王 濤 韓 月 張廣輝 李 鵬

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion，CTO)為冠狀動(dòng)脈腔完全閉塞，遠(yuǎn)端血管未見正向血流充盈，閉塞時(shí)間>3個(gè)月。臨床常采用介入手術(shù)治療，術(shù)前全面了解病變特征及評(píng)估介入治療效果至關(guān)重要。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary artery angiography,CAG)是診斷CTO的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)、管腔及遠(yuǎn)端血管病變程度。近年來(lái)，隨著多排CT空間分辨率和時(shí)間分辨率的提高，冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography，CTA)已成為診斷CTO的重要影像學(xué)手段，在CTO病變特點(diǎn)和介入治療價(jià)值評(píng)估中具有重要作用，具有分辨率高、視野直觀等優(yōu)勢(shì)，可判斷閉塞段斑塊性質(zhì)和類型，彌補(bǔ)CAG的不足。為進(jìn)一步分析CTA在CTO中的應(yīng)用價(jià)值，本研究將CTA應(yīng)用于CTO診斷和介入治療中，旨在提高CTO診斷率，并為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2020年10月阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院確診為CTO的患者359例，篩選出CAG前60 d內(nèi)行CTA的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CAG證實(shí)≥1支血管完全閉塞，遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分級(jí)為0級(jí)，且閉塞>3個(gè)月；②年齡20～70歲，均行介入手術(shù)治療；③術(shù)前2個(gè)月內(nèi)行CTA檢查；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾病及惡性腫瘤者；②支架內(nèi)血栓及活動(dòng)性出血和出血傾向者；③嚴(yán)重心率失常或腎功能不全者；④妊娠及哺乳期女性患者；⑤近3個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死者；⑥臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和方法 取仰臥位，雙臂上舉，靜息心率>70次/分。檢查前30 min口服美托洛爾50～100 mg，心率控制在<70次/分。使用64層螺旋CT機(jī)(Toshiba Aquilion)，參數(shù)：電壓120～135 kV，電流350～450 mA，層厚0.5 mm，掃描速度0.35秒/圈，采用雙筒高壓注射器，根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)經(jīng)肘前靜脈以4.5～5.0 mL/s流速注射非離子型對(duì)比劑70～90 mL，并以同樣的流速注入生理鹽水20～30 mL。掃描范圍為氣管分歧部至膈肌水平。

1.2.2 圖像重建 CT掃描圖像后采用后處理軟件Vitrea Workstation進(jìn)行三維重建，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對(duì)進(jìn)行后期重建及分析，判斷冠狀動(dòng)脈閉塞。

1.2.3 CT-CTO評(píng)分和日本CTO(Japanese-CTO，J-CTO)評(píng)分 根據(jù)CTO的CAG病變特征計(jì)算J-CTO評(píng)分。根據(jù)影響CTO介入治療失敗的CTA影像特征因素進(jìn)行CT-CTO評(píng)分。

1.3 介入治療成功標(biāo)準(zhǔn) 采用Judkins法經(jīng)股或橈動(dòng)脈行CAG檢查。介入成功：介入術(shù)中導(dǎo)絲完全導(dǎo)入病變血管閉塞段，血流達(dá)3級(jí)，殘余狹窄<25%；介入失?。航槿胄g(shù)中經(jīng)反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲均無(wú)法完全導(dǎo)入病變血管的閉塞段，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)夾層或穿孔，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法穩(wěn)定，未能完成病變血管完全閉塞段開通而終止手術(shù)。根據(jù)介入治療是否成功分為成功組與失敗組。

1.4 基線資料 記錄患者年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、既往心肌梗死史及及病變部位；并采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)水平；采用心臟彩超測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)；采用雅培越捷型血糖儀測(cè)定空腹血糖。

2 結(jié)果

2.1 CTA對(duì)CTO的診斷價(jià)值 與CAG結(jié)果對(duì)照，CTA診斷CTO的敏感性94.59%，特異度92.31%，準(zhǔn)確性94.00%(47/50)。見表1。

表1 CTA與CAG對(duì)CTO的診斷價(jià)值比較(例)

2.2 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、既往心肌梗死史、肌酐、尿酸、空腹血糖、總膽固醇、LDL、HDL、左室射血分?jǐn)?shù)及病變部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患者基線資料比較

2.3 兩組患者CTA影像學(xué)特征比較 失敗組血管閉塞長(zhǎng)度≥20 mm、重度鈣化、閉塞血管嚴(yán)重扭曲、閉塞段近段分叉及閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽不清晰比例高于成功組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者CTA影像學(xué)特征比較[例(%)]

2.4 介入治療影響因素的logistic回歸分析 將表2、3單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)的影響因素設(shè)為自變量，以成功與否為因變量，其中成功=0,失敗=1,自變量賦值情況見表4。logistic多因素回歸分析顯示，血管閉塞長(zhǎng)度≥20mm、重度鈣化、閉塞血管嚴(yán)重扭曲、閉塞段近段分叉及閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽不清晰為影響介入術(shù)手術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。見表5。

表4 介入手術(shù)成功的的影響因素賦值表

表5 影響介入手術(shù)成功的多因素分析

2.5 CT-CTO評(píng)分與J-CTO評(píng)分的診斷效能比較 以敏感度為縱坐標(biāo)，以1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線，CT-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療是否成功的AUC為0.852，敏感度為92.00%，特異度為78.00%，95%CI為0.723～0.928；J-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療是否成功的AUC為0.765，敏感度為85.00%，特異度為70.00%，95%CI為0.690～0.874。

CT-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療是否成功的AUC、敏感度及特異度高于J-CTO評(píng)分(

P

<0.05)。見圖1。

圖1 CT-CTO評(píng)分與J-CTO評(píng)分的診斷效能

3 討論

CTO病情復(fù)雜，術(shù)前全面評(píng)估，可提高介入治療成功率。CAG可顯示冠狀動(dòng)脈腔，判斷血管病變程度，但具有創(chuàng)傷性，不能顯示閉塞段病變的病理性質(zhì)、閉塞段的血管走行和遠(yuǎn)端血管狀況，且閉塞段長(zhǎng)度難以評(píng)價(jià)，對(duì)閉塞段鈣化的識(shí)別敏感性低。CTA可提供CT鈣化評(píng)分和冠狀動(dòng)脈影像學(xué)信息，不僅可以評(píng)價(jià)管腔狹窄程度，還可以判斷冠狀動(dòng)脈解剖特征、冠狀動(dòng)脈血管走向、斑塊性質(zhì)等。本研究顯示，CTA診斷CTO的敏感性96.05%，特異性95.00%，準(zhǔn)確性為95.51%，與邢艷等報(bào)道相符。CTA診斷CTO的價(jià)值較高，能更好地顯示冠狀動(dòng)脈CTO的血管形態(tài)學(xué)參數(shù)。但存在一定誤診、漏診率，本研究CTA診斷CTO的誤診、漏診率為4.49%，假陰性原因可能與血管閉塞、嚴(yán)重鈣化、支架狹窄、圖像質(zhì)量差及病變血管較小有關(guān)；假陽(yáng)性可能與血管造影偽影重、側(cè)支循環(huán)不良及遠(yuǎn)端血管充盈不良有關(guān)。

相關(guān)報(bào)道顯示，鈣化程度、血管閉塞長(zhǎng)度、閉塞血管嚴(yán)重扭曲為影響介入手術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本研究分析顯示，血管閉塞長(zhǎng)度≥20 mm、重度鈣化為影響介入手術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能為：閉塞節(jié)段過(guò)長(zhǎng)，CTA難以識(shí)別閉塞血管內(nèi)嚴(yán)重纖維化及近端殘端等，使支架通過(guò)困難，導(dǎo)致介入術(shù)失??；血管鈣化程度越高，導(dǎo)絲通過(guò)越困難，影響介入治療效果。同時(shí)還顯示，閉塞血管嚴(yán)重扭曲、閉塞段近段分叉及閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽不清晰也是影響介入手術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能為：由于閉塞血管近端分支及病變血管復(fù)雜，往往需要分叉治療，增加介入治療難度及并發(fā)癥的發(fā)生率；閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形狀不清晰，易導(dǎo)致穿越過(guò)程中導(dǎo)絲無(wú)法識(shí)別血管失位，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響介入治療效果。此外，本研究分析CT-CTO和J-CTO對(duì)介入治療成功的預(yù)測(cè)效能，ROC曲線分析顯示，CT-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療是否成功的AUC、敏感度及特異度高于J-CTO評(píng)分，提示CT-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療是否成功的的價(jià)值較高，這主要與冠狀動(dòng)脈CTA能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CTO閉塞段病變鈣化的嚴(yán)重程度有關(guān)。筆者認(rèn)為，介入術(shù)前行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CTO病變形態(tài)，并根據(jù)CT-CTO評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估CTO介入手術(shù)的難易程度和治療成功率，選擇合適的患者行介入治療，減少手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈CTA有助于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈CTO介入手術(shù)結(jié)果，CT-CTO評(píng)分可預(yù)測(cè)的介入治療成功率，有利于篩選適合的患者行介入治療，提高介入手術(shù)的成功率。