段 丹，寧 寧*，周宗科，陳佳麗，李佩芳，石小軍，王瑞珍，廖 霞，王立群

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是以人工材料制成的假體來替代被疾病或損傷所破壞的髖關(guān)節(jié)，從而減輕或消除疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、增大關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性[1]。近年來，THA 病人逐年增多[2‐3]。隨著加速康復(fù)外科理念在THA 圍術(shù)期的普遍應(yīng)用[4]，病人術(shù)后早期下床活動并進行功能鍛煉，住院時間縮短[5]。研究表明，病人出院后仍需進行疼痛控制、營養(yǎng)管理、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防以及定期隨訪等[6‐7]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后注意事項較多，病人的康復(fù)知識與自護能力不足[8]，出院后的健康需求較高，且52%的病人希望預(yù)約復(fù)診[9]，居家鍛煉依從性較差，失訪率高[10]，術(shù)后還可能發(fā)生感染、血栓、脫位等并發(fā)癥[11]，故應(yīng)由專業(yè)醫(yī)護團隊提供隨訪管理，持續(xù)跟進隨訪工作，參與病人的院外康復(fù)?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)，目前尚無研究將預(yù)約服務(wù)加入隨訪管理流程中，且國內(nèi)隨訪尚處于起步階段，在團隊建設(shè)、成員培訓(xùn)、院外階段性評估、計劃、實施等方面仍存在一些問題。本研究對THA 病人實施新型簽約式隨訪管理模式，以簽約的形式與病人建立服務(wù)關(guān)系，向其提供綜合、連續(xù)、便利、個性化的隨訪服務(wù)，以促進病人術(shù)后康復(fù)，改善病人醫(yī)療服務(wù)體驗?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法抽取2019 年2 月—2019 年6 月在成都市某三級甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人為研究對象。納入標準：①住院期間接受加速康復(fù)外科理念下的圍術(shù)期管理方案；②年齡≥18 歲；③初次行單側(cè)THA 的病人；④無認知、語言、智力功能障礙，具有基本讀寫能力；⑤同意接受持續(xù)6 個月的隨訪，能接受并回答電話隨訪者；⑥自愿加入，簽署知情同意書。排除標準：①行THA 翻修術(shù)者；②隨訪期間對側(cè)行THA；③伴有嚴重心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等疾病的病人。以病人自愿為原則分為對照組與觀察組，兩組病人均在同一醫(yī)療組下進行手術(shù)治療，住院期間采用同樣的關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期管理方案，對照組出院后實行傳統(tǒng)的隨訪模式，觀察組實行簽約式隨訪管理模式。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準〔批準號：2019 年審（89）號〕。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 對照組實行傳統(tǒng)的出院隨訪管理：術(shù)前同觀察組病人實施同樣的健康教育，出院當天接受常規(guī)的出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括出院后傷口管理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、康復(fù)器具的使用、生活指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防、門診隨訪時間及預(yù)約掛號的方法等。病人分別于出院后2 周、1 個月、3 個月、6 個月至門診復(fù)診，需提前自行預(yù)約復(fù)查的門診號，復(fù)診當天醫(yī)療組長/主治醫(yī)師評估關(guān)節(jié)功能和術(shù)后恢復(fù)情況，了解用藥情況、指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉/日常生活，開具檢查醫(yī)囑，病人自行排隊預(yù)約檢查，檢查完成后復(fù)診醫(yī)師解讀檢查報告。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

1.2.2.1 建立多學(xué)科隨訪管理團隊 多學(xué)科合作下的隨訪管理團隊由9 名成員組成，1 名主任醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療組長、1 名主任護師擔(dān)任護士長，負責(zé)優(yōu)化隨訪管理流程和質(zhì)量控制；1 名博士學(xué)歷的主治醫(yī)師負責(zé)評估病人康復(fù)情況及出院后的復(fù)診、藥物治療、檢查等；2 名本科學(xué)歷的專職隨訪護士，幫助病人預(yù)約掛號、預(yù)約檢查，負責(zé)建立病人信息檔案、術(shù)后相關(guān)評估、電話隨訪、病情追蹤，充當團隊中的聯(lián)絡(luò)員及時反饋隨訪中出現(xiàn)的問題；1 名康復(fù)師負責(zé)制定功能康復(fù)鍛煉計劃；1 名國際傷口治療師負責(zé)傷口及皮膚管理；1 名心理治療師負責(zé)病人心理評估并給予適當?shù)男睦砀深A(yù)；1 名護理研究生，負責(zé)隨訪方案的構(gòu)建和病人信息的收集和整理。

1.2.2.2 隨訪管理培訓(xùn) 為提高團隊成員隨訪管理相關(guān)知識和觀察組病人干預(yù)流程的掌握，以及成員間的配合程度和合作效率，由醫(yī)療組長、護士長牽頭，以小講課和工作坊的形式組織統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括隨訪管理流程、THA 病人的術(shù)后評估、健康教育、心理干預(yù)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理、電話隨訪的溝通技巧、病人出院后復(fù)診的內(nèi)容與流程、資料收集的方法與注意事項等。

1.2.2.3 隨訪管理的實施 于病人出院前，以連續(xù)的健康管理為導(dǎo)向，在充分告知、自愿的前提下與病人簽約，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，形成約束，專人管理病人出院后的健康問題，向其提供綜合、持續(xù)、便利、個性化的隨訪服務(wù)，包括建立病人的隨訪信息檔案、評估出院準備度、針對性進行出院指導(dǎo)、各項生理及心理評估、線上電話隨訪、24 h 熱線電話、線下病房隨訪管理中心復(fù)診、專題講座、康復(fù)聯(lián)誼會。此外，為解決掛號難、排隊與等待時間長的問題，隨訪護士根據(jù)病人的出院時間制定隨訪計劃，提前聯(lián)系門診部、彩超室、入院服務(wù)中心等部門，為出院病人進行預(yù)約安排，為病人提供從預(yù)約、復(fù)診、檢查到異常情況入院的全程一站式綠色通道服務(wù)。簽約式隨訪管理內(nèi)容見表1。

（續(xù)表）

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 一般資料 采用病人一般資料調(diào)查表進行調(diào)查，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、合并癥、住院天數(shù)、手術(shù)部位等。

1.2.3.2 關(guān)節(jié)功能 ①Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分量表：用于髖關(guān)節(jié)疾病治療效果評價，由醫(yī)務(wù)人員評估，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度4 個維度，共10 個條目，總分100 分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。②西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC）：根據(jù)癥狀與體征反映關(guān)節(jié)損傷的嚴重程度和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，傾向于病人自評，更關(guān)注病人的主觀體驗[13]。包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3 個維度，共24 個條目，總分96 分，分值越高說明關(guān)節(jié)病損程度越重。各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.878～0.956[14]，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.82～0.88[15]。

1.2.3.3 日?；顒幽芰?采用功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)測評，F(xiàn)IM 由美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會、物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會提出，是目前國際上運用較多的評價病人日?；顒幽芰Φ牧勘韀16]。包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行動能力、交流與社會認知5 個維度，共18 個條目，總分18～126 分，分值越高，代表病人功能獨立性越好。FIM 量表組內(nèi)及組間信度佳，內(nèi)部一致性良好[17]。

1.2.3.4 病人隨訪滿意度 在查閱文獻和專家討論后設(shè)計病人隨訪滿意度，共10 個條目，記錄病人對隨訪管

理模式、健康宣教、醫(yī)療護理服務(wù)、預(yù)約掛號流程等方面的滿意度。采用Likert 5 級評分法，從非常不滿意到非常滿意分別賦值1～5 分，總分50 分，得分越高，代表滿意度越高。量表經(jīng)5 位專家評議，內(nèi)容效度為0.900。便利抽取20 例病人進行預(yù)調(diào)查，測得Cronbach's α 系數(shù)為0.890。

1.2.3.5 并發(fā)癥和再入院 記錄病人出院后6 個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。

1.3 資料收集方法 利用查閱電子病歷和問卷調(diào)查法收集病人資料，向病人及家屬解釋本研究的目的、意義、隨訪內(nèi)容、注意事項等，強調(diào)問卷匿名且保密，知情同意后進行資料采集。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分量表、WOMAC 評分、FIM 得分由研究團隊在病人出院后1 個月、3 個月、6 個月隨訪時完成，隨訪滿意度由隨訪護士在病人出院后6 個月時收集，并發(fā)癥和再入院發(fā)生率由主治醫(yī)師收集并統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 錄入數(shù)據(jù)，定量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示；定性資料采用頻數(shù)表示。采用SPSS 21.0 軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗、Fisher 精確概率法、重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 本研究共納入THA病人82 例，隨訪過程中，對照組有2 例病人因電話聯(lián)系不上而失訪，觀察組有1 例因另一側(cè)行THA 排除，最終納入79 例病人，對照組39 例，觀察組40 例。兩組病人一般資料比較見表2。

表2 兩組病人一般資料比較 單位：例

2.2 兩組病人關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組病人出院時Harris 評分、WOMAC 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出院 后1 個 月、3 個 月、6 個 月Harris 評 分、WOMAC 評 分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組病人關(guān)節(jié)功能評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人關(guān)節(jié)功能評分比較（±s） 單位：分

①P＜0.05；②P＜0.001。

指標Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分例數(shù)39 40 F 時間F 組間組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P出院時63.74±5.52 64.33±5.68?0.461＞0.05 46.23±3.59 45.83±4.27 0.457＞0.05出院后1個月75.31±3.76 77.23±4.13?2.419＜0.05 38.95±3.81 36.78±4.75 2.124＜0.05出院后3個月82.49±3.02 85.65±3.55?4.263＜0.001 31.97±4.42 26.73±5.93 4.449＜0.001出院后6個月87.85±3.27 90.60±2.87?3.983＜0.001 23.87±4.83 17.18±6.06 5.419＜0.001 F 交互1 314.881②8.240①3.556①WOMAC 評分39 40 1 021.464②15.795②17.334②

2.3 兩組病人日常生活能力比較 兩組病人出院時FIM 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出院后1 個月、3 個月、6 個月FIM 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表4。

表4 兩組病人FIM 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人FIM 評分比較（±s） 單位：分

①P＜0.05；②P＜0.001。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)39 40出院時97.59±5.54 99.15±5.05?1.308＞0.05出院后1 個月113.64±3.16 115.50±4.01?2.287＜0.05出院后3 個月116.67±4.57 119.43±3.19?3.115＜0.05出院后6 個月122.13±2.90 124.68±1.79?4.707＜0.001 F 時間F 組間F 交互1 008.584②10.708①0.691

2.4 兩組病人隨訪管理滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人隨訪管理滿意度比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人隨訪管理滿意度比較（±s） 單位：分

注：P＜0.05。

組別對照組觀察組滿意度評分36.70±5.30 46.45±3.59例數(shù)39 40

2.5 兩組病人并發(fā)癥、再入院情況比較 出院后6 個月內(nèi)，觀察組病人隨訪期間8 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中腫脹3 例、疼痛2 例、敷料過敏1 例、皮下出血1 例、脫位1 例；對照組隨訪期間18 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中腫脹3 例、疼痛7 例、肌間靜脈血栓2 例、麻木1 例、下肢無力1 例、傷口周圍紅疹1 例、敷料過敏1 例、脫位1 例、假體松動1 例；觀察組1 例病人因脫位再入院治療，對照組1 例病人因脫位、1 例病人因假體松動再入院，兩組比較見表6。

表6 兩組病人并發(fā)癥、再入院情況比較 單位：例

3 討論

3.1 簽約式隨訪管理模式可促進THA 病人關(guān)節(jié)功能的康復(fù) 關(guān)節(jié)功能是THA 病人康復(fù)療效的主要評價指標，建議從醫(yī)務(wù)人員、病人兩個角度，選擇Harris與WOMAC 量表評估病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能[18]。WOMAC 評分由病人根據(jù)自身狀況進行自我評價[13]，減少了醫(yī)務(wù)人員的主觀偏倚。隨著時間推移，兩組病人Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分呈上升趨勢，WOMAC 評分呈下降趨勢，說明病人關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，疼痛、腫脹程度緩解，且觀察組病人關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，與Wang 等[19‐20]研究結(jié)果相似。說明對THA 病人進行簽約式隨訪管理，較傳統(tǒng)的隨訪管理，更有利于病人軀體癥狀和關(guān)節(jié)功能的改善。究其原因，本研究應(yīng)用簽約式隨訪管理模式，組建了多學(xué)科隨訪管理團隊，團隊中的康復(fù)師、心理咨詢師、傷口治療師充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，了解病人的康復(fù)進程，使其保持積極態(tài)度，科學(xué)地進行功能鍛煉。專職隨訪護士崗位，負責(zé)評估病人的出院準備度，來院隨訪復(fù)診時每次都對病人的心理、睡眠、營養(yǎng)、疼痛、用藥、自理能力及血栓風(fēng)險等進行全方位、階段性的評估，根據(jù)反饋行個性化健康宣教；定期通過電話隨訪聯(lián)絡(luò)病人，讓病人在不同階段獲得專業(yè)的指導(dǎo)，在康復(fù)中予以鼓勵與心理支持，監(jiān)督病人進行康復(fù)鍛煉，保證鍛煉的頻率與質(zhì)量。而對照組隨訪形式較為單一，病人與醫(yī)務(wù)人員有效溝通的機會較少，部分病人功能鍛煉方法可能存在錯誤或遺忘，不能對病人進行有效監(jiān)督，鍛煉的熱情不高，出院后能獲得的醫(yī)療支持較少，只能通過來院復(fù)診獲取相關(guān)醫(yī)療知識。故對照組病人關(guān)節(jié)功能雖有改善，但相比于觀察組，康復(fù)效果較慢。

3.2 簽約式隨訪管理模式可提升THA 病人的日常生活能力 觀察組病人在出院后各時間點的FIM 評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與齊曉燕[21]研究結(jié)果相符。THA 病人術(shù)后由于傷口疼痛、擔(dān)心脫位或預(yù)后、缺乏監(jiān)督、病人角色強化以及自身惰性等因素，會對家屬產(chǎn)生依賴心理，不敢完成下蹲、穿鞋襪、洗浴等動作，還會影響康復(fù)訓(xùn)練依從性。研究表明，日常生活能力在無監(jiān)督的情況下會下降[10]，而電話隨訪可提升病人依從性和日常生活能力[22]。本研究的簽約式隨訪管理模式通過專職隨訪護士進行電話隨訪，使病人接受持續(xù)性、階段性、專業(yè)的監(jiān)督與指導(dǎo)，日常生活能力恢復(fù)較快。

3.3 簽約式隨訪管理模式能提高THA 病人的滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果表明，觀察組病人對隨訪滿意度優(yōu)于對照組，說明該模式行之有效，能改善病人的就醫(yī)體驗。簽約式隨訪管理模式建立了多學(xué)科隨訪管理團隊，并對團隊成員進行了專業(yè)化、系統(tǒng)性的培訓(xùn)，提升了成員間的綜合能力與配合度，隨訪服務(wù)質(zhì)量得到了保障，醫(yī)生、護士、康復(fù)師等對病人全方位的健康教育和指導(dǎo)，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的思想，讓病人及家屬體會到了隨訪人員積極、主動、熱情的服務(wù)態(tài)度。此外，對照組病人需自行預(yù)約掛號，按計劃依據(jù)復(fù)診時間來門診復(fù)診，開具檢查醫(yī)囑后，再自行預(yù)約、排隊檢查，病人在此過程中有諸多不便之處，影響了就診體驗。本研究在病房設(shè)立了專門的隨訪管理中心，將術(shù)后復(fù)診與常規(guī)門診分開，并為病人提供了從預(yù)約掛號、復(fù)診、檢查到異常情況入院的全程一站式綠色通道服務(wù)，解決了掛號難、排隊時間與等待時間長的問題，將被動服務(wù)模式變?yōu)橹鲃臃?wù)模式，讓病人體驗到便捷、貼心的醫(yī)療、護理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組出院后6 個月并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明簽約式隨訪管理模式可以降低THA 病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；兩組病人再入院率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究隨訪時間較短、納入的樣本量較少有關(guān)。本研究中兩組病人發(fā)生例數(shù)較多的并發(fā)癥為疼痛、腫脹與肌間靜脈血栓。術(shù)后疼痛會影響病人康復(fù)訓(xùn)練的積極性與病人滿意度，研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛與高齡、BMI 過高、術(shù)前疼痛評分較高有關(guān)[23‐24]。因此，改善病人疼痛應(yīng)注意控制體重，術(shù)前做好疼痛管理，進行個體化、多模式鎮(zhèn)痛，做好疼痛宣教，出院后病人遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥，還可以采用放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛。另一方面，關(guān)節(jié)置換術(shù)后部分病人功能訓(xùn)練不到位，活動時間短，長時間靜坐或臥床易導(dǎo)致靜脈血流緩慢，加上手術(shù)本身對血管內(nèi)壁的損害，病人可能出現(xiàn)腫脹與肌間靜脈血栓。目前，部分醫(yī)院已將術(shù)后下肢靜脈彩超常規(guī)化，如果病人出現(xiàn)小腿周徑變化或疼痛、麻木等癥狀時，建議及時行彩超篩查，以防止肌間靜脈血栓的發(fā)生[25]。

4 小結(jié)

簽約式隨訪管理模式能改善THA 病人的關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升病人的滿意度和醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，對病人康復(fù)有積極意義。在今后的研究中，可在不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院抽樣，擴大樣本量，增加研究結(jié)果的可推廣性，還可延長隨訪時間，以了解病人遠期康復(fù)結(jié)局。