馮 勤，徐紅燕，周逸波，金 金，張 潔，黃嫦玉

浙江省立同德醫(yī)院，浙江 310012

肢體痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損后出現(xiàn)的肌張力異常增高的一種癥狀，也是腦卒中后病人常見的并發(fā)癥[1]。國外報道，腦卒中后3～6 個月病人肢體痙攣的發(fā)生率為33%～43%[2?3]。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1 個月、3 個月和6 個月肢體痙攣的發(fā)生率分別是42.7%、63.7%和65.7%，上肢重度痙攣的發(fā)生率高于下肢[4]。肢體痙攣若得不到有效治療，痙攣肌肉持續(xù)收縮引起關(guān)節(jié)疼痛、攣縮、活動受限，甚至導致關(guān)節(jié)畸形，影響病人的運動功能、日常生活活動能力，嚴重者影響病人的康復[5?6]。腦卒中后肢體痙攣遷延難愈、反復發(fā)作、伴隨癥狀多，給病人及家庭帶來沉重的心理負擔和經(jīng)濟壓力[7]。目前針對腦卒中后肢體痙攣的干預首選物理治療，如運動療法、超聲波療法、手法治療等，但治療方式較為單一，治療效果維持時間短[8]。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation,TAES）是將康復醫(yī)學中的低頻電刺激技術(shù)和中醫(yī)腧穴理論相結(jié)合，通過穴位將低頻電流傳入人體進行刺激以改善病人運動功能的一種物理療法。鏡像療法（mirror therapy,MT）又稱鏡像視覺反饋療法或平面鏡療法[9]，是利用平面鏡成像的原理，將健側(cè)肢體活動的畫面成像到患側(cè)，讓病人想象患側(cè)運動，通過視覺感受和反饋等配合，并結(jié)合康復訓練。研究發(fā)現(xiàn)，TAES 和鏡像療法對腦卒中后肢體痙攣、活動功能的改善有一定療效[10?11]，但二者聯(lián)合在腦卒中后上肢痙攣康復護理中的應用研究鮮有報道。因此，本研究探討TAES聯(lián)合鏡像療法在腦卒中上肢痙攣病人康復護理中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年9 月—2020 年9 月在浙江某醫(yī)院康復科住院的腦卒中上肢痙攣病人為研究對象。納入標準：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦卒中診斷標準[12]，并經(jīng)過頭顱CT 或MRI 等影像學檢查確診；年齡40～80 歲；首次發(fā)病，病程2 周至1 年；改良 Ashworth 分級≤Ⅲ級；患側(cè)上肢Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期；病人意識清楚，無明顯的認知功能障礙；病人知情同意并自愿參加。排除標準：合并嚴重的心、肝、腎疾病或病情危重者；既往有認知障礙、精神病史者；目前參加其他研究項目者。脫落標準：因病情變化病人不能按照規(guī)定的干預方案完成者；干預周期內(nèi)病人意外死亡者；病人因個人原因退出者。符合標準病人80 例，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各40 例。對照組病人因轉(zhuǎn)院退出1 例，觀察組病人轉(zhuǎn)院1 例、病情危重1 例，最終納入病人77 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 組建干預小組 干預小組由康復科醫(yī)師1 名、康復治療師1 名、康復?？谱o士1 名、中西醫(yī)結(jié)合護理?？谱o士1 名、科室中醫(yī)護理骨干護士1 名和護理研究生1 名組成。干預前統(tǒng)一對小組成員進行干預方案內(nèi)容、實施方法、資料收集等培訓。方案實施主要由康復專科護士、中西醫(yī)結(jié)合護理?？谱o士、中醫(yī)護理骨干護士完成。醫(yī)師負責解答病人疑惑等，康復治療師負責評估病人上肢Brunnstrom 分期、指導康復?？谱o士對病人進行康復訓練和鏡像療法。中西醫(yī)結(jié)合護理?？谱o士和中醫(yī)護理骨干護士負責TAES 操作，護理研究生負責資料的收集、審核與數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 干預方案 兩組病人均接受康復科腦卒中病人上肢痙攣常規(guī)康復訓練，觀察組在此基礎(chǔ)上接受TAES 聯(lián)合鏡像療法康復護理。常規(guī)康復訓練內(nèi)容：按照Brunnstrom 分期，采用常規(guī)康復訓練方案。由康復治療師統(tǒng)一對病人進行評估，確定病人上肢Brunnstrom 分期，再由經(jīng)過培訓的康復?？谱o士指導病人進行康復訓練。

1.2.2.1 Brunnstrom 分期康復訓練方案 Ⅱ期：①指導病人擺放良肢位。仰臥位時，患側(cè)肩胛帶向前伸，上臂保持外旋外展，同時伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，使掌心向上、保持手指處于伸展位。坐位時，患側(cè)上肢置于病床旁的桌子上，手臂下墊一軟枕。②痙攣肌被動牽拉訓練。先活動近端肢體，再活動遠端肢體，5～10 s 后短暫停留，重復20 次。③抑制痙攣訓練。采用肩胛帶負重訓練、滾筒訓練及手指屈伸，每次40 min。Ⅲ期：①指導病人擺放良肢位。仰臥位時,患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)保持背伸，手指自然分開。坐位時，肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指自然分開支撐于床面上，然后將身體重心緩慢轉(zhuǎn)移到患側(cè)上肢及手部。②痙攣肌被動牽拉訓練。先活動近端肢體，再活動遠端肢體，5～10 s 后短暫停留，重復20 次。③抑制痙攣訓練。采用肩胛帶負重訓練、滾筒訓練及手指屈伸，每次20 min。④上肢任務導向訓練。雙手支撐于墻面上，做上肢屈伸運動。患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上臂固定，做小范圍肘關(guān)節(jié)屈伸控制訓練。每次20 min。Ⅳ期：根據(jù)患側(cè)上肢所能達到的分離運動程度，確定運動訓練內(nèi)容，以作業(yè)活動訓練為主。包括獨立完成日常生活活動、手指精細動作訓練，如讓病人穿脫衣服、獨立刷牙、進食、擰毛巾，訓練使用勺子、筷子等。康復訓練注意事項：要求病人在康復?？谱o士或家屬的陪同下進行訓練；訓練過程中注意預防跌倒；康復訓練應在病人無痛的前提下進行；訓練過程中，動作宜輕柔緩慢，避免過度用力[13]。

1.2.2.2 TAES 方法 病人取仰臥位，暴露患側(cè)上肢，取手三里和外關(guān)兩個穴位，以75%的乙醇進行常規(guī)消毒，將電極片貼于治療部位，連接經(jīng)皮電刺激治療儀（型號：HANS?200A），調(diào)節(jié)治療時間及刺激強度，逐漸增加刺激強度，以病人能耐受為宜。TAES 由康復科中西醫(yī)結(jié)合護理?？谱o士和科室中醫(yī)護理骨干護士操作，時間安排在病人常規(guī)康復訓練前進行，每次30 min，每日1 次，每周6 次，共治療6 周。

1.2.2.3 鏡像療法 在病人前面正中矢狀面放置一個鏡盒（制作方法：將40 cm×40 cm×40 cm 的正方體木質(zhì)盒子去掉一組相對的2 個面，在剩余的4 個面中選擇1 面鑲上鏡子）。鏡盒空面面向病人、同時將患側(cè)上肢置于鏡盒中，健側(cè)上肢置于鏡面的對側(cè)，與鏡面后的患側(cè)上肢對稱放置。指導病人雙側(cè)同時做腕背伸、伸指等動作，若病人健側(cè)可完成動作而患側(cè)不能，讓其觀察健側(cè)上肢在鏡面中的成像，將其想象成自己的患側(cè)，利用健側(cè)肢體的鏡像提供的視覺反饋讓大腦誤以為同時控制雙上肢。同時，讓病人盡可能地活動患側(cè)上肢。鏡像療法由康復專科護士進行操作，安排在TAES 結(jié)束后1 h 內(nèi)進行，每次30 min，每日1 次，每周6 次，共治療6 周。

1.3 效果評價

1.3.1 肢體痙攣程度 采用改良Ashworth 分級標準[14]評估。0 級：無肌張力增加；Ⅰ級：肌張力略微增加，受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；Ⅰ+級：肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力；Ⅱ級：肌張力明顯增加，通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動；Ⅲ級：肌張力明顯增高，被動運動困難；Ⅳ級：僵直，受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。計分方法：0 分表示0 級，1 分表示Ⅰ級，2 分表示Ⅰ+級，3 分表示Ⅱ級，4 分表示Ⅲ級，5 分表示Ⅳ級。

1.3.2 上肢功能 采用Fugl?Meyer 上肢功能評定法（Fugl ? Meyer Assessment of the Upper Extremity，

FMA?UE）評估病人上肢各關(guān)節(jié)的屈曲、協(xié)同、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性等功能，由手、腕、肘和肩4 個部分共33 個條目組成，采用3 級評分（0～2 分），0 分表示不能完成指定動作、1 分表示可以完成部分指定動作、2 分表示可以完成指定動作，總分66 分，評分越高表示上肢運動功能越好[15]。

1.3.3 日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)（Modifiled Barthel Index，MBI）評估，由洗澡、如廁、進食、穿衣等10 項日常生活活動組成，總分100 分，得分越高表示日常生活能力越好[16]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，進行t 檢驗；定性資料用頻數(shù)描述，進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果(見表2）

表2 兩組病人干預前后Ashworth 分級、Fugl?Meyer 上肢功能、MBI 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預前后Ashworth 分級、Fugl?Meyer 上肢功能、MBI 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)39 38 Ashworth 分級評分干預前2.33±0.98 2.32±0.96 0.079>0.05干預后2.18±1.02 1.11±0.83 5.050<0.01 Fugl?Meyer 上肢功能評分干預前13.18±3.36 12.71±3.73 0.580>0.05干預后16.03±2.80 22.74±3.49-9.321<0.01 MBI 評分干預前57.39±12.09 55.08±9.34 0.935>0.05干預后64.95±10.52 71.08±8.61-2.794<0.01

3 討論

肢體痙攣是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損后，因牽張反射過度興奮所引起的肌張力異常增高，同時伴有腱反射功能亢進的一種運動功能障礙[8]，是腦卒中病人常見的并發(fā)癥[1]。腦卒中肢體痙攣病人主要表現(xiàn)為痙攣肌肉的持續(xù)性收縮，會引起患側(cè)肢體疼痛、攣縮和關(guān)節(jié)活動受限等，嚴重者導致關(guān)節(jié)畸形。上述表現(xiàn)可影響病人的康復訓練進程、阻礙運動功能的恢復、降低病人的日常生活能力。腦卒中后肢體痙攣的發(fā)病機制是中樞性運動-抑制調(diào)節(jié)失衡，運動系統(tǒng)不受調(diào)控，導致神經(jīng)元支配的肌群協(xié)調(diào)性紊亂，引起肌力降低、肌張力升高，導致肢體呈痙攣狀態(tài)[8]。腦卒中肢體痙攣病人治療應重點關(guān)注運動功能的康復，通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)，幫助病人重新學習和重建神經(jīng)中樞運動控制能力，抑制異常運動，促進運動功能的恢復。因此，本研究將TAES 和鏡像療法聯(lián)合用于腦卒中肢體痙攣病人，以期改善病人的肢體痙攣程度和肢體運動功能，進而提高病人日常生活能力。TAES 將康復醫(yī)學中的低頻電刺激技術(shù)和中醫(yī)腧穴理論相結(jié)合，通過穴位將低頻電流傳入人體，刺激局部神經(jīng)反射、血液循環(huán)，提高肌肉收縮強度，從而向神經(jīng)中樞輸入信息沖動，増強相應的腦功能區(qū)神經(jīng)元興奮性，促進神經(jīng)元功能重建及部分功能代償，以改善病人的運動功能。Levin 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，TAES 可抑制痙攣肌的牽張反射，減弱對麻痹性肌肉運動神經(jīng)元的抑制，降低痙攣拮抗肌的共同收縮，最終實現(xiàn)協(xié)調(diào)的運動控制。Au?Yeung 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，TAES 可以改善腦卒中肢體痙攣。肢體痙攣屬于中醫(yī)“筋病”范疇，臨床治療中風筋病首先考慮陽經(jīng)腧穴[19]。手三里屬于手陽明大腸經(jīng)腧穴，陽明經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，疏通陽明經(jīng)的氣血，利于經(jīng)脈氣血疏通、關(guān)節(jié)疏利?！躲~人》中記載，“手三里”可治手臂不仁、肘臂不伸。外關(guān)穴屬手少陽三焦經(jīng)腧穴，也是八脈交會穴，通陽維脈，可調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣、通利經(jīng)脈、調(diào)和氣血、平衡陰陽。因此，本研究選用手三里和外關(guān)兩個陽經(jīng)腧穴作為TAES 的穴位，結(jié)合病人的實際需求，在常規(guī)康復鍛煉前使用TAES 干預，并聯(lián)合使用鏡像療法。研究結(jié)果顯示，干預6 周后，觀察組改良Ashworth 分級評分低于對照組（P<0.01），F(xiàn)ugl?Meyer 上肢功能評分高于對照組（P<0.01），提示腦卒中病人的上肢痙攣程度和運動功能得到改善。

鏡像療法最早由Ramachandran 等[9]提出，治療機制基于鏡像神經(jīng)元理論。鏡像神經(jīng)元是具有特殊映射功能的神經(jīng)元，能夠在觀察者的大腦中映射出他人的動作、情緒等，存在于人體的多個腦區(qū)，參與人體動作的模仿、理解等認知活動。相關(guān)研究顯示，鏡像療法通過視覺錯覺將健側(cè)肢體的運動興奮性經(jīng)鏡像神經(jīng)元感知后產(chǎn)生的興奮傳到大腦運動皮質(zhì)，誘發(fā)大腦運動皮質(zhì)區(qū)的重塑，再將感知到的視覺反饋到運動系統(tǒng)，增加痙攣肢體的興奮性，進而改善患側(cè)肢體的運動功能[20]。馬玉靜[21]研究表明，鏡像療法能夠提高腦卒中后患側(cè)上肢的運動功能。但有研究表明，針對肢體痙攣僅使用鏡像療法的效果并不顯著[22]，聯(lián)合使用功能性電刺激治療效果優(yōu)于單一鏡像療法[23]。因此，本研究在腦卒中上肢痙攣病人進行常規(guī)康復訓練的同時，聯(lián)合使用TAES 和鏡像療法，干預6 周后觀察組病人的上肢痙攣程度和運動功能均得到改善，且效果優(yōu)于對照組（P<0.01）。腦卒中病人的各種功能性活動及各種復雜、精細的運動需要上肢控制，上肢功能康復對改善其功能活動、提高日常生活能力尤為重要。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組腦卒中病人的日常生活能力MBI得分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明TAES 聯(lián)合鏡像療法在改善腦卒中肢體痙攣程度和上肢運動功能的同時，能夠提高病人的日常生活能力，與柯明慧等[23]研究結(jié)果一致。

綜上所述，TAES 聯(lián)合鏡像療法能夠減輕病人腦卒中后上肢痙攣程度、改善肢體運動功能、提高日常生活能力，進而提高腦卒中后上肢肢體痙攣的治療效果，且TAES 技術(shù)和鏡像療法操作簡單、無創(chuàng)、病人接受度好。但本研究具有一定的局限性，樣本量偏小，今后可擴大樣本量進一步驗證TAES 聯(lián)合鏡像療法改善腦卒中肢體痙攣的效果。