李紅恩 李永紅 習 靜 雷世鑫 李宏科

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)是臨床常見的感染病原菌之一，據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測顯示，2016年全國30所醫(yī)院分離的葡萄球菌中，MRSA的平均檢出率為38.4%(9.3%～75.0%)。胡付品研究發(fā)現(xiàn)，2005～2014年，我國MESA檢出率呈下降趨勢，葡萄球菌中，MRSA的檢出率由2005年的69.0%下降至2014年的44.6%。但是湯進等報道，該院MRSA檢出率呈上升趨勢，葡萄球菌中，MRSA的檢出率由2011年的32.2%上升至2016年的46.8%。周小海等也報道，該院2012～2016年MRSA各年檢出率在26%～36%迂回波動，未見趨勢性變化。考慮到病原菌分布存在地域性和時效性差異，使不同地區(qū)、不同時間及不同標本MRSA的分布及耐藥性存在差異。及時了解本地區(qū)MRSA的分布規(guī)律及其耐藥性變遷對臨床合理應(yīng)用抗菌藥物、控制其流行及傳播、減輕患者經(jīng)濟負擔尤為重要。本研究對甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院 2015～2019 年 MRSA 臨床分布及耐藥性趨勢進行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床上的用藥。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 回顧性分析2015年1月至2019年12月甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院患者合格的痰、咽拭子、肺泡灌洗液、血液、尿液、創(chuàng)面分泌物、引流液、腦脊液、胸腹水穿刺液、尿液等標本分離的金黃色葡萄球菌(taphyloccocus aureus，SA)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)。同一患者多次分離到的同一菌株不重復(fù)計入。MRSA檢出率(%)=分離的MRSA菌株數(shù)/分離的SA菌株數(shù)×100%。

1.2 細菌鑒別與藥敏監(jiān)測 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》要求進行菌株接種、培養(yǎng)，應(yīng)用VYTEK-32微生物全自動分析儀(法國生物梅里埃公司)鑒定菌株，體外藥敏試驗采用CLSI推薦的Kirby-Bauer(KB)紙片瓊脂擴散法，藥敏結(jié)果判斷根據(jù)最新的美國臨床實驗室標準化協(xié)會制定的文件判定。當上機進行藥物敏感性試驗時，頭孢西丁最小抑菌濃度≥6 μg/mL，進行K-B法試驗時頭孢西丁(每片30 μg)抑菌環(huán)直徑≤21 mm，則判為MRSA。質(zhì)控細菌為金黃色葡萄球菌(ATCC25923)購自衛(wèi)生部臨檢中心。藥敏試驗所采用的培養(yǎng)基為MH(Mueller-Hinton)瓊脂平板和藥敏KB紙片均購自于英國Oxoid公司。

2 結(jié)果

2.1 MRSA檢出率變化趨勢 2015～2019年，本院共分離SA 1 241株，其中MRSA 401株，檢出率為32.31%。動態(tài)檢測顯示，MRSA檢出率呈直線下降趨勢。見表1。

表1 2015～2019年MRSA檢出率變化情況

2.2 不同年齡段MRSA檢出率情況 1 241株SA中，各年齡段分布的菌株數(shù)基本相當，但MRSA檢出率隨著患者年齡的增長呈上升趨勢。見表2。

表2 不同年齡段患者MRSA檢出率情況

2.3 不同標本的MRSA檢出率情況 1 241株SA標本來源排名前5位的分別為痰液(25.71%)、分泌物(22.80%)、全血(17.00%)、穿刺引流液(11.76%)和腦脊液(6.85%)。MRSA檢出率較高的標本依次為腦脊液(41.18%)、分泌物(38.52%)、痰液(35.11%)和全血(33.18%)。見表3。

表3 不同標本的MRSA檢出率情況

2.4 不同科室的MRSA檢出率情況 1 241株SA的科室分布前5位的分別為呼吸內(nèi)科(26.03%)、ICU(19.58%)、神經(jīng)外科(14.18%)、骨科燒傷科(12.25%)和普外科(8.70%)，其中MRSA檢出率較高的科室依次為ICU (41.18%)、神經(jīng)外科(41.89%)、呼吸內(nèi)科(34.06%)和骨科燒傷科(32.89%)。見表4。

表4 不同科室的MRSA檢出率情況

2.5 MRSA耐藥趨勢分析 MRSA對青霉素的耐藥率高達100%，對慶大霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率>80%，對莫西沙星、利福平、阿米卡星和復(fù)方新諾明的耐藥率為40%～50%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的MRSA菌株。動態(tài)檢測顯示，2014～2018年，MRSA對左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率呈迂回下降趨勢，對阿米卡星、復(fù)方新諾明的耐藥率呈上升趨勢，對利福平的耐藥率基本穩(wěn)定。見表5。

表5 2015～2019年MRSA對常見抗菌藥物耐藥率變化情況

3 討論

3.1 MRSA檢出率趨勢分析 2015～2019年5年間本院MRSA的平均檢出率為32.31%，MRSA檢出率基本呈直線下降趨勢，檢出率從2015年的39.26%下降至2019年的27.19%。據(jù)2016年CHINET報道30家綜合醫(yī)院MRSA的平均檢出率為42.4%。研究報道，我國MRSA檢出率由 2005 年的 69% 逐年下降至 2014 年的 44.6%。本研究結(jié)果顯示，該院MRSA檢出率變化趨勢與全國調(diào)查數(shù)據(jù)基本相似，呈下降趨勢，但檢出率明顯低于全國報道數(shù)值，提示本研究結(jié)果對本地區(qū)經(jīng)驗性制訂抗感染治療方案具有參考價值。

3.2 MRSA臨床分布特點 隨著患者年齡的增長，MRSA檢出率呈明顯上升趨勢。周義正等研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者的MRSA感染率大于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(Meticillin-sensitie Staphylococcus aureus, MSSA)，中青年患者的MRSA感染率小于MSSA。提示對于中青年感染患者，經(jīng)驗性治療暫不考慮MRSA感染可能。MRSA檢出率較高的標本依次為腦脊液、分泌物、痰液和全血，較高的科室依次為ICU、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科和骨科燒傷科。徐小玲等對近年來國內(nèi)MRSA感染文獻進行循證醫(yī)學研究顯示，MRSA感染以呼吸系統(tǒng)最高,且主要發(fā)生在ICU、神經(jīng)外科等侵入性操作多、基礎(chǔ)疾病嚴重、抗菌藥物使用時間長等科室。因此，對于入住ICU、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科和骨科燒傷科的高齡、免疫功能低下、氣管插管、多器官功能衰竭、昏迷、長期臥床、外傷等重癥感染患者，經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)考慮MRSA感染可能。

3.3 MRSA耐藥性分析 該院MRSA菌株對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對利福平、阿米卡星、復(fù)方新諾明和莫西沙星的耐藥率為50%左右，其余常見抗菌藥物的耐藥率均>70%。動態(tài)監(jiān)測顯示，2014～2018年MRSA對常見抗菌藥物的耐藥率基本穩(wěn)定，但對左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率呈迂回下降趨勢，對阿米卡星、復(fù)方新諾明的耐藥率呈上升趨勢，對利福平的耐藥率基本穩(wěn)定，與王文陽等報道基本相似。MRSA對左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星及復(fù)方新諾明耐藥趨勢的變化主要基于本院結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2015年版》和《喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用:專家共識》等，對左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物進行限制性使用，降低該類藥物使用頻度，從而使其對MRSA耐藥率呈下降趨勢。而阿米卡星、復(fù)方新諾明由于腎毒性明顯，既往在臨床應(yīng)用較少，但近年來體外藥敏顯示，其對多重耐藥菌具有較好的抗菌活性，現(xiàn)被廣泛用于治療多重耐藥的鮑曼不動桿菌、腸桿菌及葡萄球菌等，使其用藥頻度明顯增加，使其對MRSA的耐藥率呈上升趨勢。

綜上所述，該院MRSA分離率為32%左右，且呈下降趨勢，好發(fā)于呼吸內(nèi)科、ICU、神經(jīng)外科這些具侵入性操作多、基礎(chǔ)疾病嚴重、抗菌藥物使用時間長等高危感染因素的科室及高齡患者。