薛 松 劉彩霞 張愛霞

子宮動脈栓塞(uterine artery embolization ，UAE)是指在醫(yī)學影像設備的引導下，經皮動脈穿刺后將導管選擇性插入子宮動脈，并注入栓塞劑，以達到產科止血、限制子宮肌瘤和腺肌病病灶等的一種血管腔內治療技術。因其具有療效確切、創(chuàng)傷程度小、可保留子宮及生育功能等優(yōu)點，目前已廣泛應用于婦產科出血性疾病、婦科良惡性腫瘤等治療。子宮動脈經栓塞后，易出現缺血、缺氧、充血、水腫，從而導致疼痛的發(fā)生。研究顯示，UAE術后疼痛發(fā)生率高達92.7%，其中29.0%為嚴重疼痛。UAE術后疼痛造成患者活動減少，胃腸功能恢復延遲，延長了患者住院時間，增加了患者的經濟負擔，進一步加重了患者的痛苦。本文從UAE術后疼痛管理現狀、影響UAE患者術后疼痛的相關因素、疼痛控制方法等方面進行綜述，以期為臨床婦產介入人員實施有效的術后疼痛管理提供參考。

1 UAE術后疼痛管理現狀

疼痛管理是指通過醫(yī)療服務活動緩解或消除疼痛的過程。隨著疼痛學的不斷發(fā)展，急性疼痛的管理已取得較大進展，但UAE術后鎮(zhèn)痛不足仍是困擾患者和醫(yī)護人員的主要問題。UAE術后疼痛主要表現為下腹及腰骶部墜脹伴疼痛，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間長短不等，尤其以術后6～8 h下腹部疼痛最為劇烈。目前，國內外在對UAE術后疼痛的藥物治療方面有較多研究，而針對UAE術后疼痛管理的研究卻少有涉及。

1.1 國外現狀 歐美國家目前是由醫(yī)師、麻醉師、藥劑師、護士共同完成UAE術后疼痛管理，近年來護士的地位越來越重要，逐步超越麻醉師。研究顯示，不同栓塞劑在UAE術后疼痛管理中的作用不同。聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)作為國外UAE術中常用的栓塞劑，通過續(xù)發(fā)血小板凝集，促進血管閉塞，使得最大直徑的PVA僅存于子宮肌層小動脈，保護了子宮內膜。通過自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)加口服阿片類藥物減輕疼痛的方式是目前國外減輕UAE術后患者疼痛的主流模式。

國外的疼痛管理模式先后發(fā)生了兩大變化，其一是疼痛處置觀念的轉變，由疼痛控制轉變?yōu)樘弁垂芾恚黄涠侵柑弁垂芾碇黧w的轉變，即由原來的以麻醉醫(yī)師為主體的疼痛管理模式轉變?yōu)橐宰o理人員為主體的疼痛護理管理模式。因此，目前國外比較成熟的兩種疼痛管理模式也就是分別以麻醉醫(yī)師、護士為基礎的管理模式。

1.2 國內現狀 UAE作為一項新興介入技術，現已廣泛用于治療婦產科疾病。但UAE術中和術后幾乎所有的患者都會出現疼痛，且持續(xù)時間較長，而臨床關于如何減輕患者UAE術后疼痛及疼痛管理的報道較少。

2 影響UAE患者術后疼痛的相關因素

UAE術后疼痛發(fā)生的機制較為復雜。通常認為，是由各種因素的共同作用導致了術后疼痛的產生。近年來，有相關研究表明，影響UAE治療后患者疼痛的因素包括認知因素、心理因素、個人背景因素以及治療相關因素等。

2.1 認知因素 目前，我國多數護士還處在被動執(zhí)行醫(yī)囑階段，尚未爭取、掌握疼痛管理的主動權。有研究發(fā)現，很多護士并沒有正確掌握疼痛評估知識，在疼痛管理的態(tài)度和實踐之間存在明顯偏差，護士對疼痛的重視和評估不足，不能合理準確地使用評估工具，使得護患雙方疼痛評估結果不一致。建議今后臨床疼痛知識培訓工作重點應集中在以下幾點：①正確掌握疼痛評估方法；②完善護理人員鎮(zhèn)痛藥物知識體系；③培養(yǎng)護士對鎮(zhèn)痛藥物作用持續(xù)時間的預測分析能力。以上這些措施將有助于提高護士的疼痛管理能力。

患者對疼痛的認知也影響其對疼痛的反應和應對方式，行UAE手術的患者多數為經歷過分娩宮縮痛或有過痛經史的婦女。在臨床工作中，部分患者由于疼痛知識缺乏或對疼痛存在錯誤認知，如擔心止痛藥的副作用或認為鎮(zhèn)痛藥易成癮，出現忍耐疼痛的負向信念，導致其不能主動有效地報告疼痛，甚至拒絕接受鎮(zhèn)痛措施。因此，有必要通過對患者進行疼痛知識教育，幫助其改變“忍耐疼痛”的負向信念為“疼痛是可以消除或緩解”的正向信念。通過宣教疼痛知識，使其了解手術帶來的疼痛感受，有助于護理人員進行疼痛干預和控制，從而提高臨床護理質量。

2.2 心理因素 心理因素對疼痛的性質、程度、分辨和反應程度以及時間、空間的感知等方面均能產生影響，如轉移注意力、積極暗示、心情愉悅等正面情緒可降低疼痛反應，反之則增強。UAE作為一種手術應激源，會對患者產生不同程度的生理和精神上的應激反應，從而導致術后的疼痛感更加強烈。疼痛是一種主觀感受，患者出現疼痛是具有個體差異性的。樂觀積極的心理、安靜舒適的環(huán)境、用心專注的活動、富于興趣的交談等均可以提高患者的疼痛閾值，降低疼痛反應。而疲憊、緊張、焦慮和恐懼則能降低患者對疼痛的耐受力，增強疾病引起的疼痛程度。

2.3 個人背景因素 患者的文化程度與UAE術后出現中度及中度以上疼痛有一定關系，即文化程度越高的患者，對疼痛知識的儲備越充足，更容易理解和表達自身的疼痛感受。因此積極表達疼痛的機會就會明顯多于一些受教育程度低的患者。這可能與文化程度高者學習和接受相關知識的能力較強，對鎮(zhèn)痛及麻醉性藥物的知識了解更多，能夠自主參與疼痛管理有關。在大多數情況下，性格越是內向的人，對疼痛的主動表達越少，主訴疼痛的機會越少，很容易被忽略，應引起臨床工作的重視。此外年齡、成長經歷等多種因素也會影響到患者的疼痛閾值，出現同樣疾病、相同手術在不同個體中也會呈現不同的疼痛反應。

2.4 治療相關因素 UAE術后患者的疼痛程度與疾病種類、術中使用的藥物、栓塞材料以及栓塞水平等多因素有關。劉玲玲等研究發(fā)現，UAE患者中尤其以子宮腺肌病患者術后疼痛反應最為嚴重；對于宮頸癌、胎盤植入、瘢痕妊娠等引起的出血，在對左、右兩側子宮動脈進行栓塞時，需同時在子宮動脈內灌注化療藥物甲氨蝶呤，術后子宮缺血以及化療藥物對血管和組織的刺激均使疼痛加劇。栓塞材料引起的疼痛是UAE術后重要的臨床問題，很多患者在術后產生較嚴重的疼痛,不同栓塞材料導致的疼痛程度也不盡相同。使用相同種類、體積大小不同的栓塞劑也可能導致疼痛程度不同，如術中使用直徑350～560 μm大小顆粒栓塞的患者，疼痛程度明顯較直徑1 000～1 400 μm顆粒栓塞的患者重。另外，術后穿刺肢體制動導致的不舒適，也進一步加重了患者的疼痛感受。

3 UAE術后疼痛控制方法

UAE術后疼痛控制的首要步驟，是做好疼痛評估工作，臨床工作中醫(yī)護人員應相信并尊重患者的疼痛表達，嚴格依據評估結果，為患者實施疼痛干預。目前，患者的鎮(zhèn)痛處置方案已經轉變?yōu)槌版?zhèn)痛。疼痛控制方法主要有藥物和非藥物兩種控制方法。

3.1 藥物控制法 藥物控制疼痛法應遵循世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)癌痛治療專家委員會提出的鎮(zhèn)痛藥臨床應用五項基本原則。該原則強調從非阿片類藥物開始用起，逐漸升級，減少藥物依賴的發(fā)生；同時應按規(guī)定間隔時間給藥，保證維持一定的血藥濃度使疼痛得到持續(xù)緩解。

3.2 非藥物控制法 非藥物鎮(zhèn)痛療法具有簡單、易操作、無副反應、風險小以及成本低等優(yōu)點。主要包括以下幾種方法：

3.2.1 轉移注意力法 轉移注意力法是指把注意力從術后產生的疼痛等消極情緒向積極情緒遷移，是一種心理學上常見的情感、情緒輔導方法，分為注意轉移和行動轉移。注意轉移，是指把注意力從消極情緒轉向正面情緒；行動轉移，是指將情緒轉化為行動力，把負面情緒轉移到積極活動之中。通常而言，注意力轉移的幅度越大，由疼痛而產生的恐懼、抑郁、易怒等負性情緒轉移的成功率也就越高。

3.2.2 松弛療法 松弛療法又稱放松訓練，是指通過特定的訓練，有意識地掌控和調節(jié)自身心理生理活動，降低機體喚醒水平，平衡因緊張刺激而紊亂了的身心狀態(tài)?？梢試诨颊唛]上雙目，作嘆氣、打呵氣、深呼吸等動作，隨后完全放松，可以從腳開始逐漸進行到面部，盡量放松全身肌肉。進入放松狀態(tài)，可使患者交感神經活動降低、骨骼肌張力下降、呼吸頻率和心率減慢、血壓下降、四肢溫暖、神智清醒、情緒愉悅。同時，放松狀態(tài)也加強了副交感神經系統(tǒng)功能，通過神經-體液調節(jié)，大幅提升機體對抗術后疼痛等不良應激能力。

3.2.3 物理鎮(zhèn)痛法 物理鎮(zhèn)痛法是通過刺激疼痛組織附近的皮膚、肌肉或相對應的健側部位以達到止痛的目的。由于子宮平滑肌對缺血、水腫、牽拉等刺激敏感，UAE術后將出現子宮收縮樣痙攣性疼痛。根據子宮平滑肌對物理作用比較敏感這一特性，進行下腹部按摩、熱敷等干預可使局部毛細血管擴張，促進致痛物質的吸收，從而提高痛閾。

3.2.4 音樂療法 音樂療法是指疼痛患者通過欣賞自己喜歡的音樂來緩解疼痛，可以邊聽邊唱，也可以閉目靜聽，并伴手腳節(jié)拍輕動。音樂能夠舒緩患者的緊張、焦慮情緒，分散其對疼痛的注意力，也能提高垂體腦啡肽的濃度，從而達到抑制疼痛的目的。

雖然通過術中、術后的鎮(zhèn)痛方案，提升了患者對疼痛的耐受力，但是疼痛依然是患者術中、術后較為常見的現象。另外鎮(zhèn)痛藥物的使用也進一步增加了患者惡心、嘔吐等的發(fā)生率。目前，針對UAE術后疼痛因素的研究分析尚不充分，亟需大樣本的相關臨床研究提供循證醫(yī)學支撐。通過單因素及多因素統(tǒng)計分析，明確影響UAE術后疼痛的獨立影響因素是現階段的工作重點，也是下一步尋找解決方法的前提。此外探索不同鎮(zhèn)痛藥物機制相互協同的綜合鎮(zhèn)痛方案，可能是今后一段時期內UAE術后鎮(zhèn)痛的發(fā)展方向。