馮 勤，徐紅燕，周逸波，金 金，張 潔，黃嫦玉

浙江省立同德醫(yī)院，浙江 310012

肢體痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損后出現(xiàn)的肌張力異常增高的一種癥狀，也是腦卒中后病人常見的并發(fā)癥[1]。國外報(bào)道，腦卒中后3～6 個(gè)月病人肢體痙攣的發(fā)生率為33%～43%[2?3]。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月肢體痙攣的發(fā)生率分別是42.7%、63.7%和65.7%，上肢重度痙攣的發(fā)生率高于下肢[4]。肢體痙攣若得不到有效治療，痙攣肌肉持續(xù)收縮引起關(guān)節(jié)疼痛、攣縮、活動(dòng)受限，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響病人的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力，嚴(yán)重者影響病人的康復(fù)[5?6]。腦卒中后肢體痙攣遷延難愈、反復(fù)發(fā)作、伴隨癥狀多，給病人及家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[7]。目前針對(duì)腦卒中后肢體痙攣的干預(yù)首選物理治療，如運(yùn)動(dòng)療法、超聲波療法、手法治療等，但治療方式較為單一，治療效果維持時(shí)間短[8]。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation,TAES）是將康復(fù)醫(yī)學(xué)中的低頻電刺激技術(shù)和中醫(yī)腧穴理論相結(jié)合，通過穴位將低頻電流傳入人體進(jìn)行刺激以改善病人運(yùn)動(dòng)功能的一種物理療法。鏡像療法（mirror therapy,MT）又稱鏡像視覺反饋療法或平面鏡療法[9]，是利用平面鏡成像的原理，將健側(cè)肢體活動(dòng)的畫面成像到患側(cè)，讓病人想象患側(cè)運(yùn)動(dòng)，通過視覺感受和反饋等配合，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。研究發(fā)現(xiàn)，TAES 和鏡像療法對(duì)腦卒中后肢體痙攣、活動(dòng)功能的改善有一定療效[10?11]，但二者聯(lián)合在腦卒中后上肢痙攣康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用研究鮮有報(bào)道。因此，本研究探討TAES聯(lián)合鏡像療法在腦卒中上肢痙攣病人康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年9 月—2020 年9 月在浙江某醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中上肢痙攣病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，并經(jīng)過頭顱CT 或MRI 等影像學(xué)檢查確診；年齡40～80 歲；首次發(fā)病，病程2 周至1 年；改良 Ashworth 分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；患側(cè)上肢Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期；病人意識(shí)清楚，無明顯的認(rèn)知功能障礙；病人知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病或病情危重者；既往有認(rèn)知障礙、精神病史者；目前參加其他研究項(xiàng)目者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因病情變化病人不能按照規(guī)定的干預(yù)方案完成者；干預(yù)周期內(nèi)病人意外死亡者；病人因個(gè)人原因退出者。符合標(biāo)準(zhǔn)病人80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各40 例。對(duì)照組病人因轉(zhuǎn)院退出1 例，觀察組病人轉(zhuǎn)院1 例、病情危重1 例，最終納入病人77 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 組建干預(yù)小組 干預(yù)小組由康復(fù)科醫(yī)師1 名、康復(fù)治療師1 名、康復(fù)專科護(hù)士1 名、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理?？谱o(hù)士1 名、科室中醫(yī)護(hù)理骨干護(hù)士1 名和護(hù)理研究生1 名組成。干預(yù)前統(tǒng)一對(duì)小組成員進(jìn)行干預(yù)方案內(nèi)容、實(shí)施方法、資料收集等培訓(xùn)。方案實(shí)施主要由康復(fù)?？谱o(hù)士、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理?？谱o(hù)士、中醫(yī)護(hù)理骨干護(hù)士完成。醫(yī)師負(fù)責(zé)解答病人疑惑等，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評(píng)估病人上肢Brunnstrom 分期、指導(dǎo)康復(fù)?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和鏡像療法。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理?？谱o(hù)士和中醫(yī)護(hù)理骨干護(hù)士負(fù)責(zé)TAES 操作，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)資料的收集、審核與數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 干預(yù)方案 兩組病人均接受康復(fù)科腦卒中病人上肢痙攣常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上接受TAES 聯(lián)合鏡像療法康復(fù)護(hù)理。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：按照Brunnstrom 分期，采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案。由康復(fù)治療師統(tǒng)一對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，確定病人上肢Brunnstrom 分期，再由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)?？谱o(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 Brunnstrom 分期康復(fù)訓(xùn)練方案 Ⅱ期：①指導(dǎo)病人擺放良肢位。仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛帶向前伸，上臂保持外旋外展，同時(shí)伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，使掌心向上、保持手指處于伸展位。坐位時(shí)，患側(cè)上肢置于病床旁的桌子上，手臂下墊一軟枕。②痙攣肌被動(dòng)牽拉訓(xùn)練。先活動(dòng)近端肢體，再活動(dòng)遠(yuǎn)端肢體，5～10 s 后短暫停留，重復(fù)20 次。③抑制痙攣訓(xùn)練。采用肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練及手指屈伸，每次40 min。Ⅲ期：①指導(dǎo)病人擺放良肢位。仰臥位時(shí),患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)保持背伸，手指自然分開。坐位時(shí)，肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指自然分開支撐于床面上，然后將身體重心緩慢轉(zhuǎn)移到患側(cè)上肢及手部。②痙攣肌被動(dòng)牽拉訓(xùn)練。先活動(dòng)近端肢體，再活動(dòng)遠(yuǎn)端肢體，5～10 s 后短暫停留，重復(fù)20 次。③抑制痙攣訓(xùn)練。采用肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練、滾筒訓(xùn)練及手指屈伸，每次20 min。④上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。雙手支撐于墻面上，做上肢屈伸運(yùn)動(dòng)。患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上臂固定，做小范圍肘關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練。每次20 min。Ⅳ期：根據(jù)患側(cè)上肢所能達(dá)到的分離運(yùn)動(dòng)程度，確定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容，以作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練為主。包括獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)、手指精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如讓病人穿脫衣服、獨(dú)立刷牙、進(jìn)食、擰毛巾，訓(xùn)練使用勺子、筷子等?？祻?fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)：要求病人在康復(fù)專科護(hù)士或家屬的陪同下進(jìn)行訓(xùn)練；訓(xùn)練過程中注意預(yù)防跌倒；康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病人無痛的前提下進(jìn)行；訓(xùn)練過程中，動(dòng)作宜輕柔緩慢，避免過度用力[13]。

1.2.2.2 TAES 方法 病人取仰臥位，暴露患側(cè)上肢，取手三里和外關(guān)兩個(gè)穴位，以75%的乙醇進(jìn)行常規(guī)消毒，將電極片貼于治療部位，連接經(jīng)皮電刺激治療儀（型號(hào)：HANS?200A），調(diào)節(jié)治療時(shí)間及刺激強(qiáng)度，逐漸增加刺激強(qiáng)度，以病人能耐受為宜。TAES 由康復(fù)科中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理?？谱o(hù)士和科室中醫(yī)護(hù)理骨干護(hù)士操作，時(shí)間安排在病人常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行，每次30 min，每日1 次，每周6 次，共治療6 周。

1.2.2.3 鏡像療法 在病人前面正中矢狀面放置一個(gè)鏡盒（制作方法：將40 cm×40 cm×40 cm 的正方體木質(zhì)盒子去掉一組相對(duì)的2 個(gè)面，在剩余的4 個(gè)面中選擇1 面鑲上鏡子）。鏡盒空面面向病人、同時(shí)將患側(cè)上肢置于鏡盒中，健側(cè)上肢置于鏡面的對(duì)側(cè)，與鏡面后的患側(cè)上肢對(duì)稱放置。指導(dǎo)病人雙側(cè)同時(shí)做腕背伸、伸指等動(dòng)作，若病人健側(cè)可完成動(dòng)作而患側(cè)不能，讓其觀察健側(cè)上肢在鏡面中的成像，將其想象成自己的患側(cè)，利用健側(cè)肢體的鏡像提供的視覺反饋?zhàn)尨竽X誤以為同時(shí)控制雙上肢。同時(shí)，讓病人盡可能地活動(dòng)患側(cè)上肢。鏡像療法由康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行操作，安排在TAES 結(jié)束后1 h 內(nèi)進(jìn)行，每次30 min，每日1 次，每周6 次，共治療6 周。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 肢體痙攣程度 采用改良Ashworth 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)估。0 級(jí)：無肌張力增加；Ⅰ級(jí)：肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；Ⅰ+級(jí)：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力；Ⅱ級(jí)：肌張力明顯增加，通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)；Ⅲ級(jí)：肌張力明顯增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)：僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。計(jì)分方法：0 分表示0 級(jí)，1 分表示Ⅰ級(jí)，2 分表示Ⅰ+級(jí)，3 分表示Ⅱ級(jí)，4 分表示Ⅲ級(jí)，5 分表示Ⅳ級(jí)。

1.3.2 上肢功能 采用Fugl?Meyer 上肢功能評(píng)定法（Fugl ? Meyer Assessment of the Upper Extremity，

FMA?UE）評(píng)估病人上肢各關(guān)節(jié)的屈曲、協(xié)同、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性等功能，由手、腕、肘和肩4 個(gè)部分共33 個(gè)條目組成，采用3 級(jí)評(píng)分（0～2 分），0 分表示不能完成指定動(dòng)作、1 分表示可以完成部分指定動(dòng)作、2 分表示可以完成指定動(dòng)作，總分66 分，評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[15]。

1.3.3 日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)（Modifiled Barthel Index，MBI）評(píng)估，由洗澡、如廁、進(jìn)食、穿衣等10 項(xiàng)日常生活活動(dòng)組成，總分100 分，得分越高表示日常生活能力越好[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；定性資料用頻數(shù)描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后Ashworth 分級(jí)、Fugl?Meyer 上肢功能、MBI 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后Ashworth 分級(jí)、Fugl?Meyer 上肢功能、MBI 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)39 38 Ashworth 分級(jí)評(píng)分干預(yù)前2.33±0.98 2.32±0.96 0.079>0.05干預(yù)后2.18±1.02 1.11±0.83 5.050<0.01 Fugl?Meyer 上肢功能評(píng)分干預(yù)前13.18±3.36 12.71±3.73 0.580>0.05干預(yù)后16.03±2.80 22.74±3.49-9.321<0.01 MBI 評(píng)分干預(yù)前57.39±12.09 55.08±9.34 0.935>0.05干預(yù)后64.95±10.52 71.08±8.61-2.794<0.01

3 討論

肢體痙攣是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損后，因牽張反射過度興奮所引起的肌張力異常增高，同時(shí)伴有腱反射功能亢進(jìn)的一種運(yùn)動(dòng)功能障礙[8]，是腦卒中病人常見的并發(fā)癥[1]。腦卒中肢體痙攣病人主要表現(xiàn)為痙攣肌肉的持續(xù)性收縮，會(huì)引起患側(cè)肢體疼痛、攣縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。上述表現(xiàn)可影響病人的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程、阻礙運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、降低病人的日常生活能力。腦卒中后肢體痙攣的發(fā)病機(jī)制是中樞性運(yùn)動(dòng)-抑制調(diào)節(jié)失衡，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不受調(diào)控，導(dǎo)致神經(jīng)元支配的肌群協(xié)調(diào)性紊亂，引起肌力降低、肌張力升高，導(dǎo)致肢體呈痙攣狀態(tài)[8]。腦卒中肢體痙攣病人治療應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)，幫助病人重新學(xué)習(xí)和重建神經(jīng)中樞運(yùn)動(dòng)控制能力，抑制異常運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。因此，本研究將TAES 和鏡像療法聯(lián)合用于腦卒中肢體痙攣病人，以期改善病人的肢體痙攣程度和肢體運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而提高病人日常生活能力。TAES 將康復(fù)醫(yī)學(xué)中的低頻電刺激技術(shù)和中醫(yī)腧穴理論相結(jié)合，通過穴位將低頻電流傳入人體，刺激局部神經(jīng)反射、血液循環(huán)，提高肌肉收縮強(qiáng)度，從而向神經(jīng)中樞輸入信息沖動(dòng)，増強(qiáng)相應(yīng)的腦功能區(qū)神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)神經(jīng)元功能重建及部分功能代償，以改善病人的運(yùn)動(dòng)功能。Levin 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，TAES 可抑制痙攣肌的牽張反射，減弱對(duì)麻痹性肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制，降低痙攣拮抗肌的共同收縮，最終實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)控制。Au?Yeung 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，TAES 可以改善腦卒中肢體痙攣。肢體痙攣屬于中醫(yī)“筋病”范疇，臨床治療中風(fēng)筋病首先考慮陽經(jīng)腧穴[19]。手三里屬于手陽明大腸經(jīng)腧穴，陽明經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，疏通陽明經(jīng)的氣血，利于經(jīng)脈氣血疏通、關(guān)節(jié)疏利?！躲~人》中記載，“手三里”可治手臂不仁、肘臂不伸。外關(guān)穴屬手少陽三焦經(jīng)腧穴，也是八脈交會(huì)穴，通陽維脈，可調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣、通利經(jīng)脈、調(diào)和氣血、平衡陰陽。因此，本研究選用手三里和外關(guān)兩個(gè)陽經(jīng)腧穴作為TAES 的穴位，結(jié)合病人的實(shí)際需求，在常規(guī)康復(fù)鍛煉前使用TAES 干預(yù)，并聯(lián)合使用鏡像療法。研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 周后，觀察組改良Ashworth 分級(jí)評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01），F(xiàn)ugl?Meyer 上肢功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.01），提示腦卒中病人的上肢痙攣程度和運(yùn)動(dòng)功能得到改善。

鏡像療法最早由Ramachandran 等[9]提出，治療機(jī)制基于鏡像神經(jīng)元理論。鏡像神經(jīng)元是具有特殊映射功能的神經(jīng)元，能夠在觀察者的大腦中映射出他人的動(dòng)作、情緒等，存在于人體的多個(gè)腦區(qū)，參與人體動(dòng)作的模仿、理解等認(rèn)知活動(dòng)。相關(guān)研究顯示，鏡像療法通過視覺錯(cuò)覺將健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)興奮性經(jīng)鏡像神經(jīng)元感知后產(chǎn)生的興奮傳到大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，誘發(fā)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的重塑，再將感知到的視覺反饋到運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，增加痙攣肢體的興奮性，進(jìn)而改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能[20]。馬玉靜[21]研究表明，鏡像療法能夠提高腦卒中后患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能。但有研究表明，針對(duì)肢體痙攣僅使用鏡像療法的效果并不顯著[22]，聯(lián)合使用功能性電刺激治療效果優(yōu)于單一鏡像療法[23]。因此，本研究在腦卒中上肢痙攣病人進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，聯(lián)合使用TAES 和鏡像療法，干預(yù)6 周后觀察組病人的上肢痙攣程度和運(yùn)動(dòng)功能均得到改善，且效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。腦卒中病人的各種功能性活動(dòng)及各種復(fù)雜、精細(xì)的運(yùn)動(dòng)需要上肢控制，上肢功能康復(fù)對(duì)改善其功能活動(dòng)、提高日常生活能力尤為重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組腦卒中病人的日常生活能力MBI得分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明TAES 聯(lián)合鏡像療法在改善腦卒中肢體痙攣程度和上肢運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，能夠提高病人的日常生活能力，與柯明慧等[23]研究結(jié)果一致。

綜上所述，TAES 聯(lián)合鏡像療法能夠減輕病人腦卒中后上肢痙攣程度、改善肢體運(yùn)動(dòng)功能、提高日常生活能力，進(jìn)而提高腦卒中后上肢肢體痙攣的治療效果，且TAES 技術(shù)和鏡像療法操作簡單、無創(chuàng)、病人接受度好。但本研究具有一定的局限性，樣本量偏小，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證TAES 聯(lián)合鏡像療法改善腦卒中肢體痙攣的效果。