丁 翔 王保明

隨著近年來個體化精準醫(yī)療和快速康復(fù)理念在胸外科的快速推廣，單孔胸腔鏡手術(shù)作為一種更加微創(chuàng)和更快康復(fù)的手術(shù)方式，已經(jīng)成熟應(yīng)用于我國很多大型的胸外科中心的各類胸外科疾病的診治中。目前單孔胸腔鏡手術(shù)后胸引管如何放置并無統(tǒng)一規(guī)范，近年來有學(xué)者選用經(jīng)原單孔內(nèi)置普通胸腔引流管為上管，另置一根超細引流管為下管的方式進行術(shù)后引流；研究認為,該方法在不增加手術(shù)創(chuàng)傷和患者術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)上，取得了與傳統(tǒng)置管方式相似的引流效果，但該引流方式中超細引流管放置位置及肋間的選擇目前臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準。本研究比較兩種不同的位置和肋間放置超細引流管的方法，初步探討單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后超細引流管的留置位置和留置肋間的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月至2021年2月安徽省胸科醫(yī)院胸外一科收治并由同一團隊實施的單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者45例，按術(shù)后超細引流管放置位置及肋間的不同將患者分為試驗組和對照組。試驗組21例，男性13例、女性8例，年齡38～76歲，平均(60.48±9.95)歲。對照組24例，其中男性15例、女性9例，年齡44～82歲，平均(59.00±11.19)歲。納入標(biāo)準：①CT影像檢查示直徑≤3 cm的肺結(jié)節(jié)患者，經(jīng)術(shù)中冰凍病理證實為肺癌需行肺葉切除手術(shù)；②CT影像檢查示肺結(jié)節(jié)直徑≤3 cm，結(jié)節(jié)位置較深，楔形切除或肺段切除困難，需直接行肺葉切除手術(shù)；③單個肺葉內(nèi)多發(fā)肺結(jié)節(jié)，CT影像檢查示主病灶>1 cm，術(shù)前影像學(xué)考慮早期惡性，需行肺葉切除者。排除標(biāo)準：①既往有胸膜炎病史或術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)明顯胸膜增厚或胸膜腔粘連；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔廣泛粘連或滲血；③合并肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病者；④術(shù)中試水膨肺，肺創(chuàng)面經(jīng)修補后仍有明顯漏氣者；⑤心肺功能不全，不能耐受手術(shù)治療者。兩組患者術(shù)前臨床資料及術(shù)后病理類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料及術(shù)后病理類型比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用Stoz高清10 mm 30°胸腔鏡系統(tǒng)，手術(shù)體位取健側(cè)臥位，采用氣管插管復(fù)合全身麻醉。

試驗組：所有患者手術(shù)切口均采用第5肋間腋前線與腋中線之間水平，作3～4 cm單孔，常規(guī)放置切口保護套，所有胸腔鏡器械均由此切口置入，完成肺葉切除手術(shù)操作，并依據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，必要時行淋巴結(jié)采樣或清掃。手術(shù)完成后常規(guī)試水膨肺，修補肺創(chuàng)面直至無漏氣。術(shù)后均置入兩根引流管引流：在單孔切口后方置入24FR引流管作為上管，取第6～7肋間腋后線交點往后脊柱側(cè)平移約2 cm處，置入8FR超細引流管作為下引流管，置管方法見圖1。

圖1 試驗組腋中線引流管位置

對照組：手術(shù)方法同試驗組，亦常規(guī)放置兩根引流管，24 FR引流管放置方法同試驗組。同時依據(jù)術(shù)中膈肌頂位置，取第7～9肋間腋中線至腋后線之間放置8FR超細引流管。

兩組患者術(shù)后超細引流管常規(guī)每日予生理鹽水沖管。術(shù)后拔管指征為24 h胸腔引流量<150 mL，X線胸片提示無明顯胸腔積液積氣(肺壓縮<20%)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后第1、2、3天總胸腔引流量及上管和下管單獨引流量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后第3天疼痛評分、術(shù)后第3天肋膈角積液情況等不適癥狀發(fā)生情況等。其中疼痛評分采國際通用視覺模糊評分法(visual ambiguity score，VAS)。術(shù)后第3日胸片評估肋膈角積液情況按實際臨床工作經(jīng)驗分為3種：①肋膈角銳利；②肋膈角稍鈍(肋膈角變鈍，評估余肺壓縮≤10%)；③肋膈角積液(肋膈角可見弧形影，評估余肺壓縮>10%)。觀察并記錄兩組患者術(shù)后心率失常、刺激性咳嗽、肺氣腫、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪門診或電話隨訪3個月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后第3天疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后胸腔引流量比較 兩組患者不同時間點胸腔引流量比較，時間點及交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)，但是兩組的處理因素對胸腔引流量的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后每天胸腔引流量比較(mL)

2.3 兩組患者術(shù)后第1天、第2天引流量比較 試驗組與對照組在術(shù)后前兩天單獨統(tǒng)計的上管引流量、下管引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后引流量比較(mL)

2.4 兩組患者術(shù)后第3天肋膈角積液、術(shù)后早期刺激性咳嗽及術(shù)后并發(fā)癥比較 試驗組術(shù)后早期刺激性咳嗽癥狀發(fā)生率上少于對照組，肋膈角積液患者比例少于對照組試驗組。兩組患者均無嚴重并發(fā)癥，試驗組出現(xiàn)1例心率失常，2例輕度肺氣瘺，對照組出現(xiàn)2例心率失常，3例切口愈合不良，1例輕度肺氣瘺。肺氣瘺患者均在術(shù)后3日內(nèi)自愈，2例心率失常經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，3例切口愈合不良患者經(jīng)門診換藥治療后痊愈。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。見表5。

表5 術(shù)后第3天肋膈角積液、術(shù)后早期刺激性咳嗽及術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

普胸外科尤其是肺外科手術(shù)中單孔胸腔鏡手術(shù)的占比越來越高，Sihoe等最先在國際上報道使用單孔胸腔鏡原切口放置胸腔引流管，僅在切口后方置入一根24 FR引流管引流，該方法目前在國內(nèi)采用最多。但單孔胸腔鏡手術(shù)切口常位于第4或第5肋，相較三孔胸腔鏡及傳統(tǒng)手術(shù)方式，該置管位置較高，能否達到傳統(tǒng)低位置管的引流效果目前仍有爭議。故我科常規(guī)在術(shù)后另放置一根超細引流管促進引流。單孔胸腔鏡手術(shù)后超細引流管放置位置及肋間目前無統(tǒng)一標(biāo)準，回顧既往文獻報道，超細引流管作為輔助引流時置管位置常依據(jù)術(shù)中膈肌頂部位置放置，即放置于7～9肋間腋中線至后線之間。但臨床工作中，采用該方法置管常會發(fā)生微導(dǎo)管引流不暢病例。因此本研究嘗試改進超細引流管置管的放置位置和肋間，即選擇第6～7肋間腋后線旁開約2 cm處置管(見圖1)。

本研究結(jié)果提示，兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后第1天、第2天、第3天的總引流量及術(shù)后疼痛評分上均未見明顯差異。而在單獨統(tǒng)計的術(shù)后上下管引流量的對比上筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天不管是試驗組還是對照組，下微導(dǎo)管引流量均較上引流管引流量少，考慮出現(xiàn)該情況的原因為：術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第1天統(tǒng)計胸引管引流量這段時間，由于經(jīng)歷全麻手術(shù)治療，患者處于剛剛清醒或夜間休息的狀態(tài)較多。該情形下患者自主咳嗽較少，而體位多處于平臥位或半臥位，此時滲出的胸腔積液并未處于胸膜腔最低點，故多經(jīng)由管徑更大的上胸腔引流管流出。術(shù)后第2天患者完全清醒，恢復(fù)正?；顒雍螅w位多為坐位或站立位，此時胸腔積液多位于胸腔低點處，再次比較胸腔引流量數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2天試驗組的下胸腔超細引流管引流量多于上管，而該日對照組超細引流管引流量少于上管，且組間比較試驗組下超細引流管引流量在術(shù)后第2天多于對照組(

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<0.05)。提示術(shù)后第2天試驗組超細引流管引流量更多，引流效果更佳，而本次試驗中嘗試改進的超細引流管放置位置可能是導(dǎo)致該結(jié)果的重要原因。術(shù)后第3天由于試驗組和對照組均有部分患者拔除上胸腔引流管，部分仍留置兩根引流管引流，所以未對術(shù)后第3天超細引流管引流量進行對比。

圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3天胸片評估情況中，試驗組肋膈角積液患者比例明顯少于對照組，而試驗組患者在術(shù)后第2天及第3天出現(xiàn)刺激性咳嗽病例比例少于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。考慮這一結(jié)果與本研究的入病例數(shù)較少有關(guān)。臨床中常見刺激性咳嗽的患者同時伴有低熱癥狀。既往腔鏡肺葉切除術(shù)后咳嗽的原因多考慮為手術(shù)的理化刺激和淋巴結(jié)清掃，而此次試驗中筆者發(fā)現(xiàn)患者早期出現(xiàn)刺激性咳嗽的癥狀和胸腔積液術(shù)后能否充分有效的引流有密切關(guān)系，即殘留的引流不全的胸腔積液可能是導(dǎo)致患者早期即出現(xiàn)刺激性咳嗽和發(fā)熱的重要原因。而在臨床工作中筆者也發(fā)現(xiàn)，很多患者住院期間無刺激性咳嗽癥狀，即使是未行淋巴結(jié)清掃的患者，在拔除微導(dǎo)管出院后，部分患者會出現(xiàn)持續(xù)時間超過兩周以上的刺激性咳嗽，這是否和引流管拔除后的胸腔積液再次積聚刺激胸膜有關(guān)值得進一步探討。

本次試驗是對術(shù)后超細引流管管位置放置的選擇的初步探討，亦有不足，即入組患者多為肺結(jié)節(jié)患者，病種較單一，且入組數(shù)量偏少，均為回顧性分析。

綜上所述，優(yōu)化的肋間和位置選擇能夠使超細引流管達到更好的術(shù)后引流的效果，改善患者圍手術(shù)期滿意度，可以臨床推廣。