王洪良

天津市北辰醫(yī)院 300400

高齡人群作為心房顫動(dòng)疾病的高發(fā)人群，因?yàn)槠浣】禒顩r非常復(fù)雜，身體機(jī)能明顯降低，臨床癥狀表現(xiàn)往往比較滯后，出血及缺血風(fēng)險(xiǎn)均較高，在藥物劑量應(yīng)用和藥物選擇方面具有一定的特殊性[1]。目前，華法林是可有效預(yù)防心房顫動(dòng)患者出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的一種常用制劑，但因?yàn)槿A法林的安全窗比較狹小，而且其療效容易受到多種藥物和食物的影響，需要頻繁監(jiān)測(cè)心房顫動(dòng)患者的凝血功能變化情況，進(jìn)而使高齡心房顫動(dòng)患者的依從性明顯降低[2]。達(dá)比加群酯具有劑量固定、起效快、較少與藥物及食物產(chǎn)生相互作用、不需要監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)等優(yōu)勢(shì)[3]。雖然臨床上已有達(dá)比加群酯對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人療效的報(bào)道，但均只分析了對(duì)病人凝血功能的影響。本研究創(chuàng)新性地分析了小劑量達(dá)比加群酯對(duì)高齡心房顫動(dòng)患者腎功能的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年12月我院收治的200例高齡心房顫動(dòng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為非瓣膜性心房顫動(dòng)，(2)年齡≥75歲，(3)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦出血病史者；(2)患有嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病者；(3)有較高出血風(fēng)險(xiǎn)高者；(4)已經(jīng)采取手術(shù)治療的患者；(5)有二尖瓣狹窄、深靜脈血栓、肺栓塞病史者；(6)半年內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心腦血管意外、嚴(yán)重外傷、大出血的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。用抽簽法隨機(jī)分為兩組。觀察組100例，男57例，女43例；年齡75～92歲，平均年齡 (83.14±2.75) 歲；心房顫動(dòng)類型：持久性心房顫動(dòng)31例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)21例，永久性心房顫動(dòng)48例。對(duì)照組100例，男58例，女42例；年齡75～92歲，平均年齡 (82.94±3.16) 歲；心房顫動(dòng)類型：持久性心房顫動(dòng)30例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)23例，永久性心房顫動(dòng)47例。兩組的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用華法林(上海信誼藥廠有限公司，2.5mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123)治療，2.5mg/d。觀察組采用小劑量的達(dá)比加群酯(上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司，110mg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171035)治療，110mg/d。兩組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組全身性栓塞、卒中、栓塞性事件和大出血的發(fā)生情況。檢測(cè)兩組的凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)和D-二聚體水平。檢測(cè)兩組的血脂[低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和三酰甘油(TG)]水平。檢測(cè)兩組的血肌酐、24h UPE和血尿素氮水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組全身性栓塞、卒中、栓塞性事件和大出血發(fā)生率對(duì)比 觀察組的全身性栓塞、卒中、栓塞性事件和大出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組全身性栓塞、卒中、栓塞性事件和大出血發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組PT、INR、TT、Fib、APTT和D-二聚體水平對(duì)比 治療后，兩組的PT、INR、TT、Fib、APTT和D-二聚體水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，但兩組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組PT、INR、TT、Fib、APTT和D-二聚體水平對(duì)比

2.3 兩組血脂水平對(duì)比 治療后，兩組的TC、LDL-C和TG水平明顯降低(P<0.05)，HDL-C水平明顯升高(P<0.05)，觀察組血脂水平變化幅度較對(duì)照組更加明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血脂水平對(duì)比

2.4 兩組血肌酐、24h UPE和血尿素氮水平對(duì)比 兩組治療前后的血肌酐、24h UPE和血尿素氮水平均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血肌酐、24h UPE和血尿素氮水平對(duì)比

3 討論

由于抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)與患者的年齡呈正相關(guān)，且高齡患者有比較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，出血的風(fēng)險(xiǎn)也非常高[4-5]。因此高齡心房顫動(dòng)患者的抗栓治療面臨著較大的挑戰(zhàn)，以往多采取華法林預(yù)防血栓的形成[6]。但華法林的治療窗比較窄，明顯降低了患者對(duì)于抗凝治療的依從性[7]。達(dá)比加群酯在機(jī)體中轉(zhuǎn)化成活性的形式后，能進(jìn)一步與凝血酶產(chǎn)生可逆性的結(jié)合，不但能有效滅活游離型的凝血酶，而且對(duì)已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶也有較好的效果，可以有效抑制凝血瀑布中的最終路徑，發(fā)揮比較強(qiáng)大的抗凝效果[8]。

為了保證臨床應(yīng)用的安全性，本研究沒(méi)有按指南推薦采取0.22g/d的達(dá)比加群酯給藥劑量，而是采取較小的劑量，即110mg/d。高齡老年患者常會(huì)合并冠心病，需要采取抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療。郭培燕等[9]的一項(xiàng)Meta分析表明，與華法林相比較，達(dá)比加群酯能顯著降低冠心病合并心房顫動(dòng)PCI患者主要的出血風(fēng)險(xiǎn), 而且不會(huì)使相應(yīng)的栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增加。在本文中，觀察組的不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且兩組間的PT、INR、TT、Fib、APTT和D-二聚體水平比較無(wú)明顯差異，表明小劑量達(dá)比加群酯在高齡心房顫動(dòng)患者的治療中有更好的安全性，能減少全身性栓塞、卒中、栓塞性事件和大出血的發(fā)生，同時(shí)達(dá)比加群酯以及華法林的改善凝血功能效果基本相當(dāng)。治療后，兩組TC、LDL-C和TG水平明顯降低，HDL-C水平明顯升高，且觀察組血脂水平變化更加明顯。表明達(dá)比加群酯在降低血脂方面具有更好的效果。其具體機(jī)制還需開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

80%的達(dá)比加群酯通過(guò)機(jī)體的腎臟代謝，長(zhǎng)時(shí)間使用可能會(huì)使腎臟的負(fù)擔(dān)加重。美國(guó) FDA 對(duì)腎功能不全患者的達(dá)比加群酯給藥劑量作了如下的規(guī)定：對(duì)于肌酐清除率>30ml/min 的心房顫動(dòng)患者，達(dá)比加群酯每次的給藥劑量為 150mg，每天用藥2次；對(duì)于肌酐清除率為1～30ml/min的患者，應(yīng)當(dāng)將達(dá)比加群酯的劑量降低為75mg，每天用藥2次[10]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療前后的血肌酐、24h UPE和血尿素氮水平無(wú)明顯差異。表明采取小劑量(110mg/d)達(dá)比加群酯不會(huì)對(duì)腎功能造成不良的影響。

綜上所述，小劑量達(dá)比加群酯對(duì)高齡心房顫動(dòng)患者有較好的效果，能有效改善凝血功能，降低血脂水平，且有較好的安全性，不會(huì)對(duì)腎功能造成明顯的影響。