于巍巍

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 154002

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性堵塞，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺血而壞死的急性癥狀，主要的臨床癥狀為心前區(qū)疼痛，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。以往臨床上常用口服氯吡格雷抑制血小板凝集，加上靜脈溶栓進(jìn)行治療，其中阿替普酶能夠通過(guò)賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，起到溶栓的作用，但是效果不佳[2]。瑞替普酶是組織型纖溶酶原激酶衍生物，保留了纖維蛋白原選擇性的溶栓作用，溶栓作用更強(qiáng)[3]。鑒于此，本文為了探討氯吡格雷聯(lián)合瑞替普酶對(duì)ICU急性心肌梗死患者凝血指標(biāo)的影響，選取2020年1—12月我院ICU收治的94例急性心肌梗死患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年1—12月我院ICU收治的94例急性心肌梗死患者通過(guò)雙色球法均分為傳統(tǒng)組和聯(lián)合組，每組47例。傳統(tǒng)組男26例，女21例；年齡50～66歲，平均年齡(58.36±6.94)歲；發(fā)病到溶栓時(shí)間2.0～3.5h，平均發(fā)病到溶栓時(shí)間(2.78±0.53)h。聯(lián)合組男25例，女22例；年齡50～67歲，平均年齡(58.40±6.96)歲；發(fā)病到溶栓時(shí)間2.0～3.6h，平均發(fā)病到溶栓時(shí)間(2.80±0.55)h。兩組臨床資料相近(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為急性心肌梗死的患者；(2)被我院ICU收治者；(3)知情此研究，并在知情同意書(shū)上簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者；(2)伴有肝、腎、肺功能不全患者；(3)對(duì)氯吡格雷、瑞替普酶、阿替普酶等藥物有過(guò)敏史者；(4)3個(gè)月內(nèi)有卒中史者。本次研究獲得我院倫理委員會(huì)的認(rèn)證。

1.2 治療方法 兩組患者均口服300mg氯吡格雷[生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75mg×28s]進(jìn)行常規(guī)治療。傳統(tǒng)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈推注15mg阿替普酶(生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20160055，規(guī)格：50mg×注射用水50ml/瓶)，30min持續(xù)靜脈滴注50mg阿替普酶，60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注35mg阿替普酶。聯(lián)合組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈注射10MU/次瑞替普酶[生產(chǎn)企業(yè)：愛(ài)德藥業(yè)(北京)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20030095，規(guī)格：5.0MU/支]溶于10ml注射用水中，注射2次，共20MU，每次緩慢推注2min以上，兩次間隔為30min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血管再通率：穿刺心導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或腦動(dòng)脈，送到主動(dòng)脈根部，分別插入左冠狀動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈口，手推注射器注入少量含碘的造影劑，利用冠狀動(dòng)脈造影檢查兩組患者治療1.0h、1.5h和2.0h后的血管再通情況，并計(jì)算血管再通率。(2)心功能指標(biāo)：取左側(cè)臥位，用耦合劑擦拭心臟周?chē)つw，探頭設(shè)置2～4MHz，利用飛利浦生產(chǎn)的CX50型多普勒超聲診斷儀測(cè)試兩組患者治療前和治療2h后的心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3)凝血指標(biāo)：抽取兩組患者治療前和治療2h后的空腹靜脈血5ml，離心分離取血漿，利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)試P-選擇素；利用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測(cè)試D-二聚體(D-D)、血漿假性血友病因子(vWF)。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括腎功能異常、胃腸道反應(yīng)、出血等。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率 相比傳統(tǒng)組，聯(lián)合組治療1.0h、1.5h和2.0h后的血管再通率顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組血管再通率比較[n(%)]

2.2 心功能指標(biāo) 治療前兩組患者的CI、CO、LVEF比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療2h后，兩組心功能指標(biāo)均顯著增加，且聯(lián)合組顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3 凝血指標(biāo) 治療前兩組患者的P-選擇素、D-D、vWF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2h后，兩組凝血指標(biāo)均顯著下降，且聯(lián)合組顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 聯(lián)合組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、出血各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.26%(2/47)；傳統(tǒng)組出現(xiàn)腎功能異常、胃腸道反應(yīng)、出血各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%(3/47)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

截至2020年，急性心肌梗死發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。并且大量研究報(bào)道[4-5]，該病發(fā)病突然，若得不到有效的治療，極易導(dǎo)致死亡。目前臨床上主要以挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能為治療原則，故常以抑制血小板凝集，靜脈溶栓進(jìn)行治療。其中氯吡格雷是一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，能夠結(jié)合二磷酸腺苷，抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，進(jìn)而抑制血小板凝集[6]。

阿替普酶與瑞替普酶均為第三代溶栓藥物，但是瑞替普酶的半衰期及作用時(shí)間較長(zhǎng)[7]。并且瑞替普酶為組織型纖溶酶原激活劑，血栓穿透力較強(qiáng)，治療效果更佳。故本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療1.0h、1.5h和2.0h后的血管再通率均高于傳統(tǒng)組。

另外，急性心肌梗死損傷心功能，極易導(dǎo)致左心室重構(gòu)(包括心肌收縮功能下降、左心室正常球狀結(jié)構(gòu)改變、心肌梗死區(qū)擴(kuò)張等)[8]。然而，瑞替普酶血栓穿透力較強(qiáng)、作用時(shí)間較長(zhǎng)，血管再通率較高，心肌得到有效的供血，可減少心肌梗死的擴(kuò)張，改善患者心功能，延遲、逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。故本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的CI、CO、LVEF水平明顯高于傳統(tǒng)組。

同時(shí)，P-選擇素、D-D、vWF反映血小板的活化及血管內(nèi)皮受損狀況。急性心肌梗死患者血管內(nèi)皮受損，血小板聚集，抗凝物質(zhì)釋放。而瑞替普酶能夠降解血栓中的纖維蛋白，且作用時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)而改善患者凝血指標(biāo)。故本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的P-選擇素、D-D、vWF水平明顯低于傳統(tǒng)組。本文結(jié)果還顯示，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合瑞替普酶治療能夠明顯提高ICU急性心肌梗死患者血管再通率，改善心功能和凝血指標(biāo)，且安全性較高。