薄 玲 郭云嶺 趙 英

（邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（ICP）是孕婦中晚期發(fā)生的并發(fā)癥之一，具有膽色素淤積及肝功能損害等表現(xiàn)［1-2］。其中，膽色素對(duì)孕婦器官產(chǎn)生一定的毒性，而且能夠透過(guò)胎盤影響胎兒健康，導(dǎo)致胎兒發(fā)生死胎、窒息等不良結(jié)局［3］。西醫(yī)往往給予藥物降低孕婦體內(nèi)膽酸表達(dá)水平，能夠控制病情，然而停藥后經(jīng)常復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期用藥又有較多的副作用。中醫(yī)治療以利濕、疏肝、清熱為原則，標(biāo)本兼治［4］。本研究選取90例ICP患者作為研究對(duì)象?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷及分型中醫(yī)符合《中醫(yī)婦科學(xué)》［5］，西醫(yī)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［6］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型為郁火濕熱證；處于妊娠中晚期，患者發(fā)生四肢及軀干皮膚瘙癢，部分患者存在黃疸；妊娠是導(dǎo)致其生化指標(biāo)異常變化及皮膚瘙癢的唯一原因［7-8］；懷孕前無(wú)膽道及肝臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽管炎、膽石癥等疾病者；存在妊娠高血壓者；存在酒精性肝損害、脂肪肝、病毒性感染等疾病者。

1.2 臨床資料 將2018年10月至2019年9月期間本院收治的90例ICP患者按信封密封法分為兩組各45例。對(duì)照組年齡20～38歲，平均（26.66±5.66）歲；孕周30～35周，平均（32.65±2.54）周。實(shí)驗(yàn)組年齡21～39歲，平均（26.53±5.74）歲；孕周31～35周，平均（32.74±2.32）周。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及同意批準(zhǔn)，所有患者均同意知曉治療情況。

1.3 治療方法 對(duì)照組予口服熊去氧膽酸片（上海雷允上藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20020448），每次100 mg，每日3次；給予患者地塞米松，將10 mg地塞米松與濃度10%葡萄糖混合。靜脈滴注異甘草酸鎂（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942）和腺苷蛋氨酸（浙江海正藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20103110），均為每次100 mg，每日3次。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予自擬利膽湯：茵陳蒿20 g，丹參20 g，地膚子10 g，茯苓12 g，黃芩10 g，梔子10 g。瘙癢重癥患者可隨證添加荊芥10 g，澤瀉10 g，白鮮皮10 g；黃疸重者，添加牡丹皮10 g，柴胡10 g。水煎，每日1劑，取汁300 mL，分早晚2次口服，10 d為1個(gè)療程。兩組患者均治療1個(gè)療程后評(píng)估治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 1）肝功能水平［9］：包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（DB）。治療前、治療10 d后各抽取空腹靜脈血檢查，采用的檢測(cè)方法為速酶法測(cè)定，檢測(cè)儀器為：日立7600-020HITAcHI。2）總膽汁酸（TBA）指標(biāo)水平［10］：采用參考范圍0～20 μmol/L，治療前、治療10 d后各抽取空腹靜脈血檢查，采用的檢測(cè)方法為循環(huán)酶法測(cè)定，檢測(cè)儀器為：日立7600-020HITAcHI。3）血清可容性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、硫酸基轉(zhuǎn)移酶 ZA1（SULT2A1）水平［11］：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。4）母嬰結(jié)局：對(duì)比兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分、羊水污染Ⅲ度、剖宮產(chǎn)率。5）患者癥狀體征：對(duì)比治療前后患者的黃疸和皮膚瘙癢癥狀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［12］制定相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。顯效：經(jīng)過(guò)治療患者黃疸、皮膚瘙癢等癥狀消失，總膽汁酸（TBA）比基線水平降低幅度≥2/3，肝功能顯著改善。有效：經(jīng)過(guò)治療患者黃疸、皮膚瘙癢等癥狀有所緩解，總膽汁酸（TBA）比基線水平降低幅度不足2/3，但是超過(guò)1/2，肝功能有所改善。無(wú)效：無(wú)以上好轉(zhuǎn)情況。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，再錄入SPSS20.0工具進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后肝功能及TBA水平比較 見(jiàn)表2。兩組治療10 d后AST、ALT、DB、TBA較治療前下降，且實(shí)驗(yàn)組治療10 d后AST、ALT、DB、TBA低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肝功能及TBA水平比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能及TBA水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間ALT（U/L）AST（ALT）DB（μmol/L）TBA（μmol/L）實(shí)驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）治療前治療10 d治療前治療10 d 124.75±12.54 52.65±6.76*△125.54±14.65 69.84±7.54*112.65±16.53 51.66±4.75*△123.32±17.54 72.87±7.65*31.75±6.24 16.97±3.24*△31.77±5.32 28.86±3.42*73.54±6.65 42.54±4.65*△74.65±4.98 42.76±4.77*

2.3 兩組治療前后sICAM-1、SULT2A1水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療10 d后sICAM-1均較治療前降低，SULT2A1較治療前提高，且實(shí)驗(yàn)組治療10 d后sICAM-1低于對(duì)照組，SULT2A1高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后sICAM-1、SULT2A1水平比較（±s）

表3 兩組治療前后sICAM-1、SULT2A1水平比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療10 d治療前治療10 d sICAM-1（ng/L）306.53±86.13 164.46±45.64*△298.64±67.35 223.13±46.75*SULT2A1（μmol/L）17.92±5.56 43.13±4.57*△18.89±4.64 27.15±2.64*

2.4 兩組分娩結(jié)局比較 見(jiàn)表4。實(shí)驗(yàn)組新生兒1 min Apgar評(píng)分＜7分、羊水污染Ⅲ度、剖宮產(chǎn)例數(shù)低于于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組分娩結(jié)局效比較（n）

3 討 論

ICP是孕婦懷孕中晚期特有的并發(fā)癥，現(xiàn)階段關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，可能的原因與遺傳、免疫紊亂、激素紊亂等因素有關(guān)。本病可能導(dǎo)致早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等情況，如果不積極有效、安全治療，會(huì)威脅胎兒健康。現(xiàn)階段，臨床缺少特效藥，西醫(yī)對(duì)癥治療能夠控制膽汁酸表達(dá)水平，緩解對(duì)患者肝功能損害，但是長(zhǎng)期應(yīng)用可能產(chǎn)生較多的副作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療藥物為地塞米松、熊去氧膽酸等，地塞米松能夠透過(guò)胎盤顯著減少雌激素，進(jìn)而有效控制膽淤病情；能夠緩解小血管痙攣性收縮，減少周圍血管組織，促進(jìn)母體循環(huán)。熊去氧膽酸能夠顯著緩解瘙癢，改善肝功能，但是停藥后可復(fù)發(fā)，可能產(chǎn)生藥物依賴［13］。中醫(yī)缺少ICP的有關(guān)記載，然而結(jié)合其臨床癥狀，中醫(yī)將其歸納為“妊娠黃疸”“妊娠瘙癢”等疾病研究范疇。《本草綱木》中指出，黃疸都是濕熱引起?！秱摗氛J(rèn)為，胎前渾身瘙癢，可給予茵陳蒿治療。結(jié)合古人研究，本次研究給予患者自擬利膽湯治療，以利膽化瘀、清熱的目的，具有止癢、退黃、利膽及清熱的功效。方中茯苓及茵陳蒿均為君藥，因?yàn)楸静≈饕Y狀為皮膚瘙癢及黃疸，因此組方中利用茵陳蒿利濕、退黃及清熱；茯苓具有清心利濕的功效；梔子能夠入肝膽經(jīng)，具有利肝膽的功效；黃芩及黃芪能夠清熱燥濕及補(bǔ)氣固表，黃芪能夠促進(jìn)血液循環(huán)，疏通淤積在皮膚、肝臟及胎盤絨毛間隙的膽汁酸，黃芩能夠安胎、清熱涼血為臣藥［14］；白芍能夠滋陰養(yǎng)血；地膚子能夠止癢，為方中佐藥；丹參具有祛瘀及活血的功效，為方中使藥，全方具有清熱利濕及祛風(fēng)止癢的功效。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者臨床治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的82.22%。這提示，自擬利膽湯結(jié)合西藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，能夠控制病情，具有顯著效果，與既往研究一致［15］。

TBA及肝功能是衡量肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)，健康孕婦血清TBA通常是隨著孕周增加而慢慢提高，妊娠期間較非妊娠期間提高13%～25%［16］，由此說(shuō)明，妊娠具有生理性膽汁淤積。但是，ICP孕婦血清TBA明顯提高，提高幅度約為正常孕婦5～8倍。其敏感性高于肝功能，是監(jiān)測(cè)本病的重要指標(biāo)。因此，有必要監(jiān)測(cè)TBA及肝功能，以評(píng)估病情變化。本次研究中，兩組治療10 d后AST、ALT、DB、TBA較治療前下降，且實(shí)驗(yàn)組治療10 d后AST、ALT、DB、TBA低于對(duì)照組。這說(shuō)明，自擬利膽湯結(jié)合西藥能夠改善肝功能，降低TBA，與朱軍梅研究［17］一致。實(shí)驗(yàn)組治療10 d后sICAM-1低于對(duì)照組，SULT2A1高于對(duì)照組，表明自擬利膽湯結(jié)合西藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，其作用機(jī)制可能與SULT2A1升高、sICAM-1降低有關(guān)［18］。實(shí)驗(yàn)組新生兒1 min Apgar評(píng)分＜7分、羊水污染Ⅲ度、剖宮產(chǎn)的例數(shù)低于對(duì)照組。這提示，自擬利膽湯結(jié)合西藥能夠改善分娩結(jié)局，與徐珊、蘇靜芳等［19-21］研究結(jié)果一致。

綜上所述，自擬利膽湯結(jié)合西藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，能夠有效地控制病情，改善肝功能，降低TBA，具有良好的治療效果，且其作用機(jī)制可能與SULT2A1升高、sICAM-1降低有關(guān)，為其基礎(chǔ)研究提供一定的理論依據(jù)。