徐宇馨，吳紅梅，馬駿馳，張光東

南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江蘇 210029

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第六次人口普查顯示，我國(guó)60 歲及以 上人口占13.26%，比2000 年人口普查上升2.93%，老齡化逐步加快，老年人口數(shù)量龐大?？谇患膊∈抢夏耆说某Ｒ姴『投喟l(fā)病，在口腔科就診的病人中老年人占比較高，兒童和成年人的口腔疾病患病率近年來已顯著下降，但老年人口腔疾病患病率仍有上升的趨勢(shì)[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量一般，處于中低水平[2‐4]。由此可見，老年人的口腔健康問題已不容忽視。自我效能是指人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信念[5]，相關(guān)文獻(xiàn)指出，老年口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量與自我效能水平呈正相關(guān)[6]，可見提高病人自我效能有利于改善其生活質(zhì)量。目前，我國(guó)口腔領(lǐng)域自我效能評(píng)估工具有一般自我效能量表（General Self Efficacy Scale，GSES）[7]、牙周炎口腔自我保健自我效能量表（Self‐Efficacy Scale for Self‐care，SESS）[8]及種植牙病人口腔自我保健自我效能量表[9]，用于評(píng)估老年人口腔健康相關(guān)自我效能的量表尚未見報(bào)道。2017 年，Ohara 等[10]編制了老年人口腔健康相關(guān)自我效能量表（the Geriatric Self‐Efficacy Scale for Oral Health，GSEOH），并將其應(yīng)用于日本老年人，以調(diào)查其口腔健康相關(guān)自我效能。本研究對(duì)英文版GSEOH 量表進(jìn)行漢化，以期為評(píng)估老年人口腔相關(guān)自我效能提供科學(xué)的工具，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取2020年4月—7月南京市7個(gè)社區(qū)263例老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②具有語言溝通能力及理解能力，能獨(dú)立完成或在研究者幫助下完成調(diào)查問卷；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的精神障礙病人；②合并嚴(yán)重的全身疾病病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料（性別、年齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入）和疾病資料（牙齒數(shù)目、是否有咀嚼困難、是否有吞咽困難、最近1 年到口腔醫(yī)院/診所就診次數(shù)及所患口腔疾?。?。②GSEOH 主要用于評(píng)估老年人口腔健康相關(guān)的自我效能。該量表包括口腔功能維度（條目9～17）、口腔衛(wèi)生習(xí)慣維度（條目1～8）及口腔就診習(xí)慣維度（條目18～20）。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法,1 分為完全沒有自信，4 分為非常有自信，總分為20～80 分,得分越高,則自我效能水平越高。3 個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為77.6%。量表具有良好的信度，Cronbach's α 系數(shù)為0.924，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.885～0.955。

1.2.2 GSEOH 翻譯及回譯 研究者在取得源量表作者的同意后，將英文版GSEOH 量表按照Brislin 翻譯原則[11]進(jìn)行翻譯，具體步驟如下。①翻譯：2 名母語為中文的研究者（1 名口腔護(hù)理研究生、1 名口腔醫(yī)學(xué)研究生）對(duì)源量表進(jìn)行翻譯，將2 人翻譯結(jié)果匯總，經(jīng)專家討論后形成GSEOH 第1 稿。②回譯：由另2 名未接觸過源量表的研究者（1 名口腔醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師、1 名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)教師，兩者均有以英語為母語國(guó)家訪學(xué)經(jīng)歷）對(duì)GSEOH 第1 稿進(jìn)行回譯，將2 人回譯結(jié)果匯總并進(jìn)行專家評(píng)價(jià)。

1.2.3 文化調(diào)試 選取5 名熟悉此領(lǐng)域的專家進(jìn)行咨詢（包括2 名口腔護(hù)理專業(yè)副主任護(hù)師、2 名口腔護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師及1 名老年口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)主任醫(yī)師），采用4 級(jí)評(píng)分法對(duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)相關(guān)條目批注意見。為符合我國(guó)國(guó)情及語言習(xí)慣，結(jié)合專家意見，對(duì)第1 稿量表內(nèi)容進(jìn)行修正，形成GSEOH 第2 稿，修改具體內(nèi)容如下：將條目3“我采取特殊手法來刷牙”修改為“我采取正確的刷牙方式來刷牙”，將條目8“我保持自己口腔衛(wèi)生”修改為“我能夠保持自己口腔衛(wèi)生”，將條目16“即使有口腔問題，我也可以享受日常生活”修改為“即使有口腔問題，也沒有影響我的日常生活”。

1.2.4 預(yù)試驗(yàn) 選取20 例老年人為調(diào)查對(duì)象，以檢測(cè)量表的可理解性及可行性，調(diào)查完成后記錄其意見及建議。病人表示部分內(nèi)容需要增加解釋以方便理解，故在GSEOH 第2 稿基礎(chǔ)上增加括號(hào)內(nèi)注釋，具體內(nèi)容如下：將條目3“我采取特殊手法來刷牙”修改為“我采取正確的刷牙方式來刷牙（如巴氏刷牙法）”，將條目13“我可以與他人交流而不用擔(dān)心我的口腔”修改為“我可以與他人交流而不用擔(dān)心我的口腔（異味、牙齒美觀、牙齒缺失等問題）”，形成中文版GSEOH 最終版。

1.3 資料收集方法 調(diào)查前對(duì)研究對(duì)象解釋本研究的目的和意義，并說明問卷調(diào)查的保密性，獲取病人本人的同意后，簽署知情同意書。由于本研究的研究對(duì)象為60歲以上的老年人，因視力較差等原因無法獨(dú)立完成問卷者，由研究者協(xié)助填寫。平均填寫時(shí)間10 min。根據(jù)專家估計(jì)，所需樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍[11]，且驗(yàn)證性因子分析的樣本量不低于200 例[12]，考慮10%～20%的失訪率，初步估計(jì)所需樣本量為110～240例。本研究共發(fā)放280份問卷，回收有效問卷263份，有效回收率為93.9%。在樣本中選擇30 例樣本，于首次填寫問卷2 周后再次填寫問卷，進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)。1.4 量表的項(xiàng)目分析及信效度檢驗(yàn)

1.4.1 項(xiàng)目分析 目的在于檢驗(yàn)編制的量表或測(cè)驗(yàn)個(gè)別題項(xiàng)的適切或可靠程度，其結(jié)果可作為個(gè)別題項(xiàng)篩選或修改的依據(jù)[11]。主要分析方法如下。①條目區(qū)分度檢驗(yàn)：采用臨界比值法對(duì)量表的條目進(jìn)行區(qū)分度計(jì)算，以判斷該條目的取舍[12]。將研究對(duì)象的總分從高到低排序，分為高分組（前27%)和低分組（后27%)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，求出每個(gè)條目的決斷值（CR值）。各條目CR 值＞3 表示各條目具有較高的鑒別度。②相關(guān)性分析：通過積差相關(guān)法求出每個(gè)條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)（r值）。r值＞0.4 表示各條目具有較好的同質(zhì)性。

1.4.2 信度檢驗(yàn) 信度代表量表的一致性和穩(wěn)定性，信度檢驗(yàn)反映量表結(jié)果的可靠程度[11]。本研究從內(nèi)部一致性及重測(cè)信度兩方面對(duì)量表進(jìn)行檢驗(yàn)。①內(nèi)部一致性信度：計(jì)算各維度和總量表的Cronbach's α 系數(shù)。總量表Cronbach's α 系數(shù)＞0.8、分量表Cronbach's α 系數(shù)＞0.7 時(shí)表示量表有較好的內(nèi)在一致性。②重測(cè)信度：采取便利抽樣法，選取30 例老年口腔疾病病人，2 周后進(jìn)行問卷重測(cè)，計(jì)算前后2次的r值。重測(cè)信度系數(shù)＞0.7 表示量表穩(wěn)定性高。

1.4.3 效度檢驗(yàn) ①內(nèi)容效度：指量表的各條目是否測(cè)定其希望測(cè)量的內(nèi)容及測(cè)定對(duì)象對(duì)問題的理解和回答是否與條目設(shè)計(jì)者希望詢問的內(nèi)容一致[13]。為檢驗(yàn)量表的內(nèi)容效度，通過專家對(duì)各條目與所測(cè)量的概念之間的相關(guān)程度進(jìn)行打分評(píng)定，常用內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）評(píng)價(jià)，一般認(rèn)為評(píng)定專家5 名比較合適，專家個(gè)數(shù)最好為奇數(shù)。將每個(gè)條目給出評(píng)分為1 分的專家人數(shù)除以專家總?cè)藬?shù)得到條目水平的內(nèi)容效度(item level CVI,I‐CVI），取量表所有條目I‐CVI 的均數(shù)得到量表水平的內(nèi)容效度（scale level CVI,S‐CVI）。當(dāng)I‐CVI 值達(dá)到0.78 或以上，S‐CVI 值達(dá)到0.90 或以上時(shí)，即可認(rèn)為研究工具有較好的內(nèi)容效度[14]。本研究選取5 名專家對(duì)量表內(nèi)容相關(guān)性進(jìn)行評(píng)定，采用4 分法對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，1 分表示該條目與研究?jī)?nèi)容一點(diǎn)都不相關(guān)；2 分表示該條目必須進(jìn)行修改，否則與研究?jī)?nèi)容不相關(guān)；3 分表示和內(nèi)容相關(guān)，但是需要進(jìn)行少量修改；4 分表示非常相關(guān)。②結(jié)構(gòu)效度：又稱構(gòu)想效度，說明量表的結(jié)構(gòu)是否與制表的理論設(shè)想相符，測(cè)量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計(jì)者打算測(cè)量的領(lǐng)域一致[13]。驗(yàn)證性因子分析的主要作用是考核驗(yàn)證事先定義因子的模型擬合實(shí)際數(shù)據(jù)的能力，更清晰地分析量表的基本內(nèi)容及結(jié)構(gòu)[15]。由于源量表結(jié)構(gòu)已有經(jīng)驗(yàn)理論支持，故本研究保持原有量表結(jié)構(gòu)的三維度結(jié)構(gòu)，采取最大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分子。χ2/df＜3.0 時(shí)，表示模型基本配適；簡(jiǎn)約擬合指數(shù)（parsimonious goodness of fitindex，PGFI）＞0.5、增值擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI）＞0.9、比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）＞0.9、均方根殘差（root meansquare residual,RMR）＜0.05、漸進(jìn)殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）＜0.08 表示模型配適度較好，可接受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013 對(duì)回收問卷結(jié)果進(jìn)行雙人錄入，采用SPSS 26.0軟件及AMOS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用頻數(shù)和百分比描述。采用Pearson 相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 263 例老年人的年齡（70.0±7.7）歲；男127例，女136例；初中及以下84例，高中或中專79例，?？?4例，本科及以上46例；家庭人均月收入：≤5 000 元88 例，＞5 000 元175 例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：市醫(yī)保158 例，省醫(yī)保35 例，省市特約醫(yī)療11 例，自費(fèi)或其他59 例；每天刷牙頻率：每日≤1 次38 例，每日2 次174 例，每日≥3次48例，未回答3例；是否有咀嚼困難：是94例，否169 例；是否有吞咽困難：是10 例，否253 例；牙齒數(shù)目為（22.0±7.6）顆；最近1 年口腔醫(yī)院/診所就診次數(shù)為（2.7±2.1）例次；疾病類別：牙體牙髓病141 例次（53.6%），牙周病102 例次（38.8%），牙體或牙列缺損（種植或修復(fù)）163 例次（62.0%），顳下頜關(guān)節(jié)病6 例次（2.3%），牙槽外科疾病112 例次（42.6%），口腔黏膜病10 例次（3.8%），總計(jì)534 例次。

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果 條目區(qū)分度檢驗(yàn)：20 個(gè)條目的CR 值為7.211～15.050（P＜0.01）。相關(guān)性分析：各條目與總分均呈正相關(guān)，r值為0.502～0.770（P＜0.01）。具體結(jié)果如表1 所示，表明該量表中20 個(gè)條目均具有良好的鑒別度和同質(zhì)性。

表1 中文版GSEOH 量表項(xiàng)目分析

2.3 信度檢驗(yàn) 總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.913，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.869～0.904；總量表重測(cè)信度系數(shù)為0.743，各維度重測(cè)信度系數(shù)為0.711～0.775，結(jié)果如表2 所示，說明該量表有良好的內(nèi)部穩(wěn)定性和較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性，即量表的信度較好。

表2 GSEOH 總量表及各維度信度分析

2.4 效度檢驗(yàn) 內(nèi)容效度：綜合專家打分情況計(jì)算，量表的I‐CVI為0.80～1.00，S‐CVI為0.94。說明該量表具有良好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度：KMO 值為0.896，＞0.8，Barlett 球 形 檢 驗(yàn) 的 近 似χ2值 為2 839.211，P＜0.001，表明適合進(jìn)行因子分析。采用最大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分子，根據(jù)修正指數(shù)MI 對(duì)初始模型進(jìn)行了修 正，增 加 了3 條 殘 差 路 徑，e1 與e2、e3 與e4、e9 與e10，結(jié)果如圖1 所示。初始模型與修正模型擬合結(jié)果如表5 所示。修正后各擬合指標(biāo)結(jié)果顯示，χ2/df＜3.0（P＜0.01），PGFI＞0.5，IFI＞0.9，CFI＞0.9，RMR＜0.05，RMSEA＜0.08，模型可接受。最終修訂后的量表包括20 個(gè)條目，3 個(gè)維度，累積方差貢獻(xiàn)率為57.793%，說明該量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

圖1 驗(yàn)證性因子分析修正模型

表3 中文版GSEOH 量表驗(yàn)證性因子分析模型擬合結(jié)果

3 討論

3.1 GSEOH 漢化的必要性 目前，我國(guó)老年人口數(shù)量巨大，無牙頜比例逐年下降，存留更多的自然牙，使之有機(jī)會(huì)經(jīng)歷增齡性改變，使口腔科治療更為復(fù)雜而有特點(diǎn)，同時(shí)心理狀態(tài)也會(huì)有不同程度的變化[16]。本研究顯示，老年群體近1 年口腔醫(yī)院就診次數(shù)為（2.7±2.1）次，可見該地區(qū)老年人口腔自我保健意識(shí)較差。本研究中老年人口腔健康相關(guān)自我效能評(píng)分為（58.3±9.8）分，與源量表作者對(duì)日本老年人調(diào)查評(píng)分（58.6±9.5）分相近，均屬于中等水平，有待提高。我國(guó)大部分老年人遠(yuǎn)離子女居住，缺少照顧者陪伴，治療、護(hù)理難度增大，需要加強(qiáng)對(duì)老年人口腔生理及口腔健康相關(guān)心理因素的關(guān)注。相關(guān)研究表明，自我效能能夠有效促進(jìn)口腔自我保健行為的形成，從而改變病人口腔衛(wèi)生習(xí)慣，提高口腔健康水平，最終提高病人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[17]。如何提高自我效能水平、如何評(píng)估自我效能水平成為研究的一個(gè)前提。目前，以口腔健康狀況、口腔衛(wèi)生狀況或牙周病人為重點(diǎn)的現(xiàn)有量表不能有效、全面評(píng)估老年人自我效能水平[6,10]。對(duì)于老年人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素研究現(xiàn)多為一般狀況、口腔健康狀況對(duì)生活質(zhì)量的研究[18‐19]，結(jié)合老年人口腔自我效能進(jìn)行口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究有待進(jìn)行。研究表明，積極接受口腔健康教育及口腔行為改變會(huì)影響老年人的自我效能感，醫(yī)務(wù)工作者可以同時(shí)從口腔功能、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、口腔就診習(xí)慣3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施個(gè)性化的指導(dǎo)或干預(yù)，以提高老年人的就診依從性，改善服務(wù)質(zhì)量[10]。

3.2 中文版GSEOH 的適用性 本次研究遵照Brislin翻譯原則，嚴(yán)格進(jìn)行翻譯、回譯、文化調(diào)試及預(yù)試驗(yàn)，整合專家及研究對(duì)象的意見及建議進(jìn)行修正，最終形成便于老年人理解的GSEOH 中文版?？偡?0～80 分，得分越高表示老年人口腔健康相關(guān)自我效能水平越高。本研究將其用于南京市7 個(gè)社區(qū)263 例老年人，經(jīng)項(xiàng)目分析及信效度檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其具有良好的鑒別度、同質(zhì)性及穩(wěn)定性，且該量表?xiàng)l目數(shù)量適中、方便理解，平均填寫時(shí)間能夠控制在10 min 左右，有良好的臨床操作性。

3.3 中文版GSEOH 的局限性 本研究中研究對(duì)象主要為南京市城鎮(zhèn)老年居民，樣本代表性存在一定的偏倚。在問卷調(diào)查過程中，極少數(shù)老年人有著良好的口腔保健行為，對(duì)自我效能有一定的影響。因此需要繼續(xù)開展大樣本、多層次的研究。

4 小結(jié)

本研究形成的中文版GSEOH 包括20 個(gè)條目、3 個(gè)維度。具有良好的信效度，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，可用于測(cè)評(píng)中國(guó)老年人口腔健康相關(guān)自我效能水平，并結(jié)合其他的評(píng)價(jià)工具來評(píng)價(jià)研究者采取的護(hù)理干預(yù)、健康教育的效果，以找出最優(yōu)的干預(yù)方案。