戚偉偉 徐慶連 徐 飛

兒童軀干及四肢關(guān)節(jié)處皮膚缺損是燒傷的最常見形式之一，部分皮膚病變以及嚴(yán)重感染也可導(dǎo)致患兒皮膚的缺損。傳統(tǒng)創(chuàng)面清創(chuàng)植皮治療方法中，尤其創(chuàng)面位于特殊部位，如四肢關(guān)節(jié)處及軀干，創(chuàng)面植皮后，常采用紗棉打包加壓將皮片固定于創(chuàng)面，其缺點(diǎn)是創(chuàng)面所植皮片不能均勻固定，且換藥時(shí)易導(dǎo)致皮片與創(chuàng)面分離，影響創(chuàng)面的愈合，但其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較低。負(fù)壓吸引技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是目前臨床治療皮膚缺損創(chuàng)面的一項(xiàng)安全、穩(wěn)定、療效確切的治療方法。此技術(shù)在成人創(chuàng)面治療中能有效地預(yù)防和控制感染，減輕創(chuàng)面水腫，固定創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。但在兒童創(chuàng)面植皮治療中，尤其軀干及四肢關(guān)節(jié)處創(chuàng)面的植皮，VSD的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不豐富，對(duì)于兒童皮膚缺損創(chuàng)面治療中的有效性尚無(wú)定論。本文回顧性分析41 例兒童軀干及關(guān)節(jié)處皮膚缺損臨床資料，通過對(duì)照研究，探討VSD在兒童軀干及四肢關(guān)節(jié)處皮膚缺損創(chuàng)面植皮修復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2014年1月至2020年9月年安徽省兒童醫(yī)院收治的軀干及四肢關(guān)節(jié)處皮膚缺損患兒41例，其中男性25例，女性16例，年齡7個(gè)月至10歲，平均3.26歲。皮膚缺損部位：軀干13例，四肢關(guān)節(jié)28例。按照治療方法不同分為觀察組(采用創(chuàng)面植皮+VSD)22例和對(duì)照組(采用創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)植皮手術(shù)治療)19例。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡7個(gè)月至10歲；②軀干及四肢關(guān)節(jié)處皮膚缺損，單個(gè)創(chuàng)面、皮膚全層缺損或病變者; ③患兒生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他嚴(yán)重合并傷者; ④就診前未接受其他相關(guān)治療者; ⑤無(wú)其他代謝相關(guān)疾病者。排除部分復(fù)雜創(chuàng)面需要多次清創(chuàng)及VSD治療后再植皮的患兒。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用創(chuàng)面植皮+VSD修復(fù)。操作方法：手術(shù)前對(duì)燒傷創(chuàng)面及有皮膚缺損的外傷創(chuàng)面，常規(guī)換藥清創(chuàng)致使創(chuàng)面形成肉芽組織后，術(shù)中再次清除創(chuàng)面表面殘留壞死組織及創(chuàng)面分泌物，充分止血后，創(chuàng)面植入自體皮膚，植皮創(chuàng)面邊緣縫線固定，內(nèi)敷料覆蓋植皮創(chuàng)面，加壓固定，VSD海綿敷料覆蓋內(nèi)敷料上，邊緣縫線固定，敷料表面覆蓋VSD貼膜封閉創(chuàng)面，形成密閉狀態(tài), 壓力設(shè)置約10 kPa (1 mmHg≈0.133 kPa)，負(fù)壓引流5～7 d。術(shù)后第7天去除VSD敷料，間隔1天更換創(chuàng)面敷料。

1.2.2 對(duì)照組 采用創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)植皮手術(shù)治療。操作方法：手術(shù)前對(duì)燒傷創(chuàng)面及有皮膚缺損的外傷創(chuàng)面，常規(guī)換藥清創(chuàng)致使創(chuàng)面形成肉芽組織，創(chuàng)面常規(guī)換藥、清除表面壞死組織及分泌物后，創(chuàng)面新生肉芽組織生成后再行手術(shù)植皮修復(fù)創(chuàng)面治療，術(shù)后第3天進(jìn)行第一次換藥，間隔1天更換敷料。

1.2.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①皮片成活率: 通過觀察創(chuàng)面皮片貼合、定植及血供情況，判斷皮片成活情況。一般皮片成活情況可分為完全存活、部分存活(>50%皮片存活)、感染(>25%皮片存活)、完全壞死4種情況。完全存活及部分存活均視為有效植皮，感染及壞死情況視為無(wú)效植皮?？傆行蕿橛行е财だ龜?shù)/總例數(shù)。②術(shù)后換藥次數(shù): 記錄患兒術(shù)后換藥次數(shù)，驗(yàn)證VSD后創(chuàng)面修復(fù)的臨床效果。③術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮片存活情況比較 觀察組植皮成活總體有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)皮片成活情況比較

2.2 兩組術(shù)后換藥次數(shù)及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后換藥次數(shù)、住院時(shí)間均少/短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表 3。

表3 兩組術(shù)后換藥次數(shù)及住院時(shí)間比較

3 討論

兒童軀干及四肢關(guān)節(jié)處皮膚缺損是兒童外科治療中常見的問題，致病因素為燒傷、感染及皮膚病變等。燒傷創(chuàng)面與一般外傷創(chuàng)面處理有所不同，燒傷創(chuàng)面表面壞死組織不易脫落，不易清除干凈，創(chuàng)面修復(fù)復(fù)雜且困難。一般外傷創(chuàng)面清創(chuàng)簡(jiǎn)單，表面壞死組織易清除。若創(chuàng)面處理不當(dāng)，可導(dǎo)致創(chuàng)面植皮的壞死以及創(chuàng)面感染加劇，從而增加創(chuàng)面修復(fù)難度。本文回顧性分析VSD在兒童軀干及四肢關(guān)節(jié)處皮膚缺損創(chuàng)面植皮修復(fù)中的應(yīng)用效果，旨在為VSD用于兒童創(chuàng)面的治療提供參考。

本組資料顯示，觀察組22例患者術(shù)后換藥次數(shù)及住院時(shí)間均少/短于對(duì)照組，與馬建明等結(jié)果較一致，可能原因：傳統(tǒng)加壓包扎方法對(duì)植皮創(chuàng)面施加的壓力大小不易控制，軀干及關(guān)節(jié)處創(chuàng)面植皮受力不均勻，不斷的肢體活動(dòng)可加劇皮片移動(dòng)，導(dǎo)致皮片卷曲甚至重疊，且術(shù)后換藥可人為的牽拉造成創(chuàng)面皮片的機(jī)械損傷，致使皮片成活率欠佳。在VSD治療中，穩(wěn)定的負(fù)壓使得敷料對(duì)創(chuàng)面所植皮片產(chǎn)生恒定的正向壓力作用，避免了創(chuàng)面所植皮片受力不均勻的問題，使皮片緊密的貼合于創(chuàng)面。即便軀干及關(guān)節(jié)處輕微的活動(dòng)，創(chuàng)面皮片移位概率也較小，同時(shí)減少了皮下血腫，因此提高了移植皮片的成活率。VSD應(yīng)用于患兒軀干及四肢關(guān)節(jié)處創(chuàng)面的作用：①創(chuàng)面的負(fù)壓吸引裝置給予創(chuàng)面恒定壓力，所植皮片更加貼合于創(chuàng)面，同時(shí)通過降低微血管后負(fù)荷，增加了局部的血流速度和血流量，保證了局部血液循環(huán)通暢，提高了皮片的成活率。本研究顯示，觀察組22例患兒創(chuàng)面應(yīng)用VSD治療后，植皮成活總有效率為95.45%，明顯高于對(duì)照組(73.68%)。②VSD保證了創(chuàng)面滲出液引流充分，從而大大的減輕創(chuàng)面組織腫脹，抑制了細(xì)菌生長(zhǎng)，降低了創(chuàng)面感染發(fā)生概率; 創(chuàng)面形成封閉的空間，避免了外界污染，封閉的環(huán)境促進(jìn)釋放創(chuàng)面修復(fù)的相關(guān)細(xì)胞因子。本研究顯示，觀察組22例創(chuàng)面應(yīng)用VSD后，感染1例，對(duì)照組感染4例，表明采用VSD技術(shù)引流充分，降低了創(chuàng)面植皮的感染率。③VSD可減少患兒術(shù)后換藥次數(shù)、縮短住院時(shí)間，增加治療依從性，本文與蔡建華等研究基本一致。

綜上所述，VSD應(yīng)用于兒童軀干及四肢關(guān)節(jié)處皮膚缺損可提高皮片存活率，減少術(shù)后換藥次數(shù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。但在臨床應(yīng)用過程中，需注意VSD引流過程中發(fā)生堵管情況，這就要求術(shù)者在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，盡可能清除創(chuàng)面表面壞死組織，避免術(shù)后堵管的發(fā)生。