程富兵 王 治 鄒法超

隨微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡食管癌根治術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為食管癌治療的微創(chuàng)選擇。該手術(shù)游離食管時(shí)需在單肺通氣下完成，常用置管方式包括支氣管封堵器及雙腔氣管插管等，雙腔氣管插管肺隔離完善，可有效隔離雙肺，實(shí)現(xiàn)不同通氣方式，但存在術(shù)側(cè)肺萎縮、肺分流增加、低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)中氣道管理難度大等問題。而采用支氣管封堵器置管時(shí)需配合人工擠壓或輔助CO加壓，易堵塞管腔，導(dǎo)致肺氣壓傷。而單腔氣管插管操作簡單，配合CO人工氣胸法可使胸腔內(nèi)形成穩(wěn)定持續(xù)正壓，達(dá)到肺萎縮的目的，胸腔顯露好。但該置管方式對(duì)接受全麻下胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響是否較雙腔氣管插管更小尚未完全闡明。基于此，為比較胸腔鏡食管癌根治術(shù)中單腔氣管插管、雙腔氣管插管對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)等影響，探究單腔氣管插管應(yīng)用的可行性及安全性，對(duì)收治的81例患者展開研究，以尋找胸腔鏡食管癌根治術(shù)中更具肺保護(hù)作用的通氣方式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院擇期全麻下胸腔鏡食管癌根治術(shù)的81例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；入組前未接受放化療或其他抗癌治療；肺功能正常；滿足胸腔鏡手術(shù)指征；擇期接受食管癌根治術(shù)治療；均履行告知義務(wù)，患者及家屬均知情，自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：困難氣道；嚴(yán)重心肝腎肺功能不全；全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)疾?。挥屑に仡惢蛎庖咭种扑幬飸?yīng)用史；嚴(yán)重腦血管疾??；無法控制高血壓；慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸系統(tǒng)炎癥性疾?。皇彻馨┎⑦h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前已存在聲嘶或咽痛癥狀；既往有腹部手術(shù)史；孕期或哺乳期女性；經(jīng)評(píng)估不能配合者。按就診順序單雙號(hào)分為單腔組(

n

=41)與雙腔組(

n

=40)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行插管前評(píng)估(病史、口腔狀況、張口情況、甲頦距離及氣管情況等)，明確是否為困難氣道。入室后監(jiān)測(cè)生命體征，建立外周靜脈通路，局麻下頸靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，膠體擴(kuò)容，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓并進(jìn)行血?dú)夥治?。麻醉誘導(dǎo)后視頻喉鏡指導(dǎo)下經(jīng)口或經(jīng)鼻快速插入雙腔氣管導(dǎo)管(雙腔組，普通型雙腔支氣管插管，河南智翔醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))或加強(qiáng)型單腔氣管導(dǎo)管(單腔組，加強(qiáng)型氣管插管鋼絲管，杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，插管成功后固定導(dǎo)管位置。

雙腔組打開胸膜前開始單側(cè)肺通氣，右肺自動(dòng)萎縮，呼吸機(jī)輔助間歇正壓通氣。單腔組插入單腔氣管導(dǎo)管固定后常規(guī)消毒鋪巾，開始胸部手術(shù)，斷開呼吸通路(末梢血氧飽和度≥95%，<95%時(shí)連接麻醉機(jī))，雙肺停止通氣，促使雙肺萎縮，經(jīng)皮膚切口快速置入腔鏡及手術(shù)器械，探查無粘連后連接CO氣腹機(jī)緩慢向胸腔充氣(2～3 L/min)，壓力5～10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，促術(shù)側(cè)肺萎縮，調(diào)整為單肺通氣模式，氣道管理同雙腔組。兩組患者單肺通氣期間均間斷予肺復(fù)張?zhí)幚?，術(shù)側(cè)肺萎縮后記錄氣道峰壓(pressure peak，Ppeak)。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)及住院情況。記錄兩組患者一次插管成功率、導(dǎo)管定位時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)。監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管成功后15分鐘(T1)、右肺萎縮0.5小時(shí)(T2)、1小時(shí)(T3)及恢復(fù)雙肺通氣后0.5小時(shí)(T4)兩組患者心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO)、酸堿度(pH值)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO)、動(dòng)脈血氧分壓(partial arterial oxygen pressure，PaO)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO)、Ppeak(單肺通氣后)。③圍術(shù)期并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者聲嘶、嗆咳、咽痛、氣管水腫(纖維支氣管鏡見氣道黏膜充血或水腫，主訴咽痛)及肺不張、肺部感染(痰培養(yǎng)陽性需采用抗生素治療或胸部X線確診為肺炎)、低氧血癥(PaCO<35 mmHg)、高碳酸血癥(PaO<60 mmHg且PaCO>50 mmHg)等圍術(shù)期(手術(shù)開始至術(shù)后1～2周)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、臨床分期等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者一次性插管成功率及手術(shù)情況比較 兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；單腔組一次插管成功率高于雙腔組，導(dǎo)管定位時(shí)間短于雙腔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組插管及手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 T0點(diǎn)，單腔組、雙腔組HR、SBP、DBP、CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，兩組T1點(diǎn)HR較T0點(diǎn)降低，T2、T3點(diǎn)較T1點(diǎn)上升，T4點(diǎn)下降，不同時(shí)間點(diǎn)HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在時(shí)間效應(yīng)(

P

<0.05)；T1～T4點(diǎn)兩組SBP、DBP、CI較T1點(diǎn)降低，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在時(shí)間效應(yīng)(

P

<0.05)；單腔組T1～T4點(diǎn)HR、SBP、SBP、CI均高于雙腔組(

P

<0.05)，存在組間效應(yīng)和交互效應(yīng)(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SpO比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，兩組T1～T4點(diǎn)PerCO、PaO均較T0點(diǎn)升高，T2～T3點(diǎn)PaCO較T0點(diǎn)上升(

P

<0.05)，T2～T3點(diǎn)pH值較T0點(diǎn)下降(

P

<0.05)，T2～T3點(diǎn)Ppeak較T1點(diǎn)上升(

P

<0.05)，存在時(shí)間效應(yīng)(

P

<0.05)；單腔組T2點(diǎn)pH值高于雙腔組，Ppeak低于雙腔組(

P

<0.05)，單腔組T1～T2點(diǎn)PetCO2高于雙腔組，T1～T4點(diǎn)PaO2高于雙腔組，T2～T3點(diǎn)PaCO2高于雙腔組(

P

<0.05)，存在組間效應(yīng)和交互效應(yīng)(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

2.5 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥及氣道損傷情況比較 單腔組咽痛、支氣管黏膜水腫、氣管水腫發(fā)生率均低于雙腔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥及氣道損傷情況比較[例(%)]

3 討論

胸腔鏡下食管癌根治術(shù)治療食管癌較常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小，但整體操作難度更大，因涉及胸腹腔操作，患者需長期保持側(cè)臥位，維持單肺通氣，須重視術(shù)中氣道管理，以減少圍術(shù)期肺損傷及肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床多通過保護(hù)性肺通氣減少上述并發(fā)癥，前期多采用雙腔氣管插管方式。但研究發(fā)現(xiàn)，雙腔氣管插管一次插管成功率較低，二次插管比例超過40%。本研究發(fā)現(xiàn)，雙腔組一次插管成功率為75.00%，25%的患者需行二次插管，略低于上述報(bào)道，且雙腔組一次插管成功率低于單腔組，導(dǎo)管定位時(shí)間較單腔組明顯延長，這與杜海靖等研究結(jié)論相似，說明單腔氣管插管較雙腔氣管插管成功率高，耗時(shí)短，可減少重復(fù)插管帶來氣道刺激?？紤]原因?yàn)椋簡吻粴夤軐?dǎo)管插管簡單易行；而雙腔管質(zhì)地硬，外徑更粗，存在2個(gè)不同角度彎曲，需準(zhǔn)確定位支氣管，固定難度較單腔氣管導(dǎo)管高，插管時(shí)需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，相對(duì)復(fù)雜，不適宜于困難氣道及可疑插管困難患者，必須術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)定氣管內(nèi)徑，評(píng)估插管條件。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉亞非等提出單腔氣管插管可提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目的觀點(diǎn)存在差異。本研究中單腔組、雙腔組淋巴結(jié)清掃數(shù)目接近，考慮一方面與兩項(xiàng)研究樣本數(shù)量差異有關(guān)，本研究樣本量較小，有待擴(kuò)充樣本量驗(yàn)證；另一方面，從插管方式而言，雙腔氣管插管下段氣管固定，無法充分顯露左側(cè)喉返神經(jīng)，增加淋巴結(jié)清掃難度，而本研究中單腔氣管插管配合人工氣胸，縱隔組織間隙增寬，左喉返神經(jīng)顯露充分，有利于清掃該區(qū)域淋巴結(jié)。

Byun等表示，雙腔氣管插管患者患側(cè)肺完全不通氣，為持續(xù)呼吸循環(huán)水平，需通過調(diào)整呼吸參數(shù)提高吸入氧濃度及潮氣量，可能導(dǎo)致氣道壓上升，造成肺損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，單腔組HR、SBP、DBP、CI整體波動(dòng)幅度較雙腔組低，提示單腔氣管插管對(duì)食管癌根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響不大；而雙腔組上述指標(biāo)波動(dòng)略大，可能與雙腔氣管插管氣道刺激更大，應(yīng)激性損傷較單腔組高，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更明顯。在血?dú)庵笜?biāo)方面，人工氣胸建立后不同時(shí)間單腔組PetCO、PaCO、PaO均較雙腔組高，考慮與單腔組患者術(shù)中單側(cè)肺部暴露于高濃度CO環(huán)境內(nèi)，導(dǎo)致CO吸收增多，CO蓄積，引起PaCO及PetCO上升。李廷坤等提出，在對(duì)氧合及灌注無明顯影響的前提下可允許最大PaCO為67 mmHg。而本研究單腔組均未超過上述范圍，考慮與本組調(diào)節(jié)吹入CO濃度為2～3 L/min，降低吹入壓力，減少CO蓄積對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定有關(guān)。而雙腔組PaO較單腔組變化幅度大，Ppeak較單腔組高，考慮術(shù)中為維持呼吸循環(huán)水平，糾正低氧血癥而加大吸入氧濃度所致氣道壓上升有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，單腔組、雙腔組高碳酸血癥、低氧血癥發(fā)生率相似，單腔組高碳酸血癥均為一過性，提示在合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、顯著緩慢吹入CO的前提下行單腔氣管插管，通過控制CO流速形成穩(wěn)定胸膜內(nèi)壓，可基本維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定性。另外，單腔組咽痛、支氣管黏膜水腫、氣管水腫發(fā)生率均較雙腔組低，支撐梁國慶等的研究結(jié)論，提示單腔氣管插管更能減少氣道刺激，減輕氣道受損。而本研究單腔組肺不張、肺部感染等并發(fā)癥略低于雙腔組，但數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與岳侃等提出的雙腔組肺不張風(fēng)險(xiǎn)較單腔組更高的結(jié)論有一定的差別，可能與兩研究樣本量收集不同所致統(tǒng)計(jì)差別有關(guān)，有待擴(kuò)充樣本量后進(jìn)一步論證。

綜上，胸腔鏡食管癌根治術(shù)中采用單腔氣管插管一次插管成功率高，插管耗時(shí)少，人工氣胸建立時(shí)間短，可基本維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持血?dú)庵笜?biāo)波動(dòng)在可接受范圍內(nèi)，同時(shí)可減少氣道受損，更利于保護(hù)肺功能。因本次研究樣本數(shù)量有限，僅可總結(jié)一般規(guī)律；未對(duì)困難氣道進(jìn)行研究等。后續(xù)需不斷擴(kuò)充樣本量，進(jìn)一步分析不同插管方式用于胸腔鏡食管癌根治術(shù)中的價(jià)值，以期更好指導(dǎo)該術(shù)式中氣道管理及肺保護(hù)。