茅屆齊， 徐多剛， 張米粒， 肖蘊譽， 明 旭， 李雨哲， 曹 燦， 于 亮， 李繼坤

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海一院臨床醫(yī)學(xué)院a.血管外科，b.胃腸外科，c.麻醉科，上海201620）

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE) 在結(jié)腸直腸癌(colorectal cancer,CRC)病人的發(fā)生率達 6.6%［1］，而在轉(zhuǎn)移性 CRC中，VTE的發(fā)生率高達 23.3%［2-3］。 早在 1865 年，法國醫(yī)師 Trousseau 描述了胃癌病人患血栓的現(xiàn)象［4］。惡性腫瘤病人發(fā)生VTE的風(fēng)險比正常人增加4～7倍。

Dai等［5］報道 290 例 CRC 病人術(shù)前 D-二聚體的均值明顯高于正常人群，轉(zhuǎn)移性CRC病人的D-二聚體值又高于未轉(zhuǎn)移病人。Lin等［6］薈萃分析37項臨床研究，包括12 359例腫瘤病人，發(fā)現(xiàn)在所有涉及的腫瘤中，結(jié)腸癌和直腸癌病人的D-二聚體升高與總生存期縮短的相關(guān)性最高(HR=2.32,95%CI：1.89～2.85)。但這兩項研究僅描述腫瘤病人D-二聚體的現(xiàn)象，未討論不同分型的腫瘤對凝血系統(tǒng)作用的差異，對與D-二聚體升高相關(guān)的臨床和病理因素也未作進一步分析。為排除手術(shù)、放療、化療、深靜脈置管等摻雜因素對血栓的干擾，更準確研究腫瘤細胞對凝血-纖溶系統(tǒng)的作用，筆者選擇可切除的CRC病例為研究對象，采集術(shù)前血標本進行分析，排除治療措施對研究結(jié)果的干擾。以D-二聚體為凝血狀態(tài)的判斷工具，進行分層設(shè)計，以期獲得比VTE分層更敏感和特異的結(jié)果。

資料與方法

一、臨床資料

納入2018年8月至2019年12月在我院胃腸外科診斷為CRC并手術(shù)治療的病人。病人發(fā)病前1年無VTE或動脈血栓疾病史，無其他惡性腫瘤病史，無再次手術(shù)。病史資料完整。

二、數(shù)據(jù)獲取

利用海泰電子病例系統(tǒng)查閱相關(guān)臨床資料，獲得術(shù)前D-二聚體值及圍術(shù)期的下肢靜脈Doppler超聲檢查報告、術(shù)后病理檢查報告(病理分型、TNM分期、脈管內(nèi)腫瘤侵犯)。

三、VTE和D-二聚體定義

VTE的定義：Doppler超聲檢查證實的下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)或肺動脈CTA檢查證實的肺動脈栓塞 (pulmonary embolism,PE)。D-二聚體升高的定義：血清D-二聚體＞550 μg/L 為升高，＞1 650 μg/L 為顯著升高。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行分析。病例指標以均數(shù)±標準差表示。根據(jù)病理分型、TNM分期、有無脈管內(nèi)腫瘤侵犯、有無發(fā)生VTE以及血液指標是否處于正常值水平，對病例進行分層或占比計算。連續(xù)數(shù)據(jù)使用t檢驗，率的比較用卡方統(tǒng)計。多因素比較用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共249例，平均年齡(62.4±11.2)(29～84歲)，其中男137例，女112例。結(jié)腸癌143例(遠處轉(zhuǎn)移13例)，直腸癌106例(遠處轉(zhuǎn)移3例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人分別 46、74、113、16 例。高分化腺癌40例，中分化腺癌161例，低分化腺癌25例，其他類型23例。黏液性腫瘤27例，非黏液性腫瘤222例。病理檢查證實脈管內(nèi)腫瘤侵犯106例，無脈管內(nèi)腫瘤侵犯143例。明確遠處轉(zhuǎn)移15例，無轉(zhuǎn)移234例。全部病人術(shù)前D-二聚體(698±814)μg/L，其中正常145例(58.2%)，高于正常104例(41.8%)，明顯高于正常27例(10.8%)。腫瘤體積中位數(shù)為6.53 cm3；Ki67中位數(shù)為55%。住院期間確診發(fā)生VTE 7例，均發(fā)生于術(shù)后。其中下肢DVT發(fā)生6例(左側(cè)5例，右側(cè)1例)，為Doppler超聲檢查證實；肺栓塞發(fā)生1例。該7例VTE病人經(jīng)抗凝等處理后均恢復(fù)良好。分析病人各臨床及病理檢查參數(shù)與D-二聚體升高的相關(guān)性，遠處轉(zhuǎn)移(RR=0.581，95%Cl：0.403～0.837，P<0.01)、 脈管內(nèi)腫瘤侵犯 (RR=0.660，95%Cl：0.493～0.884，P<0.05)是高凝狀態(tài)(D-二聚體＞550 μg/L)的獨立影響因素。性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、低分化腺癌、黏液性腫瘤、腫瘤體積、Ki67等與D-二聚體升高的相關(guān)性見圖1。

圖1 D-二聚體高于正常值相關(guān)因素的RR

本研究多因素分析中與高凝狀態(tài)及VTE發(fā)生有關(guān)的各因素具體結(jié)果分析如下。

一、遠處轉(zhuǎn)移與高凝狀態(tài)

按是否遠處轉(zhuǎn)移進行亞組分析術(shù)前的D-二聚體水平，有遠處轉(zhuǎn)移病人的D-二聚體值(1 651±1 991 μg/L)顯著高于無轉(zhuǎn)移病人(637±636 μg/L)。在明確遠處轉(zhuǎn)移病人中，術(shù)前D-二聚體升高病例占比(73.3%)顯著高于無遠處轉(zhuǎn)移者(37.6%)(見表1)。

表1 遠處轉(zhuǎn)移與D-二聚體[n（%）]

二、脈管內(nèi)腫瘤侵犯與VTE及高凝狀態(tài)

脈管內(nèi)腫瘤侵犯的病例D-二聚體均值(897±1 082 μg/L)高于無侵犯者(550±489 μg/L)，且 D-二聚體超過正常值的病人比例(55/106，51.9%)明顯高于無侵犯者(49/143，34.3%)(見表2)。

表2 脈管內(nèi)腫瘤侵犯與D-二聚體[n（%）]

三、脈管內(nèi)瘤栓侵犯及轉(zhuǎn)移的比例隨D-二聚體水平變化情況

249例病人按D-二聚體數(shù)值，分為正常組(145例)、升高組(77例)和顯著升高組(高于正常上限 3 倍，即＞1 650 μg/L，27 例)，可見隨 D-二聚體水平的升高，脈管內(nèi)腫瘤侵犯的比例上升，轉(zhuǎn)移比例也呈相似上升趨勢，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖 2)。

圖2 D-二聚體水平與脈管內(nèi)腫瘤侵犯及遠處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

四、腫瘤部位與高凝狀態(tài)的關(guān)系

本研究結(jié)腸癌病人術(shù)前D-二聚體的均數(shù)(820±987 μg/L)高于直腸癌病人(532±445 μg/L)；結(jié)腸癌病人術(shù)前D-二聚體升高的比例 (48.2%)高于直腸癌病人(33.0%)(見表3)。

表3 腫瘤部位與D-二聚體[n（%）]

五、術(shù)前D-二聚體與VTE發(fā)生的相關(guān)性

本研究249例病人中，術(shù)前D-二聚體正常水平145例(58.2%)，高于正常且低于正常上限3倍的有77例 (30.1%)，其中升高3倍以上27例(10.8%)。3組VTE的發(fā)生率逐漸升高，顯示兩者變化的同向性(見圖3)。

圖3 VTE發(fā)生率與術(shù)前D-二聚體水平變化趨勢

討 論

惡性腫瘤病人一旦出現(xiàn)血栓，生存時間明顯短于未形成血栓者。腫瘤相關(guān)血栓(cancer associated thrombosis,CAT)加重癌癥病情，惡化生存率和預(yù)后［7］，是癌癥病人排名第 2 的死亡原因［8］。

不同腫瘤VTE發(fā)生率存在較大差異，這從很大程度上歸因于其對凝血系統(tǒng)的影響，多數(shù)腫瘤可以不同程度地引起血液高凝狀態(tài)。本質(zhì)上，血液高凝狀態(tài)是VTE發(fā)生的基礎(chǔ)，可認為VTE是血液高凝狀態(tài)基礎(chǔ)上發(fā)生的極端性事件。

有證據(jù)表明，惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移與VTE的風(fēng)險之間存在一定的變化規(guī)律。癌細胞或其產(chǎn)物，諸如細胞外囊泡、可溶性分子等，與宿主凝血系統(tǒng)相關(guān)細胞的接觸概率升高、相互作用增強，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，使得VTE發(fā)生的風(fēng)險增加［9］。

腫瘤相關(guān)性血栓是臨床經(jīng)常遇到的問題。腫瘤本身導(dǎo)致的高凝狀態(tài)是隱藏在血栓性事件背后的基礎(chǔ)。本研究249例平均術(shù)前D-二聚體值達697 μg/L，較正常范圍上限(550 μg/L)高近 30%。其中104例術(shù)前D-二聚體值高于正常范圍，占病例數(shù)的41.8%。27例D-二聚體值高于正常范圍的3 倍，即＞1 650 μg/L。 7 例(2.8%)在住院期間發(fā)生VTE。與既往報道相比，本研究VTE發(fā)生率較低。筆者認為這與觀察時段有關(guān)。已有研究將VTE事件定為診斷明確CRC前的6個月至死亡［10-11］，時間跨度很大。本研究僅采集圍術(shù)期的VTE事件，故得到較低的發(fā)生率。鑒于本研究目的主要是研究腫瘤本身對高凝狀態(tài)的影響，而長周期隨訪雖不易遺漏VTE的發(fā)生，但無法排除治療措施等干擾，如化療、放療、免疫治療、靜脈導(dǎo)管植入等，所以筆者選取可切除CRC病例的術(shù)前D-二聚體值作為高凝狀態(tài)的評價指標。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解后的產(chǎn)物，而交聯(lián)纖維蛋白正是血栓的主要結(jié)構(gòu)。D-二聚體升高說明體內(nèi)存在活動性血栓形成過程，且有很高的靈敏度和特異度。因此，D-二聚體被認為是評估體內(nèi)高凝狀態(tài)的有效指標［12］。手術(shù)可導(dǎo)致凝血-纖溶系統(tǒng)的活化，造成術(shù)后D-二聚體升高，且其變化程度受非單一因素影響，會導(dǎo)致混雜無法排除。因此，筆者采用術(shù)前D-二聚體數(shù)值進行分析。由于排除手術(shù)本身的影響，因此認為該指標的升高與CRC有關(guān)。部分CRC病人術(shù)前的D-二聚體升高，證實在這些病人體內(nèi)存在不同程度的高凝狀態(tài)。根據(jù)D-二聚體水平，把病例分成D-二聚體正常組、D-二聚體升高組和D-二聚體顯著升高組。各組的VTE發(fā)生率呈現(xiàn)顯著升高趨勢，說明D-二聚體與VTE發(fā)生的同向性，且具有更高靈敏度。

本研究D-二聚體數(shù)值分布區(qū)間較大，且近60%病人D-二聚體并無明顯升高。為探究具體各腫瘤特征因素與高凝狀態(tài)的關(guān)系，根據(jù)腫瘤分化程度、類型、TNM分期、遠處轉(zhuǎn)移與否、脈管內(nèi)腫瘤侵犯與否和D-二聚體升高程度，進行亞組間分析比較。各亞組的數(shù)據(jù)顯示，高凝狀態(tài)的發(fā)生與遠處轉(zhuǎn)移和脈管內(nèi)腫瘤侵犯存在相關(guān)性，而與性別、年齡、腫瘤類型、分化程度、分期等相關(guān)分析無統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)顯示，結(jié)腸癌病人高凝狀態(tài)的發(fā)生率高于直腸癌病人。進一步分析兩組病人，發(fā)現(xiàn)143例結(jié)腸癌病例中13例(9.0%)遠處轉(zhuǎn)移，而106例直腸癌病例中遠處轉(zhuǎn)移僅3例 (2.8%)?；谵D(zhuǎn)移病人D-二聚體高于非轉(zhuǎn)移病人的事實，推測結(jié)腸癌組中因包含更多遠處轉(zhuǎn)移病人，顯示上述差異。將兩組中有脈管內(nèi)腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移的病例去除后再次比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌與直腸癌組術(shù)前的D-二聚體數(shù)值分別為(556±480)μg/L 和(543±417) μg/L，兩者幾乎在同一水平上。由此認為D-二聚體水平在結(jié)腸癌與直腸癌病人中的差異可能是兩組病例中遠處轉(zhuǎn)移和脈管內(nèi)腫瘤侵犯比例不同造成。

腫瘤相關(guān)性血栓或腫瘤導(dǎo)致的高凝狀態(tài)作為一個歷久彌新的話題，一直受到研究者的關(guān)注，尤其近年在機制研究方面已有進展?，F(xiàn)在可明確的是腫瘤細胞主要通過3個方面影響凝血系統(tǒng)。首先，癌細胞通過在其細胞膜表面表達多種促凝血物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)。在這些腫瘤表面促凝物質(zhì)中最重要的就是組織因子(tissue factor，TF)。作為外源性凝血途徑的起始因子，TF可直接啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成。腫瘤細胞之所以高表達TF，與某些癌基因的突變或抑癌基因的失活有關(guān)［13］。其次，癌細胞可釋放細胞外囊泡(extra-cellular vesicle，EV)。這些囊泡表達癌細胞的典型表面蛋白質(zhì)，并可通過融合過程而攜帶從其他細胞獲得的蛋白質(zhì)［14］。其中，荷載TF的EV最受關(guān)注，而EV表面大量表達的磷脂分子陰極端又可活化TF，使其發(fā)揮更大效能［15］。Davila等［16］分離腫瘤病人血漿中荷載TF的EV，從靜脈注入小鼠體內(nèi)，可誘發(fā)TF途徑依賴的凝血系統(tǒng)活化，并導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。最后，腫瘤細胞或腫瘤源性EV可與宿主的血小板、白細胞和內(nèi)皮細胞等相互作用。腫瘤細胞刺激血小板，使后者暴露磷脂酰絲氨酸分子的陰極端，從而激活凝血系統(tǒng)。值得注意的是，在這個過程中，血小板可大量聚集并附著在腫瘤細胞表面，在腫瘤細胞表面形成“外衣”。這種結(jié)構(gòu)可降低宿主免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的識別度，與腫瘤的轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系［9］。

上述腫瘤細胞影響凝血系統(tǒng)的3個方面途徑，發(fā)現(xiàn)無論哪個途徑，其基礎(chǔ)都是腫瘤細胞或其產(chǎn)物與凝血因子、血小板和內(nèi)皮細胞的直接接觸。換言之，只有腫瘤細胞進入血管，其對凝血系統(tǒng)的影響才有可能。本研究106例(44.2%)病理檢查證實有脈管內(nèi)腫瘤侵犯，這部分病人的D-二聚體均值是 (897±1 082)μg/L，較無脈管內(nèi)腫瘤侵犯組的(550±489)μg/L明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。侵入血管的腫瘤細胞通過前述3個機制，激活凝血系統(tǒng)，而纖維蛋白的產(chǎn)生又激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致D-二聚體升高。同時，發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的病例術(shù)前D-二聚體呈現(xiàn)更高的狀態(tài)，有遠處轉(zhuǎn)移組和無遠處轉(zhuǎn)移組的 D-二聚體值分別為 1 651 μg/L和 637 μg/L(P<0.01)。筆者認為脈管內(nèi)腫瘤侵犯和遠處轉(zhuǎn)移的病人共性是，腫瘤細胞侵入血管，與凝血因子、血小板和凝血因子接觸。腫瘤細胞以及腫瘤源性EV表面的TF啟動外源性凝血途徑，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致可溶性纖維蛋白原聚合成纖維蛋白，并活化血小板。同時繼發(fā)性激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致D-二聚體升高。本研究D-二聚體隨脈管內(nèi)腫瘤侵犯和遠處轉(zhuǎn)移的變化趨勢非常相似，只是后者的D-二聚體絕對數(shù)值高于前者。由此推測，從腫瘤細胞對凝血-纖溶系統(tǒng)的影響來說，遠處轉(zhuǎn)移和脈管內(nèi)腫瘤侵犯的基本原理一致，區(qū)別只是進入血液的腫瘤細胞數(shù)量不同以及是否隨血流到達其他部位定植，故產(chǎn)生作用的強度有差別。本研究中，則表現(xiàn)為高凝狀態(tài)(即D-二聚體升高)的程度不同，僅1例(0.7%)VTE發(fā)生于無脈管內(nèi)腫瘤侵犯的病人；有脈管內(nèi)腫瘤侵犯的病人VTE 發(fā)生率為 5.7%(P<0.01)(見表 2)。 Ades等［2］研究發(fā)現(xiàn)，Kras基因突變型的結(jié)腸癌病人比Kras野生型病人更易發(fā)生VTE，而Kras基因突變又與腫瘤侵襲性有關(guān)。所以，不排除Kras或其他癌基因的突變導(dǎo)致腫瘤細胞更易侵入血管，從而激活凝血系統(tǒng)而誘發(fā)VTE。腫瘤侵襲性與腫瘤相關(guān)性血栓間是否存在因果關(guān)系；如這種關(guān)系存在，是否存在癌基因或抑癌基因突變調(diào)控上述過程，還有待進一步研究證實。

筆者認為，腫瘤細胞進入脈管內(nèi)可能同時增加遠處轉(zhuǎn)移和高凝狀態(tài)的風(fēng)險，所以在腫瘤播散(尤其是血行播散)和高凝狀態(tài)之間存在一定的平行關(guān)系。本研究通過多因素回歸分析證明脈管內(nèi)腫瘤侵犯與高凝狀態(tài)的關(guān)系，提示血液高凝狀態(tài)(如D-二聚體升高)，可能成為術(shù)前預(yù)測腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的指標。同時，脈管內(nèi)腫瘤侵犯也可能成為預(yù)測病人血栓性事件的風(fēng)險指標，為更精準的抗凝治療方案提供依據(jù)。