趙 寧，王波濤，陳志曄，2

1中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院放射科，海南三亞 5720132南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510515

垂體轉移瘤是指全身各部位的惡性腫瘤轉移至垂體所致的顱內惡性腫瘤，近年來，隨著影像學的發(fā)展，磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)已經(jīng)成為診斷垂體轉移瘤的重要檢查手段，但垂體轉移瘤多為富血供腫瘤，少血供垂體轉移瘤臨床極為罕見，常見于腫瘤中、晚期，多為低分化腫瘤，預后較差，故臨床醫(yī)生對少血供垂體轉移瘤的診治經(jīng)驗不足，極易發(fā)生誤診?，F(xiàn)報道2例經(jīng)病理確診的少血供垂體轉移瘤，分析其MRI影像特點，并復習相關文獻，以探討垂體轉移瘤的MRI診斷要點。

臨床資料

病例1

病史特點：患者女，62歲，主因“間斷頭痛伴惡心嘔吐、乏力3月余”入院?；颊?018年7月無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛，尚能忍受，伴有惡心、嘔吐、乏力等表現(xiàn)，當時未治療，至2018年9月初患者上述癥狀加重，惡心、嘔吐頻率較前增多，2018年9月25日就診于本院內分泌科，行頭顱MRI檢查提示：鞍區(qū)占位，考慮垂體瘤可能性大，不完全排除轉移瘤可能。既往史：患者于2015年8月10日因右肺腺癌行胸腔鏡下右肺下葉切除、肺門及縱隔淋巴結清掃術，術后病理示(右)肺下葉周圍型浸潤性腺癌。

實驗室檢查：甲狀腺功能：游離三碘甲腺原胺酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)4.57 pmol/L、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)4.88 pmol/L、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)1.68 mIU/L、總甲狀腺素(total thyroxine，TT4)34.00 nmol/L、總三碘甲腺原氨酸(total triiodothyronine，TT3)1.38 nmol/L；性激素：睪酮<0.087 nmol/L、雌二醇<18.35 pmol/L、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)0.40 mIU/ml、催乳素39.74 μg/L、促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)2.95 IU/L；皮質醇：早晨8時 18.91 nmol/L、下午4時 22.79 nmol/L、凌晨0時 10.87 nmol/L；促腎上腺皮質激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)：早晨8時 2.85 pmol/L、下午4時 3.01 pmol/L、凌晨0時 1.99 pmol/L；生長素 0.522 μg/L、胰島素樣生長因子1 154 ng/ml，腫瘤標志物：癌胚抗原7.010 μg/L、CA125 101.80 U/ml、胃泌素釋放肽前體98 ng/L；尿比重1.008。

影像學檢查：垂體增強MRI表現(xiàn)示鞍內病變邊界清楚，病灶呈T1加權成像(T1 weighted imaging，T1WI)等信號、T2加權成像(T2 weighted imaging，T2WI)等信號，大小約 15 mm×16 mm×17 mm，增強掃描均勻輕度強化，病灶右側見受壓推擠垂體組織，垂體柄移位，左側頸內動脈受包繞(圖1)。MR動態(tài)增強見強化曲線呈快速上升型，達峰時間約為80 s，峰值較高，曲線穩(wěn)定(圖2)。

術后病理結果：鞍區(qū)肺轉移低分化腺癌。免疫組織化學檢查顯示：CK 7(+)、Naps in-A(+)、TTF- 1(+)、GATA- 3(-)、P63(-)、CK(34pE12)(+)、CK5/6(-)。

病例2

病史特點：患者女，53歲。因“右眼失明1月余，左眼視力下降19 d”入院?；颊哂?020年1月初無明顯誘因出現(xiàn)右眼失明，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行頭顱MRI提示鞍區(qū)占位性病變，激素檢查未見明顯異常，未予治療。2020年1月24日無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊，余無特殊不適，2020年2月11日就診于本院，行顱腦MRI檢查提示鞍區(qū)占位收入院。既往史：3年前確診右肺腺癌，行“右側肺癌根治術”，2年前確診左肺腺癌，行“左側肺癌根治術”。

實驗室檢查：甲狀腺功能：FT3 3.94 pmol/L、FT4 19.05 pmol/L、TSH 1.12 mIU/L、TT4 167.30 nmol/L、TT3 1.83 nmol/L；性激素：睪酮 0.44 nmol/L、雌二醇23.1 pmol/L、LH 13.36 mIU/ml、催乳素21.70 μg/L、FSH 38.25 IU/L、孕酮<0.159 nmol/L；皮質醇：早晨8時268.30 nmol/L、下午4時103.60 nmol/L、凌晨0時232.90 nmol/L；ACTH：早晨8時5.90 pmol/L、下午4時4.48 pmol/L、凌晨0時4.63 pmol/L。

影像學檢查：垂體增強MRI表現(xiàn)示鞍內病變邊界清楚，病灶呈T1WI等信號、T2WI等信號，大小約 26 mm×20 mm×19 mm，增強掃描均勻中度強化，病灶邊緣明顯強化，考慮為受壓推擠的垂體組織，垂體柄顯示不清，雙側視神經(jīng)及頸內動脈包繞，視交叉受壓上抬(圖3)。

術后病理結果：結合臨床病史，符合(鞍區(qū))肺腺癌轉移，垂體細胞增生。免疫組織化學結果：腺樣細胞：p53(+75%)，Ki- 67(+75%)，EMA(+)CK(+)，CK 19(+)，CD 34(血管+)，小細胞：CD 56(+)，SyN(+)，CgA(+)，S- 100(+)，GFAP(少數(shù)+)，TTF- 1(+)，Naps in A(部分+)。

討 論

垂體轉移瘤的臨床研究

流行病學研究：顱內轉移瘤是較為常見的繼發(fā)腫瘤，但垂體轉移瘤臨床較為罕見，其發(fā)生率僅占垂體惡性腫瘤的1.0%～3.6%[1]。垂體轉移瘤大多數(shù)發(fā)生在60～70歲，男女比例沒有明顯差異。

來源：垂體轉移瘤的原發(fā)腫瘤均位于顱外，幾乎所有組織的惡性腫瘤都可以轉移到垂體[2]。女性主要由乳腺癌轉移而來[3]，男性主要由肺癌轉移而來[4]，其次是胃腸道腫瘤、前列腺腫瘤、泌尿及生殖系統(tǒng)腫瘤、腎腫瘤、甲狀腺腫瘤等，另有一小部分垂體轉移瘤的原發(fā)腫瘤來源不明[5]。

好發(fā)部位：垂體轉移瘤主要好發(fā)于垂體后葉，少部分位于垂體前葉，也可轉移至垂體柄等部位[6- 7]。

T1WI：T1加權成像；T2WI：T2加權成像

圖2 強化曲線呈快速上升型，達峰時間約為80 s，峰值較高，曲線穩(wěn)定

A.矢狀位T1WI增強；B.橫軸位T1WI增強；C.冠狀位T1WI增強；D.橫軸位T1WI；E.橫軸位T2WI；F.冠狀位液體衰減反轉恢復序列

臨床表現(xiàn)：垂體轉移瘤患者多無明顯的臨床癥狀，最常見的臨床癥狀為尿崩癥[8]，其他臨床癥狀包括視力下降、視野缺損、顱高壓癥狀、垂體功能減退或紊亂、顱神經(jīng)麻痹等[9]。

垂體轉移瘤的影像學表現(xiàn)垂體轉移瘤影像學表現(xiàn)多變，缺乏特征性表現(xiàn)，其MRI表現(xiàn)可能與垂體瘤、肉芽腫、動脈瘤、膿腫、創(chuàng)傷、垂體卒中等疾病相似[10]。典型垂體轉移瘤的影像學表現(xiàn)主要有以下特點：(1)多發(fā)生在垂體后葉和/或垂體柄；(2)T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；(3)增強掃描呈顯著強化；(4)T1WI垂體后葉高信號減低或消失；(5)垂體柄增粗；(6)瘤體騎跨鞍隔生長，呈“啞鈴征”、“束腰征”，瘤周正常組織多伴水腫；(7)腫瘤壓迫、侵犯或破壞鄰近組織[10- 13]。

少血供垂體轉移瘤的影像學特點常見的垂體轉移瘤在增強掃描動脈期時強化顯著，而少血供垂體轉移瘤在動脈期強化不明顯，本文報道的2例垂體轉移瘤均符合該特征。2例少血供垂體轉移瘤與常見垂體轉移瘤的不同之處如下：(1)T1WI呈等信號、T2WI呈等信號，而常見的垂體轉移瘤T1WI呈低信號、T2WI呈高信號；(2)MR增強掃描病灶信號低于正常垂體組織信號，呈弱對比強化，而常見的垂體轉移瘤增強掃描時信號大多高于正常垂體組織，呈顯著強化；(3)包繞鄰近組織，而常見的垂體轉移瘤多侵犯鄰近組織[14- 15]。

少血供垂體轉移瘤臨床較為罕見。德克薩斯州大學于2012年報道的1例垂體少血供肺轉移瘤，其病灶向鞍上生長，呈現(xiàn)“啞鈴征”，增強掃描呈中度不均勻強化，蝶鞍擴大，雙側頸動脈包繞[16]。上海交通大學瑞金醫(yī)院2018年報道的1例垂體少血供泌乳素瘤轉移瘤，其病灶亦向鞍上生長，呈現(xiàn)“束腰征”，增強掃描可見輕度不均勻強化，病灶右側見明顯強化的正常受壓垂體組織，垂體柄受壓移位，雙側頸動脈包繞，鞍區(qū)擴大[17]。通過對比分析文獻報道及本文2例垂體轉移瘤的影像學特點，少血供垂體轉移瘤與垂體瘤的鑒別點在于：(1)在病灶周圍發(fā)現(xiàn)明顯強化的正常垂體組織，呈物理壓迫改變，而常見的垂體瘤多與垂體組織分界不清，鞍內常難以觀察到正常垂體結構[18]；(2)T1WI呈等信號、T2WI呈等信號，而常見的垂體瘤T1WI呈等、稍低信號，T2WI呈高信號；(3)左右不對稱、形態(tài)不規(guī)則，呈浸潤性生長，而常見的垂體瘤多呈膨脹性生長；(4)MR增強掃描垂體瘤呈均質性顯著強化，而少血供垂體轉移瘤強化程度低于正常垂體組織，兩者強化程度存在明顯差異；(5)強化曲線呈快速上升型，而垂體瘤不同瘤體可表現(xiàn)出不同的強化曲線，瘤體較大者可表現(xiàn)為快速上升型曲線，瘤體較小者多表現(xiàn)為平緩型曲線[19- 20]。

綜上，結合2例垂體轉移瘤MRI表現(xiàn)可知，對于鞍區(qū)少血供垂體轉移瘤的主要診斷線索包括：(1)惡性腫瘤病史；(2)鞍內存在正常垂體結構；(3)T1WI呈等信號、T2WI呈等信號。次要診斷線索包括：(1)蝶鞍擴大，鞍底下陷；(2)可有形態(tài)學變化，如“啞鈴征”、“束腰征”；(3)垂體柄受壓移位；(4)可有鄰近組織受累如頸內動脈包繞、視交叉上抬等征象。