潘 鵬 袁林芳 俞 靈 張代玲 陸培春

江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 215300

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡稱：新冠肺炎)是由冠狀病毒2型導(dǎo)致的肺炎，具有高度傳染性，主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，但也可能通過空氣傳播，特別是在氣溶膠產(chǎn)生過程中[1-2]。COVID-19中大約8%的患者需要進行氣管插管和機械通氣[3]，在插管過程中可能會產(chǎn)生傳染性氣溶膠，被視為病毒暴露和傳播的高風(fēng)險過程，而麻醉醫(yī)生屬于最高風(fēng)險人群，因此在對新冠肺炎患者行氣管插管時需要進行三級防護，即穿戴防護服、防護面屏、KN95口罩、雙層無菌橡膠手套、腳套[4-5]。在三級防護下,麻醉醫(yī)生長時間佩戴KN95口罩導(dǎo)致呼吸不暢、面部疼痛，防護面屏起霧導(dǎo)致視野清晰度降低，均可能會對插管過程造成影響。本試驗通過模擬“新冠疫情”條件下，演練新冠肺炎患者行全麻氣管插管，比較三級防護對不同氣管插管方式的影響，尋找合適的插管方式，提高插管成功率，減少并發(fā)癥，降低麻醉醫(yī)生暴露風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、隨機雙盲試驗，經(jīng)過昆山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號：KZY2020-048-01)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。選擇2020年4—11月于我院行擇期全麻氣管插管手術(shù)的患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為普通喉鏡組(A組)、可視喉鏡組(B組)和可視光棒組(C組)，每組30例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①年齡≥18歲；②美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(American society of anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。(2)排除標準：①氣管插管相對禁忌證(喉頭水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、嚴重凝血功能障礙、升主動脈瘤等)；②嚴重肝腎功能障礙；③嚴重心肺疾病；④頸部結(jié)構(gòu)明顯異常和頸部瘢痕患者；⑤病態(tài)肥胖患者(BMI≥35)；⑥懷孕；⑦拒絕參加本試驗。

1.3 方法 情景模擬演練新冠肺炎患者行全麻氣管插管，麻醉醫(yī)師進行三級防護：防護服、防護面屏、KN95口罩、雙層無菌橡膠手套、腳套。快速誘導(dǎo)氣管插管由兩名麻醉醫(yī)生配合，一人給藥(助手)，一人插管。誘導(dǎo)前患者口鼻處予濕紗布遮擋，全麻誘導(dǎo)后，A組采用普通喉鏡(HG-HJD01,海格瑞醫(yī)療器械有限公司)進入口咽，使其前端位于會厭根部，上挑會厭，暴露聲門進行氣管插管。B組采用可視喉鏡(E.An-IIL,麥迪安醫(yī)用電子科技有限公司)進入口咽，通過顯示屏尋找會厭，上挑會厭根部，暴露聲門進行插管。C組將氣管導(dǎo)管套在可視光棒(Disposcope,帝視醫(yī)療器材有限公司)外面，超出其前段尖端0.5～1cm，對鏡體和導(dǎo)管塑形后進入口咽，通過顯示屏尋找會厭，將鏡頭置入會厭下方上提以顯露聲門，固定好鏡體，把導(dǎo)管送入氣管。3組均由1名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師 (使用3種插管工具至少各有100例成功經(jīng)驗) 進行氣管插管，必要時可讓助手按指令提供幫助。插管過程中使用同一種工具嘗試兩次不成功或每次插管時間超過2min即為插管失敗，立即更換其他方式進行插管。

1.4 觀察指標 (1)記錄3組插管時聲門暴露時間(從喉鏡進入口腔到暴露聲門的時間)、插管時間(從喉鏡進入口腔到氣管插管后退出口腔的時間)和首次插管成功率。(2)插管時由助手使用激光距離檢測儀(SW-G4S，深達威儀器公司)測量患者口部到麻醉醫(yī)生防護面屏中心的最短距離(口屏距離)。(3)記錄3組麻醉誘導(dǎo)前5min(T0)、誘導(dǎo)后即刻(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3min(T3)時的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。(4)記錄3組中需要助手協(xié)助插管的例數(shù)，使用視覺模擬評分(VAS)記錄麻醉醫(yī)生疲勞評分，0分表示舒適，10分表示非常疲勞。術(shù)后1d進行麻醉隨訪，詢問并記錄有無插管后并發(fā)癥，如：咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動和黏膜損傷等。

2 結(jié)果

2.1 3組聲門暴露時間、插管時間及第一次插管成功率比較 與A組相比，B組和C組聲門暴露時間、插管時間明顯縮短(P<0.01)，第一次插管成功率明顯提升(P<0.05)。與C組相比，B組聲門暴露時間、插管時間明顯縮短(P<0.01)，第一次插管成功率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組聲門暴露時間，氣管插管時間及第一次插管成功率比較

2.2 3組插管時口屏距離比較 與A組相比，B組和C組插管時的口屏距離明顯增加(P<0.01)，B組與C組相比無明顯差異(P>0.05)，見圖1。

圖1 氣管插管時患者口腔與防護面屏距離比較

2.3 3組血流動力學(xué)比較 3組患者的HR和MAP在T2時均有一定程度上升，與T0相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在T3時降至基礎(chǔ)值水平。在T2時，C組的HR和MAP明顯低于A組(P<0.05)，而B組與A組相比無明顯差別(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者心率和平均動脈壓比較

2.4 3組中需要助手協(xié)助插管的例數(shù)和插管后并發(fā)癥比較 與A組相比，B組與C組在插管中需要助手協(xié)助的例數(shù)和插管后并發(fā)癥均有所下降(P<0.05)，而B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 插管后并發(fā)癥比較

2.5 氣管插管后麻醉醫(yī)師疲勞等級比較 與A組相比，B組和C組的VAS評分降低(P<0.05)，而B組與C組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

圖2 氣管插管后麻醉醫(yī)師疲勞等級比較

3 討論

在2003年的SARS大流行期間，有21%的患者是醫(yī)護人員，而在加拿大這一比例為43%，其中麻醉醫(yī)師屬于最高風(fēng)險人群[6]。與SARS相似的COVID-19可以持續(xù)“人傳人”[7]，傳染性強，對人類健康已造成嚴重威脅，目前確定的傳播途徑主要是密切接觸和飛沫傳播，長時間暴露于相對封閉的高濃度氣溶膠環(huán)境也是其可能的傳播途徑[8]。而氣管插管、支氣管鏡檢查、吸痰等臨床操作產(chǎn)生氣溶膠的可能性尤其高，醫(yī)護人員在進行這些操作時需要特殊的管理策略[9]，即在三級防護下進行相關(guān)操作，做好醫(yī)護人員個人防護，嚴防院內(nèi)感染造成更大損失。

喉鏡是氣管插管操作中的重要器械，常見的喉鏡包括：普通喉鏡、可視喉鏡和可視光棒。普通喉鏡插管要求患者喉軸、口軸、咽軸形成一條直線，易受患者口咽部結(jié)構(gòu)、肥胖程度的影響，對患者頭位擺放要求較高，不易暴露聲門。在本試驗中A組聲門暴露所需時間最長，多需要助手按壓甲狀軟骨協(xié)助完成氣管插管，且插管時刺激大，用時最長，患者口腔與麻醉醫(yī)生防護面屏之間距離最短[(16.76±0.31)cm]，第一次插管成功率低，操作后麻醉醫(yī)師易疲勞。

本試驗觀察到B組和C組均增加了患者口腔與麻醉醫(yī)生防護面屏之間的距離[B組：(37.43±0.36)cm, C組：(36.91±0.19)cm]，當球形環(huán)境的半徑加倍時，表面積增加4倍，環(huán)境的體積增加8倍，從而降低了液滴濃度[10]，減少麻醉醫(yī)生被患者氣溶膠感染風(fēng)險。雖然個人防護設(shè)備(PPE，如口罩、手套和防護服)可減少疾病傳播，但最好盡量減少PPE的污染，因為這樣會增加感染風(fēng)險，且在資源匱乏或緊急情況下有效的PPE可能受限或無法使用，此外未確診的無癥狀患者也具有傳染性。因此可視喉鏡和可視光棒的應(yīng)用增加了口屏距離，可以減少氣溶膠暴露，降低感染風(fēng)險。

Trimmel H等人的研究發(fā)現(xiàn)在院前急救的特定環(huán)境下進行氣管插管時，普通喉鏡的插管成功率遠高于可視喉鏡，因為血液或液體使可視喉鏡視野模糊，且受環(huán)境光線影響容易降低屏幕的可視化[11]。而本試驗結(jié)果顯示可視喉鏡明顯縮短聲門暴露時間及插管時間，降低插管難度，提高第一次插管成功率，減輕麻醉醫(yī)生疲勞程度?？紤]為擇期手術(shù)患者口咽部條件與院前急救相比通常較干凈，對可視喉鏡屏幕影響較小的原因。即便如此，在臨床中進行插管時仍應(yīng)盡量保證吸引裝置處于完整備用狀態(tài)，以便及時清除患者口咽部分泌物或血液。

本試驗中C組在T2時患者的HR和MAP明顯低于A組，表明可視光棒顯著減輕了喉鏡和導(dǎo)管對咽喉部的刺激，這對于手術(shù)室外意識和反射并未完全消失的患者進行氣管插管時或許有一定益處，可減輕上提喉鏡顯露聲門導(dǎo)致的強烈心血管反應(yīng)，繼而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但可視光棒與可視喉鏡同樣易受分泌物影響、鏡頭容易起霧，在本試驗中，C組的聲門暴露時間、氣管插管時間明顯比B組延長，可能與患者經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生舌根后墜，導(dǎo)致咽部軟組織堆積、會厭顯露困難，并影響解剖辨識、導(dǎo)芯置入與鏡頭方向調(diào)整有關(guān)。

本次研究結(jié)果表明在三級防護下進行氣管插管時，普通喉鏡的口屏距離最短且缺點較多，不推薦作為首選方式。可視喉鏡及可視光棒的口屏距離均明顯增加，潛在降低了麻醉醫(yī)生感染風(fēng)險?？梢暫礴R的優(yōu)勢在于聲門暴露時間和插管時間短，可視光棒的優(yōu)勢在于插管時血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同情況需求，選擇合適的喉鏡進行氣管插管。