霍 敏 董玉紅 張 靜

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是一種常見的老年眼科疾病，在70歲以上老年人群中發(fā)病率達(dá)90%。手術(shù)是年齡相關(guān)性白內(nèi)障的有效治療方法。人工晶狀體的選擇對白內(nèi)障手術(shù)效果起決定作用，尤其術(shù)后雙眼相差與炫光、夜間視力減弱等不良反應(yīng)密切關(guān)聯(lián)。正常人眼球的像差平衡是通過角膜的正球面像差和晶狀體的負(fù)球面像差實現(xiàn)的，傳統(tǒng)的球面人工晶狀體因不能抵消角膜的球面像差(spherical aberration, SA)，因此逐漸被非球面人工晶狀體所替代。然而白內(nèi)障患者由于個體差異性，角膜SA波動較大，因此如何個體化植入非球面人工晶狀體，使全眼SA值保持在適合范圍以獲得較高的視覺質(zhì)量，是目前臨床亟待解決的問題。目前尚無老年白內(nèi)障患者術(shù)后全眼SA值的最佳范圍，臨床多通過醫(yī)師個人經(jīng)驗為患者選擇人工晶狀體，不易獲得理想的視覺質(zhì)量。本文探討老年白內(nèi)障患者植入非球面人工晶狀體術(shù)后，不同全眼SA對視覺質(zhì)量的影響，以期為探尋老年患者術(shù)后合適全眼SA范圍，個體化選擇非球面人工晶狀體提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月西安市中心醫(yī)院眼科收治的68例年齡相關(guān)白內(nèi)障患者(共88眼)且行白內(nèi)障乳化吸出+人工晶狀體植入術(shù)患者為研究對象，其中男性33例，女性35例，左眼44例，右眼44例。根據(jù)術(shù)后3個月隨訪全眼SA不同，將患者分為A、B、C 3組，其中A組全眼SA為(-0.15～-0.05)μm，共21例，B組全眼SA為(-0.05～0.05)μm，共22例，C組全眼SA為(0.05～0.15)μm，共25例。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；②術(shù)前角膜規(guī)則散光<0.9 D，無不規(guī)則散光；③植入人工晶狀體度數(shù)范圍為18～24 D；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼部疾病者，如角膜炎、鞏膜炎、青光眼等；②既往接受過眼部手術(shù)者及有眼部外傷史者；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；④隨訪資料不完整者。

1.3 手術(shù)方法 在完成術(shù)前準(zhǔn)備檢查(裂隙燈、驗光、眼壓、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù))后，所有患者接受白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)均使用同一臺超聲乳化儀，由同一組眼科醫(yī)師按照相同規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。所有患者均植入HOYA PY-60AD人工晶狀體(球面相差值-0.18 μm)。術(shù)前半小時給予托吡卡胺擴(kuò)瞳，0.5%丙美卡因表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器撐開眼瞼，沿眼球角膜緣10點(diǎn)半方向做約兩毫米的角膜主切口，在2點(diǎn)方向做角膜側(cè)切口。前房注入粘彈劑后環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化并吸出晶狀體核，自動灌注系統(tǒng)吸出晶狀體皮質(zhì)，專用推注器將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，并調(diào)整位置，殘余粘彈劑吸出，水密閉合切口，確認(rèn)正常后涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后護(hù)理均由同一團(tuán)隊按照相近護(hù)理原則進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理和生活指導(dǎo)。術(shù)后3個月門診隨訪時，進(jìn)行全眼SA檢測。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后3個月通過門診復(fù)診，檢查均由同一組醫(yī)師完成。觀察并比較3組患者以下指標(biāo)：①術(shù)后視力：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查5 m遠(yuǎn)處裸眼視力、最佳矯正視力：②總高階像差：采用科林公司iTrace視覺功能分析儀測量全眼SA及總高階差。測量前用復(fù)方托吡卡胺充分散瞳(使瞳孔直徑≥5 mm)，測量3次取平均值為最終結(jié)果；③調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function，MTF)值：采用iTrace視覺功能分析儀記錄高階MTF曲線，記錄5 c/d、10 c/d、15 c/d、20 c/d、25 c/d、30 c/d 空間頻率下的MTF值；④對比敏感度：采用美國Stereo Optical公司的OPTEC 6500型眩光對比敏感度測試系統(tǒng)測試，在明視有炫光(光照度85 cd/m，有炫光)、明視無炫光(光照度85 cd/m，無炫光)、暗視有炫光(光照度3 cd/m，有炫光)、暗視無炫光(光照度3 cd/m，無炫光)4種模擬環(huán)境中，分別在五種空間頻率(1.5 c/d、3 c/d、6 c/d、12 c/d、18 c/d)下測定對比敏感度分?jǐn)?shù)并取對數(shù)記錄。

2 結(jié)果

2.1 3組裸眼視力及最佳矯正視力比較 術(shù)后3個月，3組患者裸眼視力和最佳矯正視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 3組患者裸眼視力及最佳矯正視力比較

2.2 3組總高階像差比較 術(shù)后3個月，3組總高階像差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

均<0.05)，其中B、C組總高階像差明顯低于A組(

P

均<0.05)，但B、C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 3組患者總高階像差比較

2.3 3組MTF值比較 術(shù)后3個月，在5 c/d、10 c/d、25 c/d及30 c/d空間頻率下，3組MTF差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，且C組MTF值高于A、B組(

P

<0.05)。見表4。

表4 3組不同空間頻率MTF值比較

2.4 3組對比敏感度比較 術(shù)后3個月，在明視有炫光及暗視無炫光兩種狀態(tài)下，3組中、高空間頻率(6 c/d、12 c/d、18 c/d)對比敏感度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，且C組高于A、B組(

P

<0.05)；而在暗視有炫光狀態(tài)下，3組在5種空間頻率下對比敏感度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，且C組高于A、B組(

P

<0.05)。見表5、6。

表5 3組患者在明視狀態(tài)下對比敏感度比較

表6 3組患者暗視狀態(tài)下對比敏感度比較

3 討論

為使人工晶狀體植入術(shù)后最大程度提高視覺質(zhì)量，近年來越來越多的研究者開始關(guān)注植入人工晶狀體的SA值。生理狀態(tài)下角膜存在正SA，晶狀體保持一定負(fù)SA，2者結(jié)合保持相差平衡，但晶狀體隨著年紀(jì)增大而逐漸變形，SA改變甚至偏向正值，導(dǎo)致老年人群SA平衡打破，視覺成像質(zhì)量下降。尤其對于年齡相關(guān)白內(nèi)障患者，若術(shù)前正SA值較高，應(yīng)選擇較高負(fù)SA值的人工晶狀體；若患者術(shù)前SA值為高負(fù)值，則應(yīng)選擇正SA值的人工晶狀體，以恢復(fù)生理平衡。老年人群通常SA值為正值，當(dāng)這一類白內(nèi)障患者植入較高負(fù)SA值的人工晶狀體時，會導(dǎo)致術(shù)后較高的全眼負(fù)SA值，影響術(shù)后效果。本文探討老年年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化結(jié)合人工晶狀體術(shù)后保留不同的SA值對其視覺質(zhì)量的影響，旨在為術(shù)后全眼SA目標(biāo)制定，個體化選擇適合的非球面人工晶狀體植入提供參考。

本研究中，術(shù)后3個月，3組患者裸眼視力及最佳矯正視力差異不顯著，表明在一定SA值范圍內(nèi)，不同SA值并不會影響視力的恢復(fù)。原因可能是研究采用的視力檢查方法無法發(fā)現(xiàn)視覺質(zhì)量的細(xì)微改變，且不能完全體現(xiàn)人們在日常生活中辨別實物的能力，無法全面體現(xiàn)視覺質(zhì)量的高低。這也提示臨床上僅僅依靠視力檢測隨訪，并不能很好了解患者對客觀事物視覺的辨識能力，從而忽視視覺質(zhì)量恢復(fù)不佳帶來的潛在風(fēng)險。

MTF可用于評估波前像差，其應(yīng)用光柵成像的原理很好的解釋了視力很好但仍舊有視物不清感覺的原因。MTF值大小與事物在視網(wǎng)膜上的成像清晰度成正比，高空間頻率反應(yīng)了細(xì)小事物成像，而低空間頻率反映了事物的輪廓。人們觀察日常事物多是關(guān)注其輪廓，而MTF值低可解釋視物不清這一現(xiàn)象。本研究結(jié)果還顯示，C組在5 c/d、10 c/d的低空間頻率下的MTF值顯著高于A、B組(

P

<0.05)，表明術(shù)后全眼保留一定量的正SA值可提高患者視覺質(zhì)量。既往有學(xué)者報道白內(nèi)障植入非球面人工晶狀體后，全眼SA在0.1～0.15 μm時，不同頻率下均取得了較高的MTF值，和本研究結(jié)果相近。大多數(shù)正常人群的角膜SA檢測呈正直，而白內(nèi)障患者由于角膜病理性改變的影響SA值呈現(xiàn)逆轉(zhuǎn)狀態(tài)，而人工晶狀體SA呈負(fù)值，替換植入后可以矯正SA值的病理負(fù)向改變狀態(tài)，同時保留一定的正SA值還可以對單色相差以及色差起到彌補(bǔ)作用。對比敏感度代表了人們在日常生活分辨邊界模糊物體的能力，對比敏感度高，則視覺功能好。在某一空間頻率，視覺系統(tǒng)有一定的對比敏感度。本研究結(jié)果顯示，在明視有炫光以及兩種暗視狀態(tài)下，全眼SA在0.1～0.15 μm及中、高空間頻率(6.0 c/d、12.0 c/d、18.0 c/d)下的對比敏感度均優(yōu)于其它兩組患者，在明、暗光線中對物體分辨力更好。

白內(nèi)障手術(shù)后保留一定量的正球面像差，可有效彌補(bǔ)色差和高階單色像差帶來的不良視覺效應(yīng)，避免彗差等像差的增加，能夠更好的提高視覺質(zhì)量。隨著年齡的增加，人眼球差逐漸從零趨向于正球差，大腦視覺中樞也逐漸適應(yīng)了該狀態(tài)下的視網(wǎng)膜成像，白內(nèi)障術(shù)后若顯著改變球差，視覺中樞尚不能適應(yīng)該種改變，導(dǎo)致患者主觀視覺質(zhì)量變化。術(shù)后保留小度數(shù)的正球面像差也更加符合50歲以上人群眼球自然狀態(tài)。完全彌補(bǔ)全眼SA值，使球差為零，并不能實現(xiàn)最好的視覺質(zhì)量，反而保留一定的正SA值可明顯提高視覺質(zhì)量。既往研究也發(fā)現(xiàn)，保留小度數(shù)的球差，在暗視狀態(tài)下的對比敏感度優(yōu)于零球差或負(fù)球差者，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，對老年年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者植入非球面人工晶狀體，術(shù)后保留一定量的正球面像差有利于術(shù)后視覺質(zhì)量提高。