藍 洲 陀 鵬 高玉廣 李 兵 顏寧鐘 陳興華 廖昭海 熊世磊

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂導致管腔內(nèi)血栓形成，或者冠脈持續(xù)痙攣導致冠脈完全閉塞，引起供血區(qū)的心肌缺血性壞死所致的一種病理表現(xiàn)。急性下壁心肌梗死為AMI中常見類型，極易合并低血壓、房室傳導阻滯，進而誘發(fā)嚴重惡性心血管不良事件，引發(fā)患者死亡［1］。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的推廣，使AMI患者搶救成功率大大提高，然而有研究發(fā)現(xiàn)，即使行PCI術(shù)治療，仍有大部分患者容易在術(shù)后存在不少不良心血管事件［2］，影響生活質(zhì)量。因而，急性下壁心肌梗死仍然是目前的熱門研究課題。本研究擬觀察參附注射液結(jié)合磷酸肌酸鈉治療急性下壁心肌梗死低灌注的療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療AMI提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合ST段抬高型下壁心肌梗死的診斷標準［3］；所有患者有心電圖、心肌酶譜表現(xiàn)；年齡40歲以上，80歲以下；理解并自愿參加本臨床試驗并在知情同意書上簽字同意。排除標準：伴嚴重的肝腎疾病者以及精神病者；失語、意識障礙及其他身體嚴重疾患不能配合檢查者；同時應用其他藥物或進行其他治療，影響結(jié)果判定者。剔除標準：治療過程中病情加重，出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)疾病或病情惡化及死亡者。脫落標準：中途非藥源性因素而未堅持療程結(jié)束中途停止治療者；依從性差，患者或家屬因各種原因，不能堅持治療者；有嚴重藥品不良反應或嚴重不良事件發(fā)生而中止者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2020年12月間至廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的病例80例，按隨機數(shù)字表法分為4組，即對照組、磷酸肌酸鈉組、參附組和聯(lián)合組各20例。對進行療效測量與評價的全部研究人員實施盲法。對照組男性12例，女性8例；年齡40～78歲，平均（57.37±17.13）歲；病程1.0～9.8 h，平均（3.35±1.58）h。磷酸肌酸鈉組男性14例，女性6例；年齡40～79歲，平均（59.38±18.78）歲；病程0.9～9.5 h，平均（3.77±1.49）h。參附組男性11例，女性9例；年齡40～79歲，平均（58.81±15.21）歲；病程1.1～9.8 h，平均（4.11±1.98）h。聯(lián)合組男性12例，女性8例；年齡40～80歲，平均（58.64±17.21）歲；病程1.1～8.7 h，平均（4.21±1.82）h。各組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組給予阿司匹林腸溶片300 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg、替格瑞洛180 mg嚼服，行PCI術(shù)，術(shù)后口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次；硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每天1次；單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，每天1次。磷酸肌酸鈉組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，給予磷酸肌酸鈉注射液1 g配0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每天1次。參附組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，給予參附注射液40 mL泵入，10 mL/h，視血壓調(diào)速，每天1次。聯(lián)合組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，給予磷酸肌酸鈉注射液1 g配0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，及參附注射液40 mL泵入，10 mL/h，視血壓調(diào)速，每天1次。各組觀察周期均為7 d。

1.4 評價指標 1）癥狀及陽性體征消失率：統(tǒng)計各組患者主要癥狀及體征，如胸痛、呼吸困難、乏力、兩肺濕啰音，并統(tǒng)計癥狀體征消失率。2）檢驗指標：記錄各組患者治療前后的肌鈣蛋白I（cTnI）、B型腦利鈉肽（BNP）變化情況，并進行比較。3）心臟彩超檢查心功能指標：記錄各組患者治療前后的心臟指數(shù)（CI）、心排血量（CO）、左室射血分數(shù)（LVEF），并進行比較。4）安全性評價：治療期間注意藥物的不良反應，觀察患者生命體征等，及時作出相應處理。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗；計數(shù)資料用χ2分割法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組癥狀及陽性體征消失率比較 見表1。參附組與對照組相比，乏力癥狀消失率明顯增高（P＜0.05）；而聯(lián)合組與對照組相比，胸痛、呼吸困難及乏力消失率均明顯增高（P＜0.05）。

表1 各組癥狀及陽性體征消失率比較

2.2 各組治療前后cTnI、BNP水平比較 見表2。各組在治療后cTnI及BNP均較治療前明顯降低（P＜0.05）。磷酸肌酸鈉組、參附組、聯(lián)合組治療后cTnI及BNP均較對照組治療后明顯降低（P＜0.05）。參附組、聯(lián)合組治療后BNP較磷酸肌酸鈉組明顯降低（P＜0.05）。聯(lián)合組較參附組cTnI及BNP均明顯降低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后cTnI、BNP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后cTnI、BNP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；與磷酸肌酸鈉組治療后比較，#P＜0.05。與參附組治療后比較，◇P＜0.05。下同。

組別對照組（n=20）磷酸肌酸鈉組（n=20）參附組（n=20）聯(lián)合組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后cTnI（μg/L）16.87±6.49 6.54±1.51*15.27±5.47 3.45±1.62*△15.49±5.61 2.85±1.09*△14.98±5.81 1.64±0.84*△#◇BNP（pg/mL）368.52±86.38 103.98±15.39*379.69±78.12 88.65±22.28*△358.91±81.38 72.24±20.77*△#364.51±72.35 45.58±18.27*△#◇

2.3 各組治療前后心功能指標比較 見表3。磷酸肌酸鈉組與同組治療前比較，CI、LVEF明顯升高（P＜0.05）。參附組與同組治療前比較，CI、CO、LVEF明顯升高（P＜0.05）。聯(lián)合組與同組治療前比較，CI、CO、LVEF明顯升高（P＜0.05）；與對照組治療后比較，CI明顯升高（P＜0.05）。

表3 各組治療前后心功能指標比較（±s）

表3 各組治療前后心功能指標比較（±s）

組別對照組（n=20）磷酸肌酸鈉組（n=20）參附組（n=20）聯(lián)合組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后CI［L/（min·m2）］2.61±0.77 2.93±0.68 2.58±0.61 3.26±0.58*2.64±0.64 3.36±0.72*2.63±0.75 3.48±0.74*△CO（L/min）4.28±0.89 4.67±1.05 4.35±0.97 5.21±1.08 4.15±1.05 5.33±1.16*4.22±1.01 5.35±1.12*LVEF（%）48.37±6.85 53.31±7.39*48.62±7.25 54.65±8.85*49.68±5.87 55.88±7.68*49.41±6.14 56.79±8.61*

2.4 安全性評價 經(jīng)分析，在應用各組治療過程中，血常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查均未出現(xiàn)明顯加重情況。與治療前比較，所有患者除原有的胸痛、呼吸困難、兩肺濕啰音等癥狀及體征之外，均未出現(xiàn)新的不適癥狀或加重體征，提示各治療方案均安全性良好。

3 討 論

既往研究顯示，急性下壁心肌梗死多為右冠脈閉塞所致，由于供血原因所致，右冠脈閉塞后可引起下壁以及右心室的心肌梗死，右室心肌梗死后收縮能力下降，輸出量減少，導致左室前負荷下降，出現(xiàn)低血容量性低血壓，并且由于房室結(jié)的缺血，可誘發(fā)嚴重的心動過緩，故容易合并低血壓、房室傳導阻滯，進而誘發(fā)嚴重惡性心血管不良事件，引發(fā)患者死亡。

近年來，PCI術(shù)是治療AMI的主要手段［4］。然而術(shù)后仍有不少患者出現(xiàn)不良心血管事件。有研究報道［5］，患者PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的現(xiàn)象并不少見，死亡率可高達29%。因此，目前有不少研究試圖通過治療性血管新生治療心肌缺血性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，在心肌缺血缺氧的刺激下，人體反應性產(chǎn)生新的血管，但這種生理性反應遠不足以改善缺血的癥狀［6-7］。而治療性血管新生具有促進缺血心肌周圍的血管生長，建立側(cè)支循環(huán)，改善心臟血液供應，進而保護缺血心肌的作用。目前，西醫(yī)治療性血管新生的方法日益增多，常見的包括促血管生長因子蛋白重組、基因轉(zhuǎn)染和細胞移植治療［8］。此外，不少臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療AMI具有較好效果［9］，為改善急性下壁心肌梗死患者PCI術(shù)后癥狀提供了思路。

中醫(yī)學把急性下壁心肌梗死歸于“真心痛”“厥心痛”“心痛”“胸痹”等疾病范疇，現(xiàn)可統(tǒng)稱為“胸痹心厥”。急性下壁心肌梗死多為右冠脈閉塞所致，由于供血原因所致，右冠脈閉塞后可引起下壁以及右心室的心肌梗死。右室心肌梗死后收縮能力下降，輸出量減少，導致左室前負荷下降，出現(xiàn)低血容量性低血壓，并且由于房室結(jié)的缺血，可誘發(fā)嚴重的心動過緩，故合并低血壓、房室傳導阻滯，嚴重者可出現(xiàn)呼吸心搏驟停。急性下壁心肌梗死低灌注時，低血容量低血壓發(fā)生，患者四肢末端冰冷，血液循環(huán)差，這與中醫(yī)醫(yī)家認為的正虛陽脫證符合。正虛陽脫型嚴重者可出現(xiàn)昏迷、瀕臨死亡，這也與急性下壁心肌梗死低灌注嚴重時發(fā)生室顫引起呼吸心搏驟停相符合。綜合上述，急性下壁心肌梗死低灌注符合胸痹心厥正虛陽脫證范疇，治療當以回陽救逆、益氣固脫。

本研究使用參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性下壁心肌梗死，發(fā)現(xiàn)參附組患者乏力癥狀消失率較磷酸肌酸鈉組及對照組明顯，說明參附注射液對改善患者PCI術(shù)后乏力癥狀有益。而聯(lián)合組PCI術(shù)后癥狀中，胸痛及乏力癥狀減輕均較為明顯，說明兩種藥物聯(lián)合治療，在7 d之內(nèi)可起到較好的減輕患者術(shù)后癥狀的效果。在治療后，各組cTnI、BNP水平均明顯降低，說明各治療方案均有利于患者術(shù)后康復。磷酸肌酸鈉組及參附組較對照組降低均更為明顯，說明兩種藥物均有益于PCI術(shù)后心肌的恢復。聯(lián)合組相比其他各組均較為明顯，說明兩種藥物聯(lián)合使用效果更佳。心臟彩超對心功能指標的檢測中可發(fā)現(xiàn)，治療7 d后，各組心功能指標均較前有所好轉(zhuǎn)，說明及時行PCI術(shù)及藥物治療有利于患者心功能的恢復；磷酸肌酸鈉組、參附組、聯(lián)合組較對照組之間各指標差異不明顯，這有待進一步擴大樣本量或隨訪研究預后差異。

參附注射液是根據(jù)中藥古方“參附湯”采用科學配方研制而成，主要成分為人參皂苷和烏頭堿，分別為紅參和黑附片的提取物，對心、肺、腎、腦缺血-再灌注損傷均具有保護作用，已作為臨床急救必備中成藥，目前廣泛用于膿毒血癥、心力衰竭、心肌缺血、感染性休克等的救治［10-12］。人參皂苷可以降低大鼠受損心肌中白細胞介素-6水平，提示其具有一定的抗炎作用。烏頭生物堿是β受體激動劑，在進入機體之后能抑制環(huán)磷腺苷降解能力，同時提升心肌組織中環(huán)磷腺苷表達量，有效增強心臟排血量，恢復血壓值，避免和降低心律失常發(fā)生率。人參皂苷進入患者體內(nèi)后可抑制心肌組織鈣離子通道，清除心肌細胞自由基，避免心肌細胞氧化，同時促進心肌細胞生長和修復，迅速恢復心肌功能［13］，具有益氣溫陽、回陽救逆的功效，可增加血管灌流量，改善心肌能量代謝，抑制心肌細胞凋亡而保護心肌［14］。鄧海霞等［15］曾發(fā)現(xiàn)參附注射液可通過改善心臟驟停后心肌缺血，減輕心肌缺血再灌注的損傷，并增加心排血量，改善全身血流動力學狀態(tài)。本研究也證實了參附注射液對PCI術(shù)后患者恢復有益。

然而本研究也存在一些不足之處，因研究經(jīng)費及課題研究周期有限，未能進一步延長治療時間及擴大樣本量，從而進一步研究不同處理方案對其他癥狀、體征及輔助檢查指標的影響及預后。在本次研究之中，參附注射液及磷酸肌酸鈉使用過程均無明顯不良反應發(fā)生，說明本研究用藥安全性良好。