李 想 王曉娜

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)以膽源性AP為常見類型，其病理機(jī)制是胰腺分泌的胰酶自我消化胰腺及胰腺周圍組織，發(fā)生急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)。國(guó)內(nèi)臨床普遍使用改良Marshall評(píng)分評(píng)估器官功能衰竭，但改良Marshall評(píng)分條目較多臨床應(yīng)用不便，評(píng)估預(yù)后進(jìn)展的特異性高但靈敏度略低，有必要尋找新的評(píng)價(jià)工具。第三次國(guó)際膿毒癥會(huì)議推薦快速序貫器官衰竭評(píng)分(quick-sequential organ failure assessment，qSOFA)，qSOFA評(píng)分條目較少，靈敏度高，用于日常床旁評(píng)估十分簡(jiǎn)便，但qSOFA評(píng)分對(duì)AP預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未有明確報(bào)道。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為炎癥介質(zhì)學(xué)說可能是AP的病理機(jī)制之一，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是臨床常見的炎癥指標(biāo)，既往文獻(xiàn)報(bào)道AP患者血清TNF-α和IL-6水平明顯高于正常人。超敏肌鈣蛋白T(high sensitivity troponin T，hs-TnT)是心肌損傷炎性壞死的標(biāo)志物，hs-TnT升高可能與AP病情嚴(yán)重進(jìn)展有關(guān)。TNF-α、IL-6、hs-TnT與AP病情及預(yù)后是否存在關(guān)聯(lián)尚不明確，分析TNF-α、IL-6、hs-TnT對(duì)AP病情及預(yù)后評(píng)估的診斷價(jià)值或許可以為臨床找尋到新的診斷標(biāo)志物。本研究探討qSOFA評(píng)分結(jié)合TNF-α、IL-6和hs-TnT評(píng)估急性胰腺炎患者預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年10月鄭州市第三人民醫(yī)院收治的187例AP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至就診時(shí)間<48 h；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性冠脈綜合征；②全身或局部急慢性炎癥，或能引起炎癥指標(biāo)升高的其他疾??；③惡性腫瘤、終末期疾病、肝腎功能不全、凝血異常；④近3個(gè)月內(nèi)參與其他臨床研究。根據(jù)亞特蘭大AP分類指南將患者分為：輕癥AP(mild AP，MAP)，無胰腺壞死、無器官功能衰竭、無并發(fā)癥；中重癥AP(moderate AP，MSAP)，有無菌性胰腺壞死、存在器官功能衰竭時(shí)間<48 h或存在局部或全身并發(fā)癥；重癥AP(severe AP，SAP)，有感染性胰腺壞死、器官功能衰竭時(shí)間≥48 h。AP相關(guān)器官功能衰竭采用改良Marshall評(píng)分，評(píng)估呼吸、心血管、腎臟系統(tǒng)，至少一個(gè)系統(tǒng)評(píng)分≥2分即可判定為器官功能衰竭。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將187例AP患者分為MAP組83例、MSAP組55例和SAP組49例。本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。MAP組、MSAP組、SAP組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 qSOFA評(píng)分 ①收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，計(jì)1分；②呼吸頻率≥22次/分，計(jì)1分；③格拉斯哥昏迷評(píng)分<13分，計(jì)1分?？偡?～3 分，當(dāng)qSOFA評(píng)分≥2時(shí)，表示患者存在嚴(yán)重的膿毒血癥需要轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)?；颊咴谧≡褐委熎陂g，每天評(píng)估qSOFA評(píng)分。

1.2.2 血清炎癥指標(biāo) 從患者入院當(dāng)天起，每3天檢測(cè)一次血清TNF-α、IL-6和hs-TnT。抽取患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min轉(zhuǎn)速分離血清待檢。TNF-α、IL-6采用雙抗體夾心法檢測(cè)，試劑盒購自美國(guó)BioTek公司(產(chǎn)品批號(hào)180510)，檢測(cè)儀器為BioTek 800TS多功能酶標(biāo)儀。血清hs-TnT采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)，試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)公司(產(chǎn)品批號(hào)180402)，檢測(cè)儀器為拜耳公司180SE全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀。具體檢驗(yàn)方法參考文獻(xiàn)[6]。

1.2.3 治療方法 所有患者均給予常規(guī)AP治療，包括禁食、胃腸減壓、早期液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)紊亂、給予藥物(生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑等)抑制胰酶分泌。對(duì)于合并呼吸衰竭的患者給予機(jī)械通氣；合并腎衰竭的患者給予透析治療；合并肝功能異常的患者給予保肝藥物；合并感染的患者應(yīng)用抗生素7～14 d(推薦方案：碳青霉烯類、第三代頭孢+甲硝唑、喹諾酮+甲硝唑)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)各組AP患者住院28 d病死率。以患者住院治療7 d后最高qSOFA評(píng)分、血清TNF-α、IL-6和hs-TnT指標(biāo)數(shù)值納入本研究分析。

1.2.5 預(yù)后分組 根據(jù)患者預(yù)后結(jié)局，將187例AP患者分為存活組170例、死亡組17例。

2 結(jié)果

2.1 3組患者qSOFA評(píng)分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平比較 SAP組患者的qSOFA評(píng)分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平均高于MSAP組與MAP組(

P

<0.05)，且MSAP組上述指標(biāo)高于MAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 3組患者qSOFA評(píng)分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平比較

2.2 qSOFA評(píng)分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平與AP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性 qSOFA評(píng)分(

r

=0.763)及血清TNF-α(

r

=0.441)、IL-6(

r

=0.299)、hs-TnT(

r

=0.385)與AP病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)(

P

<0.001)。2.3 3組患者預(yù)后結(jié)局比較 187例AP患者住院28 d存活170例、死亡17例，總體28 d病死率為9.09%(17/187)。MAP組、MSAP組、SAP組的28 d病死率分別為0%、9.09%、24.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=22.359，

P

<0.001)。 卡方檢驗(yàn)后的兩兩比較：MAP組與MSAP組、MAP組與SAP組的28 d病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=7.829，

P

=0.005；

χ

=22.359，

P

<0.001)。MSAP組與SAP組的28 d病死率比較無顯著差異(

χ

=4.494，

P

=0.034)。2.4 不同預(yù)后結(jié)局患者qSOFA評(píng)分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平比較 死亡組AP患者的qSOFA評(píng)分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后結(jié)局患者qSOFA評(píng)分及血清TNF-α、IL-6、hs-TnT水平比較

2.5 各指標(biāo)評(píng)估AP預(yù)后的ROC曲線分析 qSOFA評(píng)分的最佳截?cái)嘀怠?分，評(píng)估AP預(yù)后的靈敏度為94.12%、特異度為87.65%。血清TNF-α的最佳截?cái)嘀怠?35 pg/mL，靈敏度為94.12%、特異度為78.24%。血清IL-6的最佳截?cái)嘀怠?4 pg/mL，靈敏度為70.59%、特異度為81.76%。血清hs-TnT的最佳截?cái)嘀怠?4.1 pg/mL，靈敏度為88.24%、特異度為74.12%。見圖1、表4。qSOFA評(píng)分+3項(xiàng)炎癥指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估AP預(yù)后的靈敏度為100%、特異度為94.71%，與臨床實(shí)際的一致性較高(Kappa=0.765)。見表5。

圖1 各指標(biāo)評(píng)估AP預(yù)后的ROC曲線

表4 各指標(biāo)評(píng)估AP預(yù)后的靈敏度和特異度

表5 聯(lián)合評(píng)估AP預(yù)后(例)

3 討論

隨著臨床診療技術(shù)的提高，AP患者治愈率逐漸提高，文獻(xiàn)報(bào)道MAP死亡率不足2%，MSAP死亡率5%～10%，而SAP由于病情嚴(yán)重、伴隨多器官衰竭，死亡率高達(dá)30%。本研究顯示， MAP組、MSAP組、SAP組的28 d病死率分別為0%、9.09%、24.49%，與報(bào)道大體相符。

qSOFA評(píng)分是SOFA評(píng)分的快速簡(jiǎn)易版，包含血壓、呼吸、意識(shí)3項(xiàng)指標(biāo)，更適合床旁便捷評(píng)估，方便醫(yī)護(hù)人員迅速判斷AP患者病情狀態(tài)。Tee等研究認(rèn)為，住院第7天后是重新評(píng)估SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)SAP晚期死亡率的合理時(shí)間，住院7天后的qSOFA評(píng)分與SAP患者病死率呈正相關(guān)，預(yù)測(cè)SAP患者病死率的敏感性較高。本研究結(jié)果顯示SAP組的qSOFA評(píng)分高于MSAP組與MAP組，qSOFA評(píng)分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，死亡組的qSOFA評(píng)分高于存活組，上述均說明qSOFA評(píng)分與AP病情嚴(yán)重程度、預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)。與常規(guī)Marshall評(píng)分相比較，qSOFA評(píng)分在反映AP病情嚴(yán)重程度上的靈敏性更好。分析原因：AP患者常并發(fā)呼吸衰竭，其病理機(jī)制是在應(yīng)激反應(yīng)下發(fā)生肺微循環(huán)障礙、肺泡毛細(xì)血管通透性增加，從而導(dǎo)致急性肺損傷。 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)改良Marshall評(píng)分評(píng)價(jià)AP器官功能衰竭較好，但在反映AP病情嚴(yán)重程度上存在一定缺陷，對(duì)AP預(yù)后評(píng)估并不可靠。本次研究提示，qSOFA評(píng)分的最佳截?cái)嘀怠?分，評(píng)估AP預(yù)后的靈敏度為94.12%、特異度為87.65%。Jiang等研究也表示，qSOFA評(píng)分≥2與AP患者的高死亡率相關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)比為4.55，qSOFA評(píng)分≥2更具特異性，與本研究結(jié)論大體相符。qSOFA評(píng)分具有簡(jiǎn)單、實(shí)用、及時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，可以隨時(shí)評(píng)估，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)AP患者的異常表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高救治率，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者qSOFA評(píng)分≥2時(shí)往往提示患者病情危重，需要積極監(jiān)護(hù)救治。

AP并發(fā)器官功能衰竭的機(jī)制十分復(fù)雜，目前認(rèn)為這是一個(gè)全身性自我破壞性的炎性反應(yīng)過程。本研究發(fā)現(xiàn)SAP組患者的血清TNF-α、IL-6和hs-TnT水平均高于MSAP組與MAP組，血清TNF-α、IL-6和hs-TnT水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，死亡組的血清TNF-α、IL-6和hs-TnT水平高于存活組，上述均說明血清炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6和hs-TnT與AP病情嚴(yán)重程度、預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)。IL-6是臨床常見的炎癥標(biāo)志物，當(dāng)炎癥發(fā)生后IL-6迅速升高，在2 h達(dá)高峰，國(guó)內(nèi)研究顯示IL-6水平與AP感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在器官功能衰竭和膿毒癥患者中IL-6持續(xù)高水平。本研究中IL-6評(píng)估預(yù)后的靈敏度為70.59%，特異度為81.76%，可能是因?yàn)镮L-6早期感染診斷價(jià)值高，但本研究評(píng)價(jià)的是預(yù)后病死率，并且患者經(jīng)過一段時(shí)間治療后IL-6水平有所降低，從而影響了診斷效能。hs-TnT是心肌損傷的標(biāo)志物，可以用于評(píng)估AP患者是否繼發(fā)心功能衰竭，臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AP患者病情加重，不僅存在呼吸衰竭，而且還會(huì)發(fā)生循壞衰竭，故而hs-TnT評(píng)估AP病情程度也有一定的臨床意義。且hs-TnT恰好彌補(bǔ)了qSOFA評(píng)分在評(píng)估心功能衰竭上的不足。本研究發(fā)現(xiàn)qSOFA評(píng)分結(jié)合TNF-α、IL-6和hs-TnT評(píng)估AP預(yù)后的靈敏度為100%、特異度為94.71%，與臨床實(shí)際的一致性較高。相比qSOFA評(píng)分單一評(píng)估，聯(lián)合評(píng)估的靈敏度顯著提高。

qSOFA評(píng)分工具簡(jiǎn)單實(shí)用，結(jié)合炎癥指標(biāo)(TNF-α、IL-6和hs-TnT)有助于判斷急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度、評(píng)估預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值高。本研究也存在不足，qSOFA評(píng)分聯(lián)合TNF-α、IL-6和hs-TnT對(duì)AP預(yù)后的實(shí)際預(yù)測(cè)價(jià)值仍需多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。