莊 孟， 胡茜玥， 王錫山

（國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，北京 100021）

結(jié)腸癌是威脅人類健康的常見消化道腫瘤［1］。 隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，大批中國(guó)外科醫(yī)師已具備嫻熟的腔鏡操作技能。全腹腔鏡腸管切除、淋巴結(jié)清掃、消化道重建技術(shù)均已逐漸成熟，全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性、可行性逐漸被越來越多外科醫(yī)師接受。既然追求全腔鏡手術(shù)，那么僅僅是為了取標(biāo)本，不得已再切開腹壁，給病人留下生理和心理上的瘢痕，這與最初的愿望背道而馳。因此，完成標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)后，借用自然腔道將標(biāo)本取出不失為一種無痛、無瘢痕的上佳選擇。近年，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)在國(guó)內(nèi)上百家中心已陸續(xù)開展［2］。腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)(NOSESⅧ式A法)是在完成腹腔鏡右半結(jié)腸切除、淋巴結(jié)清掃、全腹腔鏡吻合前提下，經(jīng)陰道將標(biāo)本完整取出。該方法旨在保障無菌、無瘤、確保根治性的基礎(chǔ)上，減少病人因腹壁瘢痕引起的心理、生理不適，提高生活質(zhì)量，最大程度減少手術(shù)帶來的負(fù)面影響。為研究經(jīng)陰道取標(biāo)本的手術(shù)安全性及對(duì)病人預(yù)后的潛在影響，選擇同期經(jīng)腹壁切開取標(biāo)本手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料作對(duì)照，從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后性功能等方面進(jìn)行探究。

材料與方法

一、研究對(duì)象

本研究回顧性研究對(duì)象為2016年4月至2019年12月，我院結(jié)直腸外科58例全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)女性病人。常規(guī)經(jīng)腹部切口取標(biāo)本29例(經(jīng)腹部組)，經(jīng)陰道取標(biāo)本29例(經(jīng)陰道組)。腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的病人包括如下：①女性右半結(jié)腸腫瘤；② 腫瘤環(huán)周徑＜5 cm；③腫瘤未侵出漿膜。不包括如下：①腫瘤侵犯周圍組織器官；② 肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2)；③無性生活史。手術(shù)過程：術(shù)者在完成全腹腔鏡根治性切除及吻合后，超聲刀橫行切開陰道后穹隆3 cm，縱向牽拉，將切口擴(kuò)展至5～6 cm，助手將無菌保護(hù)套送入腹腔，經(jīng)陰道取出標(biāo)本。用可吸收倒刺線連續(xù)縫合陰道，1 500 mL溫蒸餾水沖洗腹腔、盆腔，經(jīng)右下腹切口置入1根引流管。解除氣腹，關(guān)閉切口，具體手術(shù)方式可參見文獻(xiàn)［3］。

二、觀察指標(biāo)

運(yùn)用國(guó)際公認(rèn)的女性性功能評(píng)估［4］及瘢痕調(diào)查問卷系統(tǒng)［5］，隨訪病人術(shù)后性功能恢復(fù)等情況，旨在明確經(jīng)陰道取標(biāo)本對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響。分別統(tǒng)計(jì)病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病及既往史等；手術(shù)時(shí)間、出血量等；術(shù)后第1次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病理檢查結(jié)果等臨床資料，比較兩種取標(biāo)本方式對(duì)病人近期療效的影響。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前分期檢查，評(píng)估心肺功能。麻醉科等相應(yīng)科室會(huì)診。術(shù)前1天病人口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)開始30 min內(nèi)靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，病人術(shù)前均簽署知情同意書。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)納入研究的兩組取標(biāo)本方式病人術(shù)前及術(shù)后性功能指數(shù)評(píng)分進(jìn)行正性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用均數(shù)來比較兩組女性性功能指數(shù)(female sexual function index,FSFI)調(diào)查量表問卷涉及的性欲、性交痛、性喚起、陰道潤(rùn)滑度、性高潮、性滿意度。比較每組病人術(shù)前、術(shù)后FSFI的差值，用t檢驗(yàn)比較兩組不同取標(biāo)本方式對(duì)術(shù)后性生活的影響程度。

結(jié) 果

一、病人情況

比較經(jīng)陰道組與經(jīng)腹部組的差異，分別統(tǒng)計(jì)病人的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前腸梗阻、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、貧血、停經(jīng)、既往腹部手術(shù)史資料。結(jié)果提示兩組病人的指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表 1)。

表1 病人臨床參數(shù)特點(diǎn)

二、手術(shù)及圍術(shù)期情況

通過對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，探究經(jīng)陰道取標(biāo)本術(shù)中的影響。經(jīng)腹部組出血量 (70.86±27.62)mL，經(jīng)陰道組(24.31±2.60)mL，(P=0.098 9)。結(jié)果提示，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比經(jīng)腹部組手術(shù)時(shí)間(151.52±33.73)min，經(jīng)陰道組(179.59±47.02)min的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(P=0.012 0)。

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后第1次排氣時(shí)間及第1次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后腸道恢復(fù)情況無明顯差異。經(jīng)陰道組病人術(shù)后住院時(shí)間縮短(6.07 d比7.14 d，P=0.013 0)，恢復(fù)更順利。

對(duì)于術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生的對(duì)比，主要是兩組術(shù)后發(fā)熱、輸血、吻合口和直腸陰道漏、術(shù)后腸梗阻、靜脈血栓形成、切口感染和延遲愈合、切口疝等。結(jié)果提示兩組術(shù)后發(fā)生以上并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。兩組均無吻合漏、直腸陰道漏和切口疝發(fā)生。此外，比較兩組術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥使用情況，未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

三、病人瘢痕評(píng)估問卷

傳統(tǒng)的經(jīng)腹部手術(shù)不可避免會(huì)留下腹壁瘢痕。瘢痕牽拉痛、腹壁功能障礙等易喚醒病人對(duì)手術(shù)的痛苦記憶，不免給病人的生活留下陰影。外科醫(yī)師越來越注重縮小切口，盡可能做到“無痕化”。瘢痕評(píng)估問卷以逐步遞進(jìn)的問題，從5個(gè)方面評(píng)估病人對(duì)瘢痕的感知，包括瘢痕外觀、瘢痕癥狀、瘢痕意識(shí)、外觀滿意度和癥狀滿意度，允許每個(gè)子量表獨(dú)立運(yùn)行［8］，分?jǐn)?shù)越高表示病人對(duì)瘢痕滿意度越差。

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道組病人對(duì)瘢痕的總評(píng)分明顯低于經(jīng)腹部組(38.6分比47.3分)。經(jīng)陰道組病人的瘢痕外觀、瘢痕癥狀、瘢痕意識(shí)、外觀滿意度和癥狀滿意度的平均分?jǐn)?shù)分別為 11.82、6.29、6.18、9.21、5.14 分， 均低于經(jīng)腹部組(15.54、8.00、6.62、10.92、6.19 分)。

四、FSFI調(diào)查量表

經(jīng)陰道取標(biāo)本是否會(huì)影響性生活是不可避免的問題。性生活質(zhì)量涉及生理、心理、社會(huì)因素等多方面復(fù)雜因素的影響。術(shù)后病人對(duì)自我生理狀態(tài)的認(rèn)知、配偶對(duì)病人體態(tài)的感受等都可能降低病人的性生活質(zhì)量。FSFI問卷調(diào)查主要指標(biāo)涵蓋6個(gè)因素，總分越高表示性生活質(zhì)量越好 (30～36分為優(yōu)秀，23～29 分為良好，＜23 分為較差)。

經(jīng)腹部組性生活恢復(fù)時(shí)間平均為(10.0±2.1)個(gè)月，病人術(shù)前FSFI總評(píng)分均值為27.00±3.36分，其中各項(xiàng)評(píng)分包括性欲(3.84分)、性喚起(4.26分)、陰道潤(rùn)滑度(4.74分)、性高潮(4.16分)、性滿意度(5.2分)、疼痛(4.64分)。術(shù)后總評(píng)分為23.60±3.53分，術(shù)后各項(xiàng)均有所下降，其中性欲(3.24分)、性喚起(3.60分)、陰道潤(rùn)滑度(3.78分)、性高潮(3.6分)、性滿意度(4.56分)、疼痛(4.56分)。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部組病人手術(shù)后FSFI總評(píng)分下降3.60±2.23分。

經(jīng)陰道組性生活恢復(fù)時(shí)間平均為(4.0±0.6)個(gè)月，病人術(shù)前FSFI總評(píng)分均值為27.89±1.44分，其中各項(xiàng)評(píng)分性欲(3.87分)、性喚起(4.20分)、陰道潤(rùn)滑度(4.93分)、性高潮(4.31分)、性滿意度(4.80分)、疼痛(5.73分)。術(shù)后總評(píng)分為26.56±1.65分，術(shù)后各項(xiàng)均有所下降，其中性欲 (3.60分)、性喚起(3.80分)、陰道潤(rùn)滑度(4.77分)、性高潮(4.09分)、性滿意度(4.67分)、疼痛(5.56分)。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道組病人手術(shù)后FSFI總評(píng)分下降1.33±0.69分。

通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后性生活調(diào)查問卷的評(píng)分都有不同程度下降(見圖1)。經(jīng)陰道組病人術(shù)后性生活評(píng)分下降程度(1.33±0.69)分與經(jīng)腹部組(3.60±2.23)分相比，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.22；P=0.246)。經(jīng)陰道組病人術(shù)后恢復(fù)性生活的時(shí)間(4.0個(gè)月比10.0個(gè)月)明顯縮短。分析其原因，可能是由于術(shù)后腹壁瘢痕較小，病人在完成疾病治療后，沒有可視瘢痕的提醒，有利于病人及配偶較早恢復(fù)以往正常的生活狀態(tài)。更重要的是，陰道后穹窿的切口未造成病人性生活額外的精神負(fù)擔(dān)，未顯著影響性行為的生理反射活動(dòng)。

圖1 兩組術(shù)前、術(shù)后性功能評(píng)分及變化趨勢(shì)

討 論

在微創(chuàng)外科迅速發(fā)展的近30年里，醫(yī)師能熟練完成腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建，并不斷發(fā)展減孔手術(shù)、單孔手術(shù)、經(jīng)自然腔道手術(shù)等，對(duì)標(biāo)本取出方式有更多的思考和要求。無論哪種操作，都必須遵守?zé)o菌、無瘤的原則。在保障根治性切除的前提下，盡可能保留器官的功能(功能外科原則)；其次是讓病人在最小的損傷下獲得最大的收益(損傷效應(yīng)比原則)［6］。既然全腹腔鏡下腸管切除、淋巴結(jié)清掃、消化道重建技術(shù)均已成熟，何不選擇一個(gè)無痛、無瘢痕、隱蔽的地方取標(biāo)本呢？

思想上對(duì)熟悉事物的依賴性，行動(dòng)上對(duì)不熟悉領(lǐng)域的畏懼感，往往不愿去接受大膽創(chuàng)新帶來的挑戰(zhàn)。NOSES就是使用腹腔鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹腔、盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作，經(jīng)人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標(biāo)本的腹部無輔助切口手術(shù)［7］。其包括兩方面操作：一是使用常規(guī)腹腔鏡等平臺(tái)完成切除、重建等手術(shù)步驟；二是借用自然腔道將標(biāo)本取出。要完成一項(xiàng)完美的NOSES，兩者缺一不可，熟練掌握腔鏡下切除和重建為前提，在技術(shù)上完全可行。在此基礎(chǔ)上，充分、合理地利用自然腔道完成標(biāo)本取出是錦上添花的關(guān)鍵。各中心完成例數(shù)最多的NOSES手術(shù)是經(jīng)肛門將標(biāo)本取出［8］。有認(rèn)為經(jīng)陰道取標(biāo)本是人為造成陰道的額外損傷，其安全性受到質(zhì)疑。實(shí)際上，陰道后穹窿是婦科進(jìn)行手術(shù)、穿刺的常用部位，這個(gè)區(qū)域沒有重要神經(jīng)和血管，完全可經(jīng)陰道將標(biāo)本取出。國(guó)內(nèi)回顧性研究顯示，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后，選擇經(jīng)陰道標(biāo)本取出不影響病人的盆底功能［9-10］。隨著對(duì)腫瘤“早診早治”的重視及診療技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)腸癌已逐步成為完全可治愈的疾病［11］。癌癥治療不應(yīng)僅僅滿足于延長(zhǎng)病人生命，如何盡快恢復(fù)其接近正常的生活、提高生活質(zhì)量是需重視并為之奮斗的目標(biāo)。經(jīng)陰道取標(biāo)本技術(shù)上已相當(dāng)成熟，但仍有部分問題受到質(zhì)疑，是否影響性生活、是否增加局部腫瘤種植率。為此，筆者調(diào)查58例右半結(jié)腸癌病人，對(duì)比經(jīng)陰道取標(biāo)本和經(jīng)腹部切口取標(biāo)本病人的資料，試著用數(shù)據(jù)說話，調(diào)研術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和性功能情況、術(shù)后1年的生存狀況等。

陰道瘢痕是否影響性生活，是病人及家屬密切關(guān)注的問題。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道組病人術(shù)后平均4個(gè)月即恢復(fù)性生活，較經(jīng)腹部組縮短6個(gè)月。具體而言，經(jīng)腹部組術(shù)前共6例有性生活，術(shù)后5例恢復(fù)性生活，恢復(fù)時(shí)間3～15個(gè)月。經(jīng)陰道組術(shù)前10例有性生活，術(shù)后9例恢復(fù)性生活，恢復(fù)時(shí)間2～6個(gè)月。本研究國(guó)際FSFI結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后性生活評(píng)分較術(shù)前有所下降。與經(jīng)腹部組比較，經(jīng)陰道組術(shù)后性功能下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即經(jīng)陰道取標(biāo)本未對(duì)術(shù)后性生活造成額外的影響，保留了性神經(jīng)反射所需要的基本功能。分析上述原因，經(jīng)腹部切口取標(biāo)本可能是由于腹部瘢痕的存在，這是對(duì)病人及其家屬的一種長(zhǎng)期負(fù)面刺激，面對(duì)可視瘢痕，時(shí)時(shí)都在提醒自己是癌癥病人，無形地降低生活的基本需求。經(jīng)陰道取標(biāo)本最大程度上解決這個(gè)問題。本研究也一定程度上證明經(jīng)陰道取標(biāo)本是安全、可靠的。更重要的是，病人術(shù)后性生活恢復(fù)良好。此研究仍有待完善：由于兩組病人大部分處于更年期階段，所以術(shù)前有性生活的病人比例較低，觀察對(duì)象較少，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大納入研究例數(shù)，降低個(gè)體差異引起的偏倚。其次，病人術(shù)后是否化療、體內(nèi)性激素水平、更年期等因素都可能影響性生活質(zhì)量，也應(yīng)考慮這些因素的干擾。

經(jīng)陰道取標(biāo)本雖手術(shù)時(shí)間有所增加，但術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并未增加。由于無腹壁切口的牽拉疼痛，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后平均住院時(shí)間縮短，因此，病人圍術(shù)期安全。只要嚴(yán)格遵循術(shù)中無瘤原則，經(jīng)陰道取標(biāo)本就不會(huì)增加腫瘤種植率。完成經(jīng)陰道取標(biāo)本的前提是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于腫瘤體積小、系膜不肥厚、無陰道手術(shù)史的病人，充分利用陰道延展性高的優(yōu)點(diǎn)，推薦經(jīng)陰道將標(biāo)本取出。至于長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)價(jià)，筆者會(huì)繼續(xù)隨訪，比較兩組病人的復(fù)發(fā)和整體生存狀況，以進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式的長(zhǎng)期療效。

目前，相比于經(jīng)腹部取標(biāo)本，NOSESⅧ式A法未增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生及額外的性功能損傷。近期療效是安全、可行的，有利于病人術(shù)后性生活的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。