曾 莉，李素云，褚 婕，羅凱燕，王慧文，陳 婷，晏 蓉，劉云訪

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)又稱(chēng)髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，通過(guò)手術(shù)用人工假體替代病損的髖關(guān)節(jié)，以緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、矯正畸形，保證病人正常的日常生活，是目前公認(rèn)的髖關(guān)節(jié)疾病終末期的一種有效治療手段[1]。THA 手術(shù)病人的并發(fā)癥較多，以深靜脈血栓最常見(jiàn)[2‐3]。深靜脈血栓若未得到及時(shí)、有效的治療和護(hù)理，可引起患側(cè)肢體腫脹、疼痛，嚴(yán)重者需要截肢，血栓還會(huì)逆行累及整個(gè)肢體，繼而引發(fā)肺栓塞威脅病人生命[4]。信息、動(dòng)機(jī)、行為技能模型(information‐motivation‐behavioral skills model，IMB)是1992 年由Fisher 等[5]首次提出的一種行為改變理論。目前，已廣泛用于社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)療等研究領(lǐng)域，主要用于預(yù)測(cè)疾病和實(shí)施健康干預(yù)。本研究將IMB 用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素的研究，以期為優(yōu)化髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 基礎(chǔ)理論及模型構(gòu)建

1.1 基礎(chǔ)理論 IMB 涉及信息因素、動(dòng)機(jī)因素、行為技巧因素和預(yù)防行為因素4 個(gè)方面[6]。信息是行為轉(zhuǎn)變的先決條件，主要指行為改變相關(guān)知識(shí)[7]。動(dòng)機(jī)包括個(gè)人動(dòng)機(jī)和社會(huì)動(dòng)機(jī)，個(gè)人動(dòng)機(jī)主要指?jìng)€(gè)人對(duì)預(yù)防行為的態(tài)度及相關(guān)的主觀準(zhǔn)則；社會(huì)動(dòng)機(jī)指社會(huì)支持、社會(huì)價(jià)值觀及規(guī)范。動(dòng)機(jī)主要受個(gè)體對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感知、采取預(yù)防行為的態(tài)度、實(shí)施預(yù)防行為的經(jīng)驗(yàn)和意愿、社會(huì)支持情況的影響[8]。行為技巧是實(shí)施預(yù)防行為的必要條件，實(shí)施前需具備獲取正確知識(shí)的技巧、溝通技巧、能夠?qū)嵤╊A(yù)防行為的能力等[9]。預(yù)防行為是健康行為的關(guān)鍵部分，是健康動(dòng)機(jī)和行動(dòng)階段的外在體現(xiàn)。IMB 理論認(rèn)為，具有較高信息及一定行為技巧的個(gè)體需要有強(qiáng)烈的預(yù)防動(dòng)機(jī)才能促使行為的轉(zhuǎn)變[9]。

1.2 模型構(gòu)建 本研究以IMB 作為主要理論基礎(chǔ)進(jìn)行模型的變量設(shè)置，根據(jù)IMB 結(jié)合文獻(xiàn)尋找影響護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的因素，構(gòu)建護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素概念模型，詳見(jiàn)圖1。多項(xiàng)研究表明，病人血栓形成防控行為包括血栓知識(shí)宣教、機(jī)械性預(yù)防、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生化指標(biāo)篩查及藥物指導(dǎo)[10‐13]。決定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為有3 個(gè)基本因素：①信息因素，包括專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)、癥狀觀察與預(yù)警知識(shí)、發(fā)病機(jī)制知識(shí)、臨床診斷知識(shí)、血栓形成原因知識(shí)、防治措施知識(shí)[14‐16]；②動(dòng)機(jī)因素，包括血栓風(fēng)險(xiǎn)感知、防控行為認(rèn)同度、尋求相關(guān)知識(shí)意愿、社會(huì)支持度[17]；③行為技巧因素，包括獲取正確知識(shí)能力、血栓相關(guān)知識(shí)宣教能力、實(shí)施防控行為能力、參加培訓(xùn)力度。

圖1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素概念模型

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象 采取方便抽樣方法，于2020 年6 月選取湖北省7 所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院骨科護(hù)理人員及護(hù)理管理者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨科護(hù)理人員及護(hù)理管理者，工作年限≥2 年，自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加此研究。結(jié)構(gòu)方程模型樣本量以模型觀測(cè)變量的個(gè)數(shù)確定，樣本數(shù)與觀測(cè)變量數(shù)的比例為（10～15）∶1[18]。本研究設(shè)計(jì)的IMB 模型共有19 個(gè)觀察變量，樣本量為376 人，符合樣本量要求。

2.2 研究方法 參考IMB 理論自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，包括研究對(duì)象的一般資料和血栓形成防控行為影響因素條目[4‐17]。一般資料包括年齡、性別、文化程度、職務(wù)、職稱(chēng)、工作年限。血栓形成防控行為影響因素條目涉及19 個(gè)結(jié)構(gòu)化問(wèn)題，采用Linkert 5 級(jí)評(píng)分法，5 分表示非常同意，1 分表示非常不同意。將調(diào)查問(wèn)卷制成電子問(wèn)卷，向湖北省7 所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院骨科護(hù)理人員及護(hù)理管理者發(fā)送問(wèn)卷星鏈接進(jìn)行調(diào)查。研究期間共收回376 份問(wèn)卷，調(diào)查員對(duì)問(wèn)卷的有效性進(jìn)行審查，剔除不合格問(wèn)卷14 份，無(wú)效原因是信息填寫(xiě)不全，問(wèn)卷有效回收率為96.28%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行描述性分析、因子分析、信度分析，采用AMOS 23.0 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行路徑分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 研究對(duì)象一般資料 362 人中，男9 人，女353 人；20～29 歲131 人，30～39 歲181 人，40～50 歲44 人，50～60 歲6 人；專(zhuān)科28 人，本科325 人，碩士9 人；護(hù)士51 人，護(hù)師198 人，主管護(hù)師108 人，副主任護(hù)師4 人，主任護(hù)師1 人；護(hù)士343 人，護(hù)士長(zhǎng)18 人，總護(hù)士長(zhǎng)1 人；工作年限2～5年90人，6～10年135人，11～20年107人，21～35 年30 人。

3.2 問(wèn)卷信度分析 本研究以Cronbach's α 系數(shù)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的信度，Cronbach's α 系數(shù)≥0.70 表示信度可靠，問(wèn)卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.897，行為技巧、信息、動(dòng)機(jī)、防控行為4 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.916,0.898,0.894,0.906，均≥0.70，表明問(wèn)卷的穩(wěn)定性及可靠性較好[19]。

3.3 問(wèn)卷效度分析 本研究以因子分析驗(yàn)證問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度。本研究以KMO 及Bartlett 球形檢驗(yàn)確定是否適合進(jìn)行因子分析，然后采用最大方差旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子分析。本研究KMO 檢驗(yàn)系數(shù)為0.895，表明樣本量充分，Bartlett 球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2值為4 478.277，P＜0.01，表明適合進(jìn)行因子分析。從19 個(gè)結(jié)構(gòu)性題目中提取出4 個(gè)因子，總方差的累積貢獻(xiàn)率為73.42%。4 個(gè)因子包含了19 個(gè)題目中的絕大部分信息。詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查問(wèn)卷效度分析結(jié)果

3.4 基于IMB 護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型的構(gòu)建

3.4.1 模型路徑圖 本研究采用AMOS23.0 軟件設(shè)置，建立各潛變量及觀測(cè)變量之間的路徑關(guān)系圖，將調(diào)查數(shù)據(jù)各條目導(dǎo)入，采用最大似然估計(jì)法對(duì)模型參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，得出護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型路徑圖，見(jiàn)圖2。結(jié)果：信息到血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.13，動(dòng)機(jī)到行為技巧標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.25，信息到行為技巧標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.23，動(dòng)機(jī)到血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.19，行為技巧到血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.28。3.4.2 參數(shù)估計(jì)值和擬合指數(shù) 常用的評(píng)價(jià)模型擬合程度的標(biāo)準(zhǔn)有極大似然比卡方值/自由度（ratio of likelihood ratioχ2values to degrees of freedom values，χ2/df）、近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（normed fit index，NFI）、增量擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI）、非規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)（tacker lewis index，TLI）、比較擬合指數(shù)（compar‐ative fit index，CFI）等指標(biāo)評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度，以χ2/df＜3，RMSEA＜0.080，GFI＞0.90，CFI＞0.90，IFI＞0.90，NFI＞0.90，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted good‐ness of fit index，AGFI）＞0.80認(rèn)為模型擬合效果較好[20‐21]。本研究模型的擬合指標(biāo)χ2/df=1.883，AGFI=0.905，RMSEA=0.049，IFI=0.971，GFI=0.926，NFI=0.939，TLI=0.966，CFI=0.970，結(jié)果表明各擬合指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值，模型評(píng)價(jià)結(jié)果顯示該模型擬合較好，模型設(shè)置科學(xué)、合理。

圖2 護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型路徑圖

3.4.3 模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù) 通過(guò)AMOS 23.0 軟件輸出的模型最大似然估計(jì)結(jié)果，得出模型路徑系數(shù)表，見(jiàn)表2。研究結(jié)果表明，信息對(duì)行為技巧具有正向影響，動(dòng)機(jī)對(duì)行為技巧具有正向影響，行為技巧對(duì)血栓形成防控行為有正向影響，信息對(duì)血栓形成防控行為有正向影響，動(dòng)機(jī)對(duì)血栓形成防控行為有正向影響。

表2 模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

4 討論

本研究基于IMB 理論構(gòu)建了護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型，通過(guò)路徑分析驗(yàn)證了IMB 模型的假設(shè)，說(shuō)明IMB 用于護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的影響因素分析是可行的。

4.1 信息對(duì)血栓預(yù)防行為的影響 信息到血栓預(yù)防行為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.134，表明信息對(duì)血栓預(yù)防行為具有正向影響。信息是預(yù)防行為實(shí)踐的前提，本研究中與護(hù)理人員相關(guān)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素知識(shí)包括深靜脈血栓發(fā)病機(jī)制、血栓形成原因、癥狀觀察與預(yù)警、防治措施、專(zhuān)科護(hù)理。深靜脈血栓發(fā)病機(jī)制的三大因素是靜脈血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為深靜脈血栓發(fā)病機(jī)制的三大因素需要相互作用才能促進(jìn)血栓發(fā)生[19]。深靜脈血栓形成的原因主要分為原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素，原發(fā)性因素是先天性基因突變導(dǎo)致的原發(fā)性高凝狀態(tài)；繼發(fā)性因素包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、手術(shù)、創(chuàng)傷、疾病因素等[14‐15]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓形成的防治措施主要包括基本預(yù)防、物理治療和藥物治療[12]。2018 年中國(guó)血栓性疾病防治指南指出綜合診斷深靜脈血栓形成，推薦聯(lián)合Wells 評(píng)分、臨床表現(xiàn)、D‐二聚體檢測(cè)結(jié)果和輔助檢查結(jié)果綜合診斷和評(píng)估[22]。專(zhuān)科護(hù)理包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理，術(shù)前護(hù)理主要包括評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)理包括補(bǔ)充血容量、腿部按摩、合理的體位安置；術(shù)后護(hù)理包括病情觀察、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、機(jī)械性預(yù)防等[23‐26]。深靜脈血栓形成的主要癥狀為患肢有不同程度的疼痛、腫脹和沉重感，皮膚溫度升高，活動(dòng)后癥狀加重等體表癥狀，雙下肢相應(yīng)平面的周徑相差0.5 cm 以上。由此可見(jiàn)，豐富的血栓相關(guān)的儲(chǔ)備知識(shí)是提高護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的基石，在臨床工作中護(hù)理管理人員應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員學(xué)習(xí)的意識(shí)，注重血栓相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，推動(dòng)前瞻性預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓的發(fā)生。

4.2 動(dòng)機(jī)對(duì)血栓形成防控行為的影響 動(dòng)機(jī)對(duì)血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.193，表明動(dòng)機(jī)對(duì)血栓形成防控行為具有正向影響。IMB 理論模型表明，當(dāng)個(gè)體的信息水平達(dá)到一定高度并且掌握了行為技巧，還必須擁有強(qiáng)烈的預(yù)防動(dòng)機(jī)促使行為轉(zhuǎn)變以及維持這種轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。本研究中動(dòng)機(jī)包括血栓形成風(fēng)險(xiǎn)感知、預(yù)防行為認(rèn)同度、尋求相關(guān)知識(shí)意愿、社會(huì)支持度。本研究中血栓形成風(fēng)險(xiǎn)感知是指護(hù)士對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成各種客觀危險(xiǎn)的感受和認(rèn)識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)感知是影響風(fēng)險(xiǎn)行為的重要因素，風(fēng)險(xiǎn)行為者往往具有較低的風(fēng)險(xiǎn)感知，正確感知風(fēng)險(xiǎn)，能做好規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)工作[27]。有研究表明，外科護(hù)士對(duì)預(yù)防術(shù)后病人深靜脈血栓形成認(rèn)知和態(tài)度在實(shí)際護(hù)理措施執(zhí)行過(guò)程中起到?jīng)Q定性作用[28]。尋求相關(guān)知識(shí)意向是指護(hù)士尋求相關(guān)知識(shí)行為之前的思想傾向和行為動(dòng)機(jī)。計(jì)劃行為理論表明個(gè)體行為意愿能夠影響個(gè)體行為，個(gè)體對(duì)某個(gè)特定行為的意愿越強(qiáng)，發(fā)生該行為概率越大。社會(huì)支持度是影響護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的因素之一，良好的社會(huì)氛圍、醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)護(hù)關(guān)系、護(hù)患關(guān)系能促使護(hù)理人員提升自身的護(hù)理水平和溝通能力，進(jìn)而利于護(hù)理人員實(shí)施防控行為。由此可見(jiàn)，明確護(hù)理人員血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)感知，有助于護(hù)理人員準(zhǔn)確認(rèn)知職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)研護(hù)理人員對(duì)血栓相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的需求，了解其尋求相關(guān)知識(shí)的意愿，加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)，提高其預(yù)防行為認(rèn)同度，營(yíng)造良好的職業(yè)氛圍，加強(qiáng)社會(huì)對(duì)預(yù)防血栓行為的支持力度，為護(hù)理人員實(shí)施預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成的防控行為提供有效的動(dòng)機(jī)。

4.3 行為技巧對(duì)血栓形成防控行為的影響 行為技巧到血栓形成防控行為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.282，表明行為技巧對(duì)血栓形成防控行為具有正向影響。行為技巧對(duì)血栓形成防控行為的影響遠(yuǎn)高于信息及動(dòng)機(jī)的影響。健康宣教是預(yù)防THA 術(shù)血栓形成的必要措施，護(hù)理人員的血栓相關(guān)知識(shí)宣教能力是實(shí)施血栓防控行為的前提，對(duì)提高病人治療及護(hù)理依從性具有重要作用。護(hù)理人員參加培訓(xùn)，獲取正確知識(shí)，有利于其儲(chǔ)備專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)及操作技能，為護(hù)理人員實(shí)施防控行為奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。當(dāng)護(hù)理人員具備一定的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)防控知識(shí)及防控動(dòng)機(jī)時(shí)，需要依靠行為技巧有效實(shí)施防控行為。因此，建議護(hù)理管理者加大對(duì)護(hù)理人員血栓風(fēng)險(xiǎn)防控技巧的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員實(shí)施防控行為的能力。

5 小結(jié)

本研究以IMB 模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)篩選影響護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為的因素，構(gòu)建了護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控行為影響因素模型并進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓形成防控方面影響因素包括護(hù)理人員掌握的信息水平、防控動(dòng)機(jī)及行為技巧。建議注重護(hù)理人員行為技巧及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員實(shí)施防控的動(dòng)機(jī)。本研究調(diào)查對(duì)象均來(lái)自三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，因此，研究結(jié)果仍有一定的局限性。