戰(zhàn)姝妍，王立媛

(本溪市中心醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 本溪 117000)

我國自開放二胎政策以來，多數(shù)有剖宮產(chǎn)史的女性有再次生育的意愿，但產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)后易出現(xiàn)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，故已有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇與安全備受臨床重視[1-2]?！缎庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[3]表明，減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)可提高產(chǎn)婦自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，從而保障產(chǎn)婦分娩安全性。正常產(chǎn)婦產(chǎn)程中節(jié)律性且強(qiáng)有力的宮縮會導(dǎo)致胎兒供氧間斷性中斷，大部分胎兒可耐受此過程，但仍有小部分胎兒會在此過程中發(fā)生嚴(yán)重性缺氧，導(dǎo)致缺氧性損傷[4]。日常胎心監(jiān)護(hù)可及時掌握胎兒心率的異常情況，產(chǎn)程中給予胎心監(jiān)護(hù)，可實(shí)時監(jiān)測產(chǎn)婦宮縮變化及胎兒心率情況，觀察產(chǎn)程中胎兒是否發(fā)生缺氧，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士判斷產(chǎn)婦及胎兒情況，及時對癥處理[5-6]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及胎心監(jiān)護(hù)均可應(yīng)用于產(chǎn)婦陰道分娩，有助于提高產(chǎn)婦陰道分娩安全性，但目前臨床有關(guān)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)方面的研究較少。本研究旨在探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)產(chǎn)婦的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8—12月在本溪市中心醫(yī)院進(jìn)行VBAC的120例產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組，各60例。其中，對照組年齡22～38歲，平均(27.6±1.6)歲；孕38～41周，平均(39.3±1.2)周；孕前體質(zhì)指數(shù)16～26 kg/m2，平均(22.5±1.2) kg/m2。觀察組年齡21～36歲，平均(27.4±1.5)歲；孕37～42周，平均(39.6±1.3)周；孕前體質(zhì)指數(shù)15～25 kg/m2，平均(22.3±1.2) kg/m2。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本溪市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且距離上次剖宮產(chǎn)≥18個月，術(shù)后切口無感染；②單胎妊娠，頭盆對稱；③無胎位不正，胎兒體重<4 kg，有陰道分娩條件；④產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有妊娠高血壓者；②早產(chǎn)或產(chǎn)前出血者；③胎死宮內(nèi)引產(chǎn)者；④頭盆不稱，多胎者；⑤患有糖尿病者。

1.3方法 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)參照《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)》[3]處理產(chǎn)程，第一產(chǎn)程潛伏期：若潛伏期延長(經(jīng)產(chǎn)婦>14 h)，不作為剖宮產(chǎn)指征，破膜后至少予以縮宮素靜脈滴注13～19 h，方可診斷為引產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。除可疑胎兒窘迫外，緩慢但仍在進(jìn)展亦非剖宮產(chǎn)指征。活躍期起點(diǎn)(宮口擴(kuò)張5.0 cm)、活躍期停滯(宮口擴(kuò)張≥5.0 cm，宮縮良好但宮口停止擴(kuò)張≥4 h；或?qū)m縮不良，宮口停止擴(kuò)張≥6 h)是剖宮產(chǎn)指征。自宮口擴(kuò)張10.0 cm至胎兒分娩出的時間為第二產(chǎn)程。未行麻醉的經(jīng)產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程無進(jìn)展，時間>2 h即可診斷為第二產(chǎn)程延長；行麻醉的經(jīng)產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程無進(jìn)展時間>3 h，即可診斷為第二產(chǎn)程延長。舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)參照游金鳳[7]研究中的標(biāo)準(zhǔn)：第一產(chǎn)程潛伏期延長時間>16 h，活躍期延長時間>8 h，宮頸擴(kuò)張速度<1.2 cm/h，活躍期停滯(宮口停止擴(kuò)張時間>4 h)。潛伏期延長及活躍期停滯均作為剖宮產(chǎn)指征。第二產(chǎn)程延長時間>2 h，胎頭下降緩慢(速度<1.0 cm/h)，胎頭下降停滯(停止下降時間<1 h)。

觀察組予以新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行陰道分娩。第一產(chǎn)程時監(jiān)測8～16 h，潛伏期每隔4小時檢查陰道，若時間>8小時，宮口開至0～3.0 cm時予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、催產(chǎn)素等，當(dāng)宮口開至3.0～5.0 cm時，每隔2小時檢查陰道，若無進(jìn)展則予以人工破膜及催產(chǎn)素滴注。當(dāng)進(jìn)入活躍期時，宮口擴(kuò)張>5.0 cm，每隔2小時檢查陰道，若無進(jìn)展，胎膜未破者予以人工破膜，胎膜已破者予以催產(chǎn)素滴注；若宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張時間>4 h或?qū)m縮不良，宮口停止擴(kuò)張時間≥6 h時可轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程時若無硬膜外麻醉經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程控制為2 h左右，若有硬膜外麻醉經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程延長至3 h左右，并在產(chǎn)婦臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)時予以產(chǎn)婦CadenceⅡ型胎兒監(jiān)護(hù)儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行監(jiān)護(hù)。若仍未分娩可根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況及產(chǎn)婦要求考慮轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，若胎頭已達(dá)到S+3，無明顯頭盆不對稱，可行陰道助產(chǎn)，否則需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。監(jiān)護(hù)前產(chǎn)婦不曾使用藥物，將膀胱排空后，產(chǎn)婦取仰臥位，先經(jīng)腹壁行胎心監(jiān)測及宮縮監(jiān)測，隨后將探頭置于胎心位置，宮縮探頭置于宮底下兩橫指處，分別固定探頭后，啟動監(jiān)護(hù)儀，觀察胎兒情況及產(chǎn)婦宮縮信號。監(jiān)護(hù)時間約0.5 h，詳細(xì)記錄基礎(chǔ)胎心率及基線變異，必要時可延長或持續(xù)性監(jiān)護(hù)。胎心監(jiān)護(hù)包括基線率、胎動次數(shù)及變異振幅、頻率、增速、減速6項(xiàng)，每項(xiàng)2分，根據(jù)所得分值可分為3種類型：總分11～12分為有反應(yīng)；8～10分為反應(yīng)差；<7分為無反應(yīng)[8]。若胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)以下任意一種情況即可診斷為胎兒窘迫[9]：晚期減速、無應(yīng)激試驗(yàn)基線率異常、頻發(fā)性變異減速、變異性減少或消失。

對照組予以舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行陰道分娩。第一產(chǎn)程同觀察組，第二產(chǎn)程經(jīng)產(chǎn)婦時間控制在1 h內(nèi)，若時間延長，產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)或有明顯剖宮產(chǎn)指征時立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，包括潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程。②比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程干預(yù)情況，包括人工破膜、縮宮素、分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用情況。③比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程助產(chǎn)情況，包括陰道助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)。④比較兩組產(chǎn)婦及胎兒的結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)程時間比較 觀察組潛伏期及第二產(chǎn)程時間長于對照組(P<0.05或P<0.01)，活躍期時間短于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較

2.2兩組產(chǎn)程干預(yù)情況比較 觀察組人工破膜、縮宮素及分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程干預(yù)情況比較 [例(%)]

2.3兩組產(chǎn)程助產(chǎn)情況比較 兩組陰道助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程助產(chǎn)情況比較 [例(%)]

2.4兩組母嬰結(jié)局比較 兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息及胎兒窘迫的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組的母嬰結(jié)局比較 [例(%)]

3 討 論

隨著對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠認(rèn)識的深入，研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)是安全可靠的，成功率高達(dá)60%～80%；實(shí)施剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)可在較大程度上降低剖宮產(chǎn)率，減少因多次剖宮產(chǎn)帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時減輕社會及個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。因此，如何科學(xué)、合理、有效地處理產(chǎn)程以避免過多產(chǎn)程干預(yù)，保障母嬰安全成為臨床研究的重點(diǎn)。產(chǎn)程中應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)旨在監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況以保障胎兒安全[12]。產(chǎn)程中依據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對癥處理，可明顯縮短活躍期，延長第二產(chǎn)程，其次可在母嬰安全的前提下，密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保證孕產(chǎn)婦安全。

臨產(chǎn)是一個動態(tài)過程，產(chǎn)婦可能無法清楚記得宮縮開始時間，無法給予準(zhǔn)確的臨產(chǎn)時間[13]。第一產(chǎn)程分為潛伏期、活躍期兩部分，由于臨產(chǎn)起點(diǎn)時間主觀性較強(qiáng)，而潛伏期延長與產(chǎn)婦精神緊張、宮頸成熟度等相關(guān)，導(dǎo)致無法客觀評價潛伏期延長。新、舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中潛伏期與活躍期分界線分別為宮口擴(kuò)張至3.0 cm、宮口擴(kuò)張至5.0 cm[14]?；钴S期時，產(chǎn)婦已經(jīng)過長時間疼痛，體力消耗較大，若此時間延長則會大大增加胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。而有效、規(guī)律的宮縮可促進(jìn)宮口擴(kuò)張，催產(chǎn)素的應(yīng)用可加速產(chǎn)程進(jìn)展，避免因產(chǎn)程時間過長導(dǎo)致胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧[15-16]。因看護(hù)者及其專業(yè)觀點(diǎn)的不同對異常產(chǎn)程有著不同的處理。舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中胎頭下降緩慢或產(chǎn)程無進(jìn)展時，主張應(yīng)用催產(chǎn)素等加強(qiáng)宮縮促進(jìn)產(chǎn)程，但新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)則不要求急于干預(yù)。臨產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)可觀察胎兒宮內(nèi)情況，根據(jù)產(chǎn)婦自身及胎兒情況判斷是否由陰道分娩轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，在出現(xiàn)變異減少或反復(fù)出現(xiàn)重度變異減速等時，若短時間內(nèi)不可陰道分娩則改行剖宮產(chǎn)，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)圖像呈晚期變異減速則應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)[17]。劉蘭等[18]研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期延長，活躍期縮短，有利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)程中縮宮素等的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組潛伏期及第二產(chǎn)程時間長于對照組，人工破膜、縮宮素及分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)率均低于對照組，提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)可延長VBAC產(chǎn)婦潛伏期時間，給予產(chǎn)婦足夠時間試產(chǎn)，減少產(chǎn)程中的干預(yù)措施，與上述研究結(jié)果基本一致。其原因?yàn)橛^察組延長了觀察時間，給予產(chǎn)婦更多等待準(zhǔn)備的時間，減少了不必要的醫(yī)療干預(yù)措施。但潛伏期延長可使產(chǎn)婦出現(xiàn)疲憊、焦慮等不良情緒，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮無力，不利于產(chǎn)程順利進(jìn)展，對于此類產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士等醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時給予產(chǎn)婦精神及心理安慰，以減少產(chǎn)婦的不良情緒。

在保證無胎兒窘迫和頭盆不對稱的前提下，延長產(chǎn)程，放緩產(chǎn)程進(jìn)程，給予產(chǎn)婦較多時間及耐心可促進(jìn)陰道分娩。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程時間延長可促進(jìn)剖宮產(chǎn)率下降[19]；李勵等[20]研究表明，產(chǎn)程時間異常已不作為剖宮產(chǎn)的主要指征，VBAC產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)后陰道分娩率較高。本研究中，觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率均低于對照組(P>0.05)，且兩組母嬰結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)可降低VBAC產(chǎn)婦的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，且安全可靠，與Cahill和Spain[21]的觀點(diǎn)基本一致。其原因可能為采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)，在胎兒娩出前后可根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況合理應(yīng)用縮宮素、卡前列腺素制劑，從而有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)對VBAC產(chǎn)婦安全可行，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，且不增加母嬰不良結(jié)局。但由于本研究樣本量較少，且新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)僅為專家共識，尚未被產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員全部接受，在實(shí)施過程中存在一定誤差，后續(xù)研究需加大樣本量以證實(shí)其臨床實(shí)用性及合理性。