張有文，楊 凌，白岫丹，張隴平，成連春，肖文鈴，潘春柳，陳 杰，羅雨田，李星宇，李寶珍*，姚晚俠*

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 710061；2.漢中市中心醫(yī)院；3.廣州華立科技職業(yè)學(xué)院；4.深圳市薩米醫(yī)療中心；5.Columbia University in the City of New York；6.西安市第九醫(yī)院

隨著人們生活水平的提高及人口老齡化，腦梗死 的發(fā)病率逐漸增加。腦梗死是由于病人腦部動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致血栓形成，造成腦部組織血流灌注不足缺血、缺氧、受損后出現(xiàn)的一系列癥狀和體征，嚴(yán)重者可引起昏迷[1]。吞咽功能障礙是腦梗死病人最常見的并發(fā)癥，影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、康復(fù)效果及生活質(zhì)量[2]。吞咽障礙病人常伴隨嗓音質(zhì)量改變，甚至出現(xiàn)嗓音功能障礙等癥狀。由于吞咽功能和嗓音的發(fā)出均用到唇、舌、齒和喉等相同的器官，故嗓音測(cè)評(píng)能間接反映病人的吞咽功能[3‐4]。目前，腦梗死并發(fā)吞咽障礙及嗓音障礙仍然是臨床面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范化的干預(yù)方法。因此，探討行之有效且系統(tǒng)規(guī)范化的臨床干預(yù)途徑及方法對(duì)于改善腦梗死病人的預(yù)后和生活質(zhì)量非常必要。勵(lì)‐協(xié)夫曼言語(yǔ)訓(xùn)練（Lee Silverman voice treatment，LSVT）是20 世紀(jì)80年代針對(duì)帕金森病人的一項(xiàng)言語(yǔ)訓(xùn)練技術(shù)，對(duì)帕金森癥療效顯著，主要通過呼吸控制及高強(qiáng)度訓(xùn)練增強(qiáng)病人發(fā)聲能力和聲音質(zhì)量，進(jìn)而改善吞咽障礙病人的發(fā)聲功能和言語(yǔ)功能[5‐8]。本研究將LSVT 干預(yù)應(yīng)用于腦梗死后吞咽障礙病人的護(hù)理中，增強(qiáng)了病人的吞咽功能，改善了嗓音質(zhì)量，提高了日常生活能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院2019 年1 月1 日—2020 年12 月31 日收治的210 例腦梗死后吞咽障礙病人作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各105 例。兩組病人一般資料和聲音特點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。病人均簽署知情同意書，該研究方案已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦部CT 或MRI 檢查后符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②意識(shí)清楚，可以用漢語(yǔ)交流，愿意配合干預(yù)的病人；③有明顯吞咽障礙癥狀者；④知情同意并填寫書面的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)出血或者腦卒中史；②存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重精神疾病者；③患有其他影響口腔/吞咽功能疾病，如聲帶小結(jié)、胃食管反流、喉癌等；④伴有心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；⑤腦梗死后并發(fā)認(rèn)知功能障礙者。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù)

1.2.1.1 對(duì)照組干預(yù)方法 給予神經(jīng)科常規(guī)言語(yǔ)干預(yù)訓(xùn)練，包括呼吸控制、發(fā)聲、語(yǔ)速、音量、舌唇運(yùn)動(dòng)及韻律等；每周訓(xùn)練4 次，每次40～50 min，持續(xù)3 個(gè)月。

1.2.1.2 觀察組干預(yù)方法 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施LSVT訓(xùn)練[10]，由專職康復(fù)治療師和?？谱o(hù)士共同完成。干預(yù)方式：在完成常規(guī)言語(yǔ)干預(yù)后安排病人在獨(dú)立的房間內(nèi)接受LSVT 干預(yù)，每周訓(xùn)練4 次，每次40～50 min，持續(xù)3 個(gè)月。具體訓(xùn)練內(nèi)容：①元音發(fā)音持續(xù)時(shí)長(zhǎng)訓(xùn)練，即指導(dǎo)病人先進(jìn)行深呼吸，憋住氣再進(jìn)行盡可能長(zhǎng)時(shí)間的元音（a:）發(fā)音訓(xùn)練；②訓(xùn)練病人發(fā)音的最大基頻范圍，即先發(fā)出盡可能低的音調(diào)聲音，再發(fā)出盡可能高的音調(diào)聲音，每次訓(xùn)練最少重復(fù)10 次；③訓(xùn)練病人的階梯式聲強(qiáng)，即讓病人逐漸從朗讀單詞過渡至短語(yǔ)、句子、段落以及日常會(huì)話等階梯式的聲強(qiáng)訓(xùn)練；④要求病人按照康復(fù)師指導(dǎo)方法，在家進(jìn)行自主練習(xí)，每天最少訓(xùn)練1 次，以維持干預(yù)效果。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)

1.2.2.1 吞咽功能 采取洼田飲水試驗(yàn)[11]對(duì)所有病人干預(yù)前后的吞咽功能進(jìn)行測(cè)評(píng)。方法：指導(dǎo)病人端坐，觀察病人飲用溫開水30 mL 所用時(shí)長(zhǎng)及發(fā)生嗆咳的情況。吞咽功能分為5 級(jí)，等級(jí)越高表示病人吞咽功能越差。1 級(jí)：病人可以順利一次性完成30 mL 溫開水吞咽；2 級(jí)：病人2 次或以上次數(shù)才能將30 mL 溫開水吞咽完成且不發(fā)生嗆咳；3 級(jí)：病人可以1 次將30 mL溫開水咽下但發(fā)生嗆咳；4 級(jí)：病人需分2 次或以上次數(shù)將30 mL 溫開水咽下且嗆咳；5 級(jí)：病人無(wú)法將30 mL溫開水全部吞咽且頻繁發(fā)生嗆咳。

1.2.2.2 嗓音質(zhì)量 目前臨床上測(cè)評(píng)嗓音障礙的量表包括GRBAS 嗓音量表[12]和嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index，VHI)量表[13]等。GRBAS 嗓音量表包括總嘶啞度、粗糙度、氣息度、無(wú)力度以及緊張度5 個(gè)維度，每個(gè)維度分4 個(gè)等級(jí)，0 級(jí)表示正常，1 級(jí)表示輕度異常，2 級(jí)表示中度異常，3 級(jí)表示重度異常。VHI可評(píng)價(jià)病人的嗓音障礙程度，包括生理、情感、功能3個(gè)維度，每個(gè)維度包括10個(gè)問題，每個(gè)維度滿分40分，量表總分為120 分。病人某個(gè)維度的評(píng)分越高，代表病人的嗓音障礙對(duì)病人該維度的影響越大。

1.2.2.3 日常生活能力 采取Barthel 量表[14]分別于干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月對(duì)兩組病人日?；顒?dòng)能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，Barhel量表包括進(jìn)食、洗漱等10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分≤40分，說明病人存在嚴(yán)重的功能障礙，已完全喪失獨(dú)立生活自理能力；評(píng)分41～60 分為中等，說明病人存在中度功能障礙，需要幫助才能完成日常生活活動(dòng)；評(píng)分＞60 分為良好，說明病人存在輕度功能障礙，能獨(dú)立完成自身的日常生活活動(dòng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)及率描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后吞咽功能比較（見表2）

表2 兩組病人吞咽功能比較（±s） 單位：級(jí)

表2 兩組病人吞咽功能比較（±s） 單位：級(jí)

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)105 105干預(yù)前3.56±0.35 3.48±0.40 1.542＞0.05干預(yù)3 個(gè)月后1.09±0.22 2.35±0.35?31.232＜0.001 t 值66.605 50.344 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后嗓音質(zhì)量比較（見表3）

表3 兩組病人嗓音質(zhì)量比較（±s） 單位：級(jí)

表3 兩組病人嗓音質(zhì)量比較（±s） 單位：級(jí)

組別觀察組例數(shù)105對(duì)照組105時(shí)間干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后t 值P干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后t 值P t 值（兩組干預(yù)前）P（兩組干預(yù)前）t 值（兩組干預(yù)3 個(gè)月后）P（兩組干預(yù)3 個(gè)月后）總嘶啞度1.91±0.75 1.22±0.54 4.979＜0.001 1.89±0.65 1.48±0.64 3.044＜0.01 0.206＞0.05?3.182＜0.01粗糙度1.87±0.67 1.21±0.42 8.899＜0.001 1.84±0.57 1.38±0.46 13.467＜0.001 0.349＞0.05?2.797＜0.01氣息度0.99±0.21 0.46±0.18 14.292＜0.001 1.01±0.24 0.68±0.26 16.907＜0.001?0.643＞0.05?7.129＜0.001無(wú)力度0.89±0.21 0.51±0.17 17.699＜0.001 0.91±0.19 0.71±0.19 10.247＜0.001?0.724＞0.05?8.038＜0.001緊張度1.75±0.33 1.11±0.24 9.644＜0.001 1.81±0.42 1.35±0.32 18.854＜0.001?1.151＞0.05?6.148＜0.001

2.3 兩組病人VHI 評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人VHI 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人VHI 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別觀察組例數(shù)105對(duì)照組105時(shí)間干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后t 值P干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后t 值P t 值（兩組干預(yù)前）P（兩組干預(yù)前）t 值（兩組干預(yù)3 個(gè)月后）P（兩組干預(yù)3 個(gè)月后）總分74.26±12.47 54.72±8.13 12.705＜0.001 73.15±11.95 65.82±11.34 4.095＜0.001 0.659＞0.05?8.152＜0.001功能23.44±2.14 18.62±2.02 38.890＜0.001 22.82±2.22 21.72±2.23 6.060＜0.001 2.060＜0.05?10.557＜0.001生理21.51±2.42 17.18±1.82 13.610＜0.001 21.61±2.34 19.50±2.12 4.350＜0.001?0.304＞0.05?8.508＜0.001情感26.01±3.62 18.12±2.71 28.978＜0.001 25.92±3.25 22.53±2.73 7.585＜0.001 0.190＞0.05?11.748＜0.001

2.4 兩組病人Barthel 指數(shù)比較（見表5）

表5 兩組病人Barthel 指數(shù)比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人Barthel 指數(shù)比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)105 105干預(yù)前45.55±8.57 46.16±9.61?0.485＞0.05干預(yù)3 個(gè)月后66.48±9.13 55.31±8.53 9.161＜0.001 t 值?19.586?5.638 P＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 LSVT 能提高腦梗死后吞咽障礙病人的吞咽功能 腦梗死并發(fā)吞咽障礙及嗓音障礙問題到目前為止還是臨床急需解決的難題，本研究采用LSVT 干預(yù)對(duì)腦梗死病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，取得了比較理想的效果。吞咽與嗓音障礙之間的關(guān)系在帕金森疾病中研究較多，冷方達(dá)等[15‐16]研究結(jié)果以嗓音質(zhì)量作為病人吞咽障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)的特異度高達(dá)90%，且證實(shí)嗓音訓(xùn)練可以改善帕金森或腦梗死等疾病所致的吞咽功能障礙。本研究結(jié)果研究顯示：干預(yù)3 個(gè)月后兩組病人的吞咽功能較干預(yù)前明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與冷方達(dá)等[15‐16]研究結(jié)果相同。LSVT 干預(yù)主要通過呼吸控制及高強(qiáng)度訓(xùn)練增強(qiáng)病人發(fā)聲運(yùn)動(dòng)能力和提高病人音量，從而改善吞咽障礙病人的發(fā)聲運(yùn)動(dòng)障礙和言語(yǔ)功能。LSVT 干預(yù)通過強(qiáng)化和提升病人的喉內(nèi)外肌、呼吸系統(tǒng)以及共鳴系統(tǒng)的功能，嗓音訓(xùn)練促進(jìn)病人的聲帶閉合時(shí)，也帶動(dòng)了病人吞咽肌群的協(xié)調(diào)收縮以及咽喉部肌肉的活動(dòng)能力，從而幫助病人更好地恢復(fù)吞咽功能。

3.2 LSVT 能提高腦梗死后吞咽障礙病人的言語(yǔ)功能和嗓音質(zhì)量 腦梗死后發(fā)生吞咽障礙的病人常存在言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)障礙，累及病人的口腔、咽喉部以及顎肌，導(dǎo)致喉部和聲帶震顫、呼吸紊亂以及下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等，進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)音模糊、顫抖、音調(diào)陰沉和語(yǔ)速變慢等癥狀[17]。因?yàn)橥萄使δ芎蜕ひ舭l(fā)出均用到唇、舌、齒和喉等相同的器官，故嗓音測(cè)評(píng)能反映病人的吞咽功能[18]。本研究采用GRBAS 嗓音量表和VHI 對(duì)病人進(jìn)行言語(yǔ)功能和嗓音質(zhì)量測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，干預(yù)3 個(gè)月后兩組病人GRBAS 嗓音量表評(píng)級(jí)以及VHI 評(píng)分明顯優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組評(píng)級(jí)及評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。說明對(duì)腦梗死后吞咽障礙病人進(jìn)行LSVT 訓(xùn)練有助于改善病人的言語(yǔ)功能和嗓音質(zhì)量。

3.3 LSVT 能改善腦梗死后吞咽障礙病人的日常生活能力 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的日常生活活動(dòng)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明LSVT 的嗓音和言語(yǔ)訓(xùn)練有助于改善及提高病人的吞咽功能，繼而改善病人的日常生活活動(dòng)能力。分析其原因：嗓音訓(xùn)練能夠通過強(qiáng)化訓(xùn)練的方法鍛煉并提升病人的喉內(nèi)外肌、呼吸系統(tǒng)以及共鳴系統(tǒng)等發(fā)音系統(tǒng)的功能，病人吞咽肌群協(xié)調(diào)收縮以及咽喉部肌肉的活動(dòng)能力增強(qiáng)，吞咽功能、日常生活活動(dòng)能力隨之提高。楊美芳等[19]研究證實(shí)，LSVT 訓(xùn)練可以改善帕金森病人的聲學(xué)功能，幫助病人恢復(fù)和維持交流能力。本研究結(jié)果與楊美芳等的研究結(jié)果一致。證明LSVT 比常規(guī)語(yǔ)言干預(yù)效果更加明顯，主要因?yàn)長(zhǎng)SVT 干預(yù)重點(diǎn)關(guān)注病人的發(fā)聲力度和響度，訓(xùn)練病人用力發(fā)聲能力，強(qiáng)調(diào)病人感知自身發(fā)聲時(shí)的力度和響度，增加病人的聲帶內(nèi)收運(yùn)動(dòng)能力以及喉肌和呼吸肌運(yùn)動(dòng)能力；本研究要求病人盡量提升說話音量，重點(diǎn)克服高級(jí)神經(jīng)功能障礙所致的言語(yǔ)障礙以及自身感覺障礙，從而提升整體發(fā)聲系統(tǒng)的功能。本研究結(jié)果和李詠雪等[20‐21]的研究結(jié)果相近，表明經(jīng)過3 個(gè)月LSVT 訓(xùn)練后，病人的吞咽功能改善后生活能力也得到提高。

4 小結(jié)

勵(lì)‐協(xié)夫曼言語(yǔ)訓(xùn)練法不但可提高腦梗死后吞咽障礙病人的言語(yǔ)功能和嗓音質(zhì)量，而且還可以改善病人的吞咽功能，提高其日常生活能力及生活質(zhì)量。