曾 莉，李素云，褚 婕，羅凱燕，王慧文，陳 婷，晏 蓉，劉云訪

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)又稱髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，通過手術(shù)用人工假體替代病損的髖關(guān)節(jié)，以緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、矯正畸形，保證病人正常的日常生活，是目前公認的髖關(guān)節(jié)疾病終末期的一種有效治療手段[1]。THA 手術(shù)病人的并發(fā)癥較多，以深靜脈血栓最常見[2‐3]。深靜脈血栓若未得到及時、有效的治療和護理，可引起患側(cè)肢體腫脹、疼痛，嚴重者需要截肢，血栓還會逆行累及整個肢體，繼而引發(fā)肺栓塞威脅病人生命[4]。信息、動機、行為技能模型(information‐motivation‐behavioral skills model，IMB)是1992 年由Fisher 等[5]首次提出的一種行為改變理論。目前，已廣泛用于社會學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)療等研究領(lǐng)域，主要用于預(yù)測疾病和實施健康干預(yù)。本研究將IMB 用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素的研究，以期為優(yōu)化髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 基礎(chǔ)理論及模型構(gòu)建

1.1 基礎(chǔ)理論 IMB 涉及信息因素、動機因素、行為技巧因素和預(yù)防行為因素4 個方面[6]。信息是行為轉(zhuǎn)變的先決條件，主要指行為改變相關(guān)知識[7]。動機包括個人動機和社會動機，個人動機主要指個人對預(yù)防行為的態(tài)度及相關(guān)的主觀準(zhǔn)則；社會動機指社會支持、社會價值觀及規(guī)范。動機主要受個體對風(fēng)險的感知、采取預(yù)防行為的態(tài)度、實施預(yù)防行為的經(jīng)驗和意愿、社會支持情況的影響[8]。行為技巧是實施預(yù)防行為的必要條件，實施前需具備獲取正確知識的技巧、溝通技巧、能夠?qū)嵤╊A(yù)防行為的能力等[9]。預(yù)防行為是健康行為的關(guān)鍵部分，是健康動機和行動階段的外在體現(xiàn)。IMB 理論認為，具有較高信息及一定行為技巧的個體需要有強烈的預(yù)防動機才能促使行為的轉(zhuǎn)變[9]。

1.2 模型構(gòu)建 本研究以IMB 作為主要理論基礎(chǔ)進行模型的變量設(shè)置，根據(jù)IMB 結(jié)合文獻尋找影響護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的因素，構(gòu)建護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素概念模型，詳見圖1。多項研究表明，病人血栓形成防控行為包括血栓知識宣教、機械性預(yù)防、血栓風(fēng)險評估、生化指標(biāo)篩查及藥物指導(dǎo)[10‐13]。決定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為有3 個基本因素：①信息因素，包括?？谱o理知識、癥狀觀察與預(yù)警知識、發(fā)病機制知識、臨床診斷知識、血栓形成原因知識、防治措施知識[14‐16]；②動機因素，包括血栓風(fēng)險感知、防控行為認同度、尋求相關(guān)知識意愿、社會支持度[17]；③行為技巧因素，包括獲取正確知識能力、血栓相關(guān)知識宣教能力、實施防控行為能力、參加培訓(xùn)力度。

圖1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素概念模型

2 對象與方法

2.1 研究對象 采取方便抽樣方法，于2020 年6 月選取湖北省7 所三級甲等綜合性醫(yī)院骨科護理人員及護理管理者進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨科護理人員及護理管理者，工作年限≥2 年，自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加此研究。結(jié)構(gòu)方程模型樣本量以模型觀測變量的個數(shù)確定，樣本數(shù)與觀測變量數(shù)的比例為（10～15）∶1[18]。本研究設(shè)計的IMB 模型共有19 個觀察變量，樣本量為376 人，符合樣本量要求。

2.2 研究方法 參考IMB 理論自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括研究對象的一般資料和血栓形成防控行為影響因素條目[4‐17]。一般資料包括年齡、性別、文化程度、職務(wù)、職稱、工作年限。血栓形成防控行為影響因素條目涉及19 個結(jié)構(gòu)化問題，采用Linkert 5 級評分法，5 分表示非常同意，1 分表示非常不同意。將調(diào)查問卷制成電子問卷，向湖北省7 所三級甲等綜合性醫(yī)院骨科護理人員及護理管理者發(fā)送問卷星鏈接進行調(diào)查。研究期間共收回376 份問卷，調(diào)查員對問卷的有效性進行審查，剔除不合格問卷14 份，無效原因是信息填寫不全，問卷有效回收率為96.28%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行描述性分析、因子分析、信度分析，采用AMOS 23.0 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進行路徑分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 研究對象一般資料 362 人中，男9 人，女353 人；20～29 歲131 人，30～39 歲181 人，40～50 歲44 人，50～60 歲6 人；專科28 人，本科325 人，碩士9 人；護士51 人，護師198 人，主管護師108 人，副主任護師4 人，主任護師1 人；護士343 人，護士長18 人，總護士長1 人；工作年限2～5年90人，6～10年135人，11～20年107人，21～35 年30 人。

3.2 問卷信度分析 本研究以Cronbach's α 系數(shù)評價問卷的信度，Cronbach's α 系數(shù)≥0.70 表示信度可靠，問卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.897，行為技巧、信息、動機、防控行為4 個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.916,0.898,0.894,0.906，均≥0.70，表明問卷的穩(wěn)定性及可靠性較好[19]。

3.3 問卷效度分析 本研究以因子分析驗證問卷結(jié)構(gòu)效度。本研究以KMO 及Bartlett 球形檢驗確定是否適合進行因子分析，然后采用最大方差旋轉(zhuǎn)法進行因子分析。本研究KMO 檢驗系數(shù)為0.895，表明樣本量充分，Bartlett 球形檢驗結(jié)果顯示χ2值為4 478.277，P＜0.01，表明適合進行因子分析。從19 個結(jié)構(gòu)性題目中提取出4 個因子，總方差的累積貢獻率為73.42%。4 個因子包含了19 個題目中的絕大部分信息。詳見表1。

表1 調(diào)查問卷效度分析結(jié)果

3.4 基于IMB 護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型的構(gòu)建

3.4.1 模型路徑圖 本研究采用AMOS23.0 軟件設(shè)置，建立各潛變量及觀測變量之間的路徑關(guān)系圖，將調(diào)查數(shù)據(jù)各條目導(dǎo)入，采用最大似然估計法對模型參數(shù)進行估計，得出護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型路徑圖，見圖2。結(jié)果：信息到血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.13，動機到行為技巧標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.25，信息到行為技巧標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.23，動機到血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.19，行為技巧到血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.28。3.4.2 參數(shù)估計值和擬合指數(shù) 常用的評價模型擬合程度的標(biāo)準(zhǔn)有極大似然比卡方值/自由度（ratio of likelihood ratioχ2values to degrees of freedom values，χ2/df）、近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（normed fit index，NFI）、增量擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI）、非規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)（tacker lewis index，TLI）、比較擬合指數(shù)（compar‐ative fit index，CFI）等指標(biāo)評價模型的擬合優(yōu)度，以χ2/df＜3，RMSEA＜0.080，GFI＞0.90，CFI＞0.90，IFI＞0.90，NFI＞0.90，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted good‐ness of fit index，AGFI）＞0.80認為模型擬合效果較好[20‐21]。本研究模型的擬合指標(biāo)χ2/df=1.883，AGFI=0.905，RMSEA=0.049，IFI=0.971，GFI=0.926，NFI=0.939，TLI=0.966，CFI=0.970，結(jié)果表明各擬合指標(biāo)均達到標(biāo)準(zhǔn)值，模型評價結(jié)果顯示該模型擬合較好，模型設(shè)置科學(xué)、合理。

圖2 護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型路徑圖

3.4.3 模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù) 通過AMOS 23.0 軟件輸出的模型最大似然估計結(jié)果，得出模型路徑系數(shù)表，見表2。研究結(jié)果表明，信息對行為技巧具有正向影響，動機對行為技巧具有正向影響，行為技巧對血栓形成防控行為有正向影響，信息對血栓形成防控行為有正向影響，動機對血栓形成防控行為有正向影響。

表2 模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

4 討論

本研究基于IMB 理論構(gòu)建了護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型，通過路徑分析驗證了IMB 模型的假設(shè)，說明IMB 用于護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的影響因素分析是可行的。

4.1 信息對血栓預(yù)防行為的影響 信息到血栓預(yù)防行為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.134，表明信息對血栓預(yù)防行為具有正向影響。信息是預(yù)防行為實踐的前提，本研究中與護理人員相關(guān)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素知識包括深靜脈血栓發(fā)病機制、血栓形成原因、癥狀觀察與預(yù)警、防治措施、專科護理。深靜脈血栓發(fā)病機制的三大因素是靜脈血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢。多數(shù)學(xué)者認為深靜脈血栓發(fā)病機制的三大因素需要相互作用才能促進血栓發(fā)生[19]。深靜脈血栓形成的原因主要分為原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素，原發(fā)性因素是先天性基因突變導(dǎo)致的原發(fā)性高凝狀態(tài)；繼發(fā)性因素包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、手術(shù)、創(chuàng)傷、疾病因素等[14‐15]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓形成的防治措施主要包括基本預(yù)防、物理治療和藥物治療[12]。2018 年中國血栓性疾病防治指南指出綜合診斷深靜脈血栓形成，推薦聯(lián)合Wells 評分、臨床表現(xiàn)、D‐二聚體檢測結(jié)果和輔助檢查結(jié)果綜合診斷和評估[22]。?？谱o理包括術(shù)前護理、術(shù)中護理及術(shù)后護理，術(shù)前護理主要包括評估血栓風(fēng)險評估和術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中護理包括補充血容量、腿部按摩、合理的體位安置；術(shù)后護理包括病情觀察、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、機械性預(yù)防等[23‐26]。深靜脈血栓形成的主要癥狀為患肢有不同程度的疼痛、腫脹和沉重感，皮膚溫度升高，活動后癥狀加重等體表癥狀，雙下肢相應(yīng)平面的周徑相差0.5 cm 以上。由此可見，豐富的血栓相關(guān)的儲備知識是提高護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的基石，在臨床工作中護理管理人員應(yīng)強化護理人員學(xué)習(xí)的意識，注重血栓相關(guān)知識的培訓(xùn)，推動前瞻性預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓的發(fā)生。

4.2 動機對血栓形成防控行為的影響 動機對血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.193，表明動機對血栓形成防控行為具有正向影響。IMB 理論模型表明，當(dāng)個體的信息水平達到一定高度并且掌握了行為技巧，還必須擁有強烈的預(yù)防動機促使行為轉(zhuǎn)變以及維持這種轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。本研究中動機包括血栓形成風(fēng)險感知、預(yù)防行為認同度、尋求相關(guān)知識意愿、社會支持度。本研究中血栓形成風(fēng)險感知是指護士對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成各種客觀危險的感受和認識。風(fēng)險感知是影響風(fēng)險行為的重要因素，風(fēng)險行為者往往具有較低的風(fēng)險感知，正確感知風(fēng)險，能做好規(guī)避風(fēng)險的相關(guān)工作[27]。有研究表明，外科護士對預(yù)防術(shù)后病人深靜脈血栓形成認知和態(tài)度在實際護理措施執(zhí)行過程中起到?jīng)Q定性作用[28]。尋求相關(guān)知識意向是指護士尋求相關(guān)知識行為之前的思想傾向和行為動機。計劃行為理論表明個體行為意愿能夠影響個體行為，個體對某個特定行為的意愿越強，發(fā)生該行為概率越大。社會支持度是影響護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的因素之一，良好的社會氛圍、醫(yī)護關(guān)系、護護關(guān)系、護患關(guān)系能促使護理人員提升自身的護理水平和溝通能力，進而利于護理人員實施防控行為。由此可見，明確護理人員血栓形成的風(fēng)險感知，有助于護理人員準(zhǔn)確認知職業(yè)風(fēng)險，調(diào)研護理人員對血栓相關(guān)知識學(xué)習(xí)的需求，了解其尋求相關(guān)知識的意愿，加強護理人員相關(guān)培訓(xùn)，提高其預(yù)防行為認同度，營造良好的職業(yè)氛圍，加強社會對預(yù)防血栓行為的支持力度，為護理人員實施預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成的防控行為提供有效的動機。

4.3 行為技巧對血栓形成防控行為的影響 行為技巧到血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.282，表明行為技巧對血栓形成防控行為具有正向影響。行為技巧對血栓形成防控行為的影響遠高于信息及動機的影響。健康宣教是預(yù)防THA 術(shù)血栓形成的必要措施，護理人員的血栓相關(guān)知識宣教能力是實施血栓防控行為的前提，對提高病人治療及護理依從性具有重要作用。護理人員參加培訓(xùn)，獲取正確知識，有利于其儲備專業(yè)的理論知識及操作技能，為護理人員實施防控行為奠定堅實的基礎(chǔ)。當(dāng)護理人員具備一定的血栓形成風(fēng)險防控知識及防控動機時，需要依靠行為技巧有效實施防控行為。因此，建議護理管理者加大對護理人員血栓風(fēng)險防控技巧的培訓(xùn)，提高護理人員實施防控行為的能力。

5 小結(jié)

本研究以IMB 模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合文獻篩選影響護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的因素，構(gòu)建了護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型并進行了驗證，結(jié)果顯示護理人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控方面影響因素包括護理人員掌握的信息水平、防控動機及行為技巧。建議注重護理人員行為技巧及相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高護理人員實施防控的動機。本研究調(diào)查對象均來自三級甲等綜合性醫(yī)院，因此，研究結(jié)果仍有一定的局限性。