周 芳 李智杰 李旭成△ 張 棟 周 勇 張彩蝶

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430014；2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

國家中醫(yī)藥管理局明確提出，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）治療中中醫(yī)藥要及早介入，提高臨床療效，最大程度降低病死率［1-2］。本院作為武漢市收治新冠肺炎患者定點醫(yī)院，武漢市新冠肺炎診療中醫(yī)藥專家組組長單位，結合我院收治COVID-19患者診療實際情況，歸納總結疾病病因病機和臨床證候動態(tài)演變特點，創(chuàng)立自制藥“宣清和化方”，大規(guī)模應用于臨床?，F(xiàn)將本院收治的COVID-19患者的臨床證候及中醫(yī)病機特點進行初步分析，并將“宣清和化方”的辨證思路介紹如下。

1 COVID-19 疾病特征

搜集本院2020年2月13日至2020年2月27日收治的COVID-19的患者臨床基本信息，診斷標準采用《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［3］。采用EXCEL建立數據庫，運用SPSS 19.0對數據進行統(tǒng)計分析，描述性資料進行頻次分析，計數資料用例數和百分比進行描述。

1.1 COVID-19人群分布特點

166例患者中女性稍多于男性，男女比例為1∶1.10。年齡分布來看，最小年齡為18歲，最大年齡88歲，平均年齡為59.38歲。在各年齡段發(fā)病情況來看，＞51，≤60歲、＞61，≤70歲兩個年齡段所占百分比最大，＞41，≤50歲位居第二，＞71，≤80歲位居第三，≤20歲年齡段所占百分比最小。整體而言，COVID-19人群分布特點男女比例相當，發(fā)病年齡以＞40，≤80歲為主。詳情見表1。

表1 COVID-19患者年齡分布

1.2 COVID-19總體臨床癥狀特征

見表2。166例患者中初起發(fā)病時共出現(xiàn)25種臨床癥狀，位居前10的臨床癥狀分別為發(fā)熱（53.61%）、咳嗽（44.58%）、胸痛（13.86%）、影像學改變（13.25%）、乏力（11.45%）、腹瀉（10.84%）、喘息（7.83%）、胸悶（7.23%）、心慌（7.23%）、呼吸困難（6.02%）。

表2 COVID-19患者發(fā)病初期臨床證候

目前，權威發(fā)布的數版COVID-19診療指南中指出，本病臨床癥狀以發(fā)熱為主，常伴有乏力、干咳、呼吸不暢、腹痛、腹瀉等癥狀［3-4］。有研究發(fā)現(xiàn)，早期病例出現(xiàn)11種臨床證候，分別是發(fā)熱（83%），咳嗽（82%），呼吸急促（81%），肌肉酸痛（11%），混亂（9%），頭痛（8%），咽喉痛（5%），胸痛（2%），腹瀉（2%），惡心和嘔吐（1%）［5］。而筆者數據顯示，COVID-19肺系疫病的典型表現(xiàn)——發(fā)熱、咳嗽比例似乎下降，胸悶、氣促、乏力等不典型表現(xiàn)在增多，而腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀與前期研究變化不大。目前呼吸道癥狀仍是疾病主要癥狀，消化道癥狀及其他系統(tǒng)癥狀常常兼有，神經系統(tǒng)癥狀如煩躁、失眠、多夢、不分年齡，時有兼夾，疾病臨床證候變得更加多樣化。

1.3 COVID-19（危重型）臨床證候特征

見表3。在納入研究的166例病例中，共有18例危重患者，總體病重率為10.84%，其中病危3例，總體病危率16.67%，病重15例，總體病重率83.33%。危重型患者初起發(fā)病時共出現(xiàn)14種臨床證候，位居前8的臨床證候分別為發(fā)熱（44.44%）、咳嗽（38.89%）、胸悶（27.78%）、四肢乏力（16.67%）、喘息（16.67%）、氣促（11.11%）、腹瀉（11.11%）。

表3 18例COVID-19（危重型）初始臨床癥狀

回溯所有COVID-19危重型患者在初始就診時的臨床證候，發(fā)熱和咳嗽仍是危重病例主要臨床證候。但不同于總體166病例的情況，胸悶、心慌、乏力、喘息、氣促這些癥狀在危重病例的早期似乎更容易出現(xiàn)，而畏寒、咽痛、咽干、咽癢、呼吸困難、煩躁、食欲減退或厭食、腹痛、嘔吐、影像學改變這些癥狀在危重病例早期并未出現(xiàn)。

1.4 COVID-19（危重型）合并疾病情況

見表4。18例危重患者中，11例患者合并其他疾病，所占比例高達61.11%。合并1種疾病的病例有6例，所占比例54.55%；合并2種及以上疾病病例有4例，所占比例36.36%。合并疾病中，高血壓是最多的，百分比高達33.33%。

表4 COVID-19（危重型）病例合并疾病情況

通過以上數據可見，合并多系統(tǒng)疾病的患者更容易轉化為危重病例，高血壓、糖尿病是COVID-19發(fā)展為危重型的最常見的危險因素之一。

1.5 COVID-19舌象特點

166例患者中，所出現(xiàn)的舌象可分為6類。舌色主要有淡紅舌、紅舌、絳舌3類，苔色主要有白苔、黃苔2種，苔質主要有厚苔、膩苔、剝落苔3種。下圖為治療前后舌象變化。

1.5.1 舌紅，苔剝落

1.5.2 舌紅，苔黃厚，苔質干

1.5.3 舌淡紅，苔黃厚，苔質干

1.5.4 舌紅絳，苔黃，苔質膩

1.5.5 舌紅，苔白，苔質膩

1.5.6 舌紅，苔白，苔質干

2 對COVID-19 病因病機的認識

COVID-19人群普遍易感，傳染性強，其發(fā)病主要侵犯臟腑為肺臟，臨床表現(xiàn)多具有肺系疾病的普遍特點，如發(fā)熱、咳嗽、氣促等，舌象多以黃、白膩苔為主，故我們認為應將其歸為肺系疫病中濕毒疫范疇。

我們認為疫癘毒邪是COVID-19發(fā)病的主要原因，氣候伏邪“濕邪”為本次發(fā)病的外在條件。即便如此，不同患者之間發(fā)病時間，病勢強弱，傳變特點仍有差異。吳又可在《溫疫論》中曾舉例說明，“昔有三人，冒霧早行，空腹者死，飲酒者病，飽食者不病，疫邪所著，又何異耶？若其年氣來盛厲，不論強弱，正氣稍衰者，觸之即病，則又不拘于此矣。其感之深者，中而即發(fā)；感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢”［6］。由此可見，正氣不足是發(fā)病的內在因素。初期，濕毒困表，營衛(wèi)失于和調，癥見發(fā)熱畏寒，鼻塞咳嗽，但尚無明顯氣血陰陽、寒熱虛實之分。病至中期，邪毒壅肺，肺失宣降，濕毒阻遏氣機，脾失健運，腎不納氣，若遇內有伏邪，正氣本虛，則易邪毒內陷，變生厥脫之癥。

3 “清、宣、和、化”思路的具體應用

COVID-19發(fā)病早期及時采取中醫(yī)藥干預，可防止邪毒內陷。參考新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）［3］，本院使用宣清和化方主要用于醫(yī)學觀察期和臨床治療期中的輕型、普通型發(fā)熱患者。宣清和化方藥物組成為荊芥10 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，苦杏仁12 g，柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，甘草10 g，大青葉15 g，蒲公英20 g，綿馬貫眾10 g，玄參20 g，茯苓15 g，白芷12 g，廣藿香15 g，佩蘭15 g。全方由小柴胡湯和銀翹散加減而來，取其“宣、清、和、化”之意。

“宣”為宣透達表法，此為邪在上焦太陰肺經的主要治療方法［7］。宣透達表法所選藥物多具有辛味，味辛以入肺經，以辛味藥散肺氣之郁，利用藥物四氣五味特性以治療肺氣宣降失調。方中以荊芥10 g，牛蒡子10 g，連翹10 g，苦杏仁12 g四藥合力宣透達表?！扒濉睘榍鍩峤舛痉?。高熱為肺系疫病最普遍特征，清熱解毒法在呼吸道感染疾病中應用廣泛［8-9］。清熱藥是治療肺系疫病方劑中的重要組成部分。方中以大青葉15 g，蒲公英20 g，綿馬貫眾10 g，玄參20 g四藥合力清熱解毒。但清熱藥多為苦寒之品，易耗傷陰液，損傷脾胃，故清熱藥不宜多味同用。方中僅用四味苦寒清熱之品，正是防其苦寒傷胃；其次，方中以苦寒蒲公英、大青葉、貫眾配伍甘寒滋潤之玄參，體現(xiàn)清熱不傷津，攻邪不傷正?！昂汀睘楸砝锖徒夥?，方中柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，甘草10 g取其表里和解之功，有小柴胡湯之意。歷代許多醫(yī)家曾用小柴胡湯治療疫病，如明代《濟陰綱目》記載“小柴胡湯治瘟疫，內虛發(fā)熱，胸脅痞滿，及在半表半里，非汗非下之證”。方中諸藥配伍，透邪以解其表，泄熱以和其里，調升降以運樞機，使邪有出路，表解里和，內外宣通，氣機通達。

“化”為辟穢化濁法。古代醫(yī)家很早就認識芳香中藥具有除邪辟穢的功效?！侗静菥V目》記載“蘇合香氣竄，能通諸竅臟腑，故其能辟一切不正之氣”［10］。方中白芷12 g，廣藿香15 g，佩蘭15 g。三藥氣味芳香，能行能透，功能辛香走竄，疏理氣機，能散表邪，對于濕毒邪氣膩濁，又可宣化、透化濕濁；另一方面，三藥均能辟穢化濁，既能祛除濕熱毒邪，又可治療體內之伏濕。

全方統(tǒng)觀全方，“宣”“清”“和”“化”諸法聯(lián)用，使邪有出路，表里雙解，退熱效果明顯?！靶搴突健币颜将@得制藥備案號（鄂藥制備字Z20200002）［11］，并在我院收治的COVID-19患者中廣泛推廣使用［12-16］。通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患者病程縮短、發(fā)熱及胃腸道癥狀明顯改善，有效預防患者向重型及危重型發(fā)展。

4 結語

通過對我院166例確診患者的發(fā)病特點綜合分析后，筆者認為COVID-19發(fā)病的主要原因是疫癘毒邪，發(fā)病的外在條件為氣候伏邪—“濕邪”，發(fā)病的內在因素存在個人差異，正氣不足、臟腑本虧者更易感染，合并多系統(tǒng)疾病的感染者更易轉化為危重癥。COVID-19發(fā)病和進展變得越來越隱蔽，這無疑加大了疫情防控的難度。故在COVID-19肆虐的早期應及時采用中醫(yī)藥干預，“觀其脈證、知犯何逆、隨證治之”，靈活辨證及遣方用藥，以避免COVID-19向危重期轉化。我院創(chuàng)立院內制劑“宣清和化方”，采用“宣透達表法”“清熱解毒法”“表里和解法”“辟穢化濁法”四法聯(lián)用，始終扶正與祛邪相結合，用于治療COVID-19早期患者，經臨床驗證確有療效，有效防治COVID-19向危重癥轉化，在本次疫情防治中發(fā)揮了的巨大作用。