王 震 鐘如磊 鄒兵兵

近年來(lái)，進(jìn)展期胃癌的發(fā)病率及轉(zhuǎn)移率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)， 胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%，因而有必要了解胃周淋巴結(jié)的分布與轉(zhuǎn)移狀況，指導(dǎo)胃癌根治術(shù)的個(gè)體化淋巴結(jié)清掃。研究表明，納米炭淋巴結(jié)示蹤劑黑染前哨淋巴結(jié)，對(duì)早期胃癌能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；也可以預(yù)測(cè)進(jìn)展期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，而在一定程度上具有指導(dǎo)淋巴結(jié)的清掃作用。還有學(xué)者提出，二級(jí)淋巴結(jié)示蹤可預(yù)測(cè)進(jìn)展期胃角部癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，指導(dǎo)個(gè)體化淋巴結(jié)清掃。但納米炭淋巴結(jié)示蹤劑在中上部進(jìn)展期胃癌脾門淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用中，尚無(wú)充分的依據(jù)及遠(yuǎn)期療效報(bào)道。本研究篩選適合脾門淋巴結(jié)清掃的中上部進(jìn)展期胃癌病例，術(shù)中病灶周圍注射納米炭示蹤劑，判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，初步評(píng)價(jià)其對(duì)中上部進(jìn)展期胃癌行脾門淋巴結(jié)清掃的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年3月至2017年7月中上部進(jìn)展期胃癌患者40例，其中男性33例，女性7例；年齡42～79歲，平均(64.00±9.35)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為示蹤組和對(duì)照組，每組各20例。示蹤劑組術(shù)中腫瘤周圍注射納米炭示蹤劑，對(duì)照組未予示蹤劑。兩組患者年齡、性別、Borrmann分型、分化程度及TNM腫瘤分期等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表 1。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，患者及家屬同意且簽署知情同意書。

表1 患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡活組織病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性胃癌；②進(jìn)展期胃癌，腫瘤位于胃中上部；③術(shù)前胸腹盆部CT等檢查未發(fā)現(xiàn)周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④腫瘤未直接侵犯脾臟，脾門淋巴結(jié)和/或脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)尚未轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器明顯器質(zhì)性的功能障礙，不能耐受手術(shù)；②肺、肝、腹盆腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③胰腺、脾臟及胃脾韌帶被腫瘤直接侵犯。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前兩組患者均由多學(xué)科診療(multidisciplinary therapy，MDT)及胃腸外科專家評(píng)估，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。入組患者手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)師完成，行胃癌根治性全胃切除+食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；脾門淋巴結(jié)清掃的手術(shù)步驟與流程，參照左入路原位脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷∩细共空星锌?，探查無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，游離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉，向右離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃No.6淋巴結(jié)，游離胰腺被膜前葉，離斷胃左動(dòng)靜脈，同時(shí)清掃No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴結(jié)；離斷十二指腸及胃右動(dòng)脈，清掃No.12a、No.5、No.3、No.1淋巴結(jié)，一并切除小網(wǎng)膜囊；向左游離并離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部，在胰尾上緣繼續(xù)剝離被膜進(jìn)入胰后間隙，清掃No.4sb及No.11d淋巴結(jié)，顯露脾動(dòng)靜脈及脾葉血管，逐一離斷胃短動(dòng)靜脈根部，清掃No.10淋巴結(jié)，向上至賁門左側(cè)，清掃No.2淋巴結(jié)；游離膈肌腳及食道下端，于食管下段3～5 cm處離斷，切緣保證距離腫瘤邊緣5 cm以上；完成胃癌D2淋巴結(jié)清掃及全胃切除術(shù)，消化道重建采用食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.4 給藥方式及處理 第3代淋巴結(jié)示蹤劑-納米炭混懸液(商品名為卡納琳，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829)購(gòu)于重慶萊美藥業(yè)有限公司，每支1 mL(含納米炭50 mg，平均每粒直徑150 nm)。示蹤劑組手術(shù)患者進(jìn)腹探查后，在胃部腫瘤邊緣漿膜下注射納米炭混懸液，依據(jù)腫瘤大小選擇4～6個(gè)點(diǎn)注射(腫瘤直徑≤3 cm者選擇4個(gè)點(diǎn))，每個(gè)注射點(diǎn)劑量為0.15～0.25 mL，總劑量l mL，注射時(shí)間為1 min，注射后棉棒輕壓防止外滲。觀察10 min后記錄第1枚淋巴結(jié)黑染的時(shí)間和位置，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，間隔15 min觀察新出現(xiàn)的黑染淋巴結(jié)狀況。本研究采用示蹤劑黑染淋巴結(jié)為導(dǎo)航，行胃癌根治性淋巴清掃術(shù)(D2)；記錄脾門區(qū)域淋巴結(jié)(NO.4sb、NO.10、NO.11p)黑染時(shí)間，并記錄術(shù)中總出血量、脾門清掃淋巴結(jié)時(shí)間及出血量；術(shù)后配戴2.5倍手術(shù)放大鏡撿出、分組及計(jì)數(shù)新鮮標(biāo)本淋巴結(jié)，送病理檢查，常規(guī)HE染色了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素、補(bǔ)液等治療, 24～48 h后可下床活動(dòng)。出院標(biāo)準(zhǔn)：一般情況良好、流質(zhì)飲食、無(wú)手術(shù)后不適癥狀、白細(xì)胞正常、無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。采取門診復(fù)查、電話、微信、QQ及信函等方式隨訪，所有患者均行術(shù)后化療，方案為：第1天，奧沙利鉑130 mg/m，靜脈滴注；第1～14天，卡培他濱1 000 mg/m，口服。每3周重復(fù)。隨訪截止日期為2020年7月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脾門區(qū)域淋巴結(jié)清掃情況比較 對(duì)照組共清掃脾門區(qū)域淋巴結(jié)(NO.4sb、NO.10、NO.11p)93 枚，平均每例 (1.55±1.13) 枚；示蹤劑組共清掃淋巴結(jié)(NO.4sb、NO.10、NO.11p) 132 枚，平均每例 (2.20±1.92) 枚，示蹤組的淋巴結(jié)獲檢量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=2.261，

P

=0.026)。對(duì)照組共獲檢NO.10淋巴結(jié)41枚，平均每例 (2.10±1.33) 枚；示蹤劑組共獲檢NO.10淋巴結(jié)65枚，平均每例 (3.25±2.05) 枚，示蹤組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=2.104，

P

=0.042)。2.2 兩組患者脾門區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較 對(duì)照組與示蹤劑組NO.10淋巴結(jié)的陽(yáng)性轉(zhuǎn)移率分別為11.11%(11/99)與15.05%(28/186)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=2.854，

P

=0.091)。2.3 示蹤劑組淋巴結(jié)黑染情況比較 示蹤劑組獲檢NO.10淋巴結(jié)65枚，其中黑染的16枚檢獲淋巴結(jié)中，黑染率為4.36%(16/367)，含有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)7枚，黑染癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為 5.60%(7/125)；未黑染NO.10淋巴結(jié)為49枚，未黑染率為19.22%(49/255)，含有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)21枚，陽(yáng)性率為11.29%(21/186)。黑染的淋巴結(jié)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.004，

P

=0.950)。NO.4sb、NO.11p淋巴結(jié)的黑染數(shù)及轉(zhuǎn)移數(shù)分別為28枚(7.63%)、8枚(4.30%)及0枚、3枚(1.61%)。2.4 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的情況 對(duì)照組和示蹤劑組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，手術(shù)時(shí)間、脾門清掃時(shí)間、脾門清掃出血量、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。所有患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、吻合口漏或瘺、十二指腸殘端破裂、胸腔或腹腔膿腫、輸入或輸出袢腸梗阻等并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間等比較

2.5 隨訪及轉(zhuǎn)歸 所有患者術(shù)后均行化療，全部隨訪，截止時(shí)間為2020年7月，中位隨訪時(shí)間(42.00±6.57)個(gè)月，示蹤劑組未見與納米炭試劑注射相關(guān)的局部或全身反應(yīng)。示蹤劑組患者的中位生存時(shí)間為(43.75±4.55)個(gè)月，對(duì)照組的中位生存時(shí)間為(36.76±3.50)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.879,

P

=0.349)。示蹤劑組患者的1、3年生存率為90%、60%，對(duì)照組為90%、40%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

= 0.000，

P

=1.000；

χ

=1.600,

P

=0.206)。見圖1。

圖1 示蹤劑組與對(duì)照組胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的累計(jì)生存曲線

3 討論

MDT可提高胃癌診斷的準(zhǔn)確率，確定胃癌的臨床分期。目前用于術(shù)前胃癌TNM分期的方法，主要依據(jù)CT增強(qiáng)掃描和/或內(nèi)鏡超聲，結(jié)合腹腔鏡或術(shù)中探查評(píng)估。其中N分期中的陽(yáng)性淋巴結(jié)的判斷，存在著難點(diǎn)，往往分期偏早。術(shù)中陽(yáng)性淋巴結(jié)的判斷，主要通過其大小、外形及其分布特點(diǎn)等綜合評(píng)估，本研究的納米炭淋巴結(jié)示蹤劑，顆粒直徑為150 nm，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為30～50 nm，不易進(jìn)入毛細(xì)血管，在腫瘤邊緣注射示蹤劑時(shí)，局部組織壓力升高，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙可擴(kuò)大至500 nm，示蹤劑能流入淋巴管，進(jìn)而蔓延到對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)，呈現(xiàn)黑染，易于對(duì)淋巴結(jié)的大小、外形及分布狀況進(jìn)行判斷。Zhao等研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)檢出數(shù)目、轉(zhuǎn)移狀況和分期是影響胃癌患者術(shù)后生存率的重要因素。本研究采用左入路原位脾門淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)示蹤劑組檢獲的淋巴結(jié)中，可獲得更多的脾門區(qū)域與脾門淋巴結(jié)數(shù)目， 即NO.4sb/10/11p組[(2.20±1.92)枚/例比(1.55±1.13)枚/例，

P

<0.05]及第10組淋巴結(jié)數(shù)目[(3.25±2.05)枚/例比(2.10±1.33)枚/例，

P

< 0.05]，提高了淋巴結(jié)的檢出率，有助于腫瘤分期的準(zhǔn)確性。

本研究胃癌根治術(shù)式是以示蹤劑黑染導(dǎo)航的D2根治術(shù)。肉眼不易辨識(shí)的細(xì)小淋巴結(jié)經(jīng)示蹤劑黑染后，行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)便宜識(shí)別，且術(shù)后標(biāo)本中黑染的淋巴結(jié)更易被檢出。黑染與未黑染淋巴結(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率的情況有何差別，至今尚無(wú)定論。淋巴結(jié)黑染效果理應(yīng)與納米炭顆粒能否進(jìn)入相應(yīng)的淋巴結(jié)以及流入的量有關(guān)，如果癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中阻塞了淋巴管，示蹤劑黑染相應(yīng)的淋巴結(jié)效果就會(huì)不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，黑染NO.10淋巴結(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率為5.6%(7/125)，未黑染NO.10淋巴結(jié)陽(yáng)性率為11.29% (21/186)，黑染的淋巴結(jié)陽(yáng)性率未明顯高于未黑染的淋巴結(jié)。說明淋巴結(jié)示蹤劑導(dǎo)航對(duì)脾門陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃效率幫助不大，可能在進(jìn)展期中上部胃癌中，脾門淋巴結(jié)距離原發(fā)病灶距離較遠(yuǎn)，或腫瘤破壞淋巴引流系統(tǒng)范圍較廣，脾門淋巴結(jié)內(nèi)陽(yáng)性黑染的概率不夠高。對(duì)于進(jìn)展期中上部胃癌患者，應(yīng)清掃脾門淋巴結(jié)(NO.10)。文獻(xiàn)報(bào)道，T3～T4期胃中上部癌脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為13.4%～34.4%。本研究中，NO.10淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為13.68%(39/285)，其中示蹤劑組陽(yáng)性率為15.05%(28/186)，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。脾門淋巴結(jié)清掃應(yīng)是進(jìn)展期中上部胃癌行D2根治術(shù)的考量范圍。

隨著各種手術(shù)器械及外科技術(shù)的進(jìn)步，脾門淋巴結(jié)清掃沒有增加相關(guān)的并發(fā)癥，且顯示了較好的近期療效。本研究40例患者均行脾門區(qū)域淋巴結(jié)清掃，兩組患者手術(shù)時(shí)間、脾門區(qū)域淋巴結(jié)清掃時(shí)間、住院時(shí)間、脾門淋巴結(jié)清掃出血量等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；示蹤劑組術(shù)中總出血量有明顯減少[(112.25±26.38)mL 比(152.00±82.94)mL，

P

<0.05]，說明示蹤劑導(dǎo)航在用時(shí)相同的情況下，脾門區(qū)域淋巴結(jié)(NO.4sb/10/11p )黑染率為16.08%，示蹤效果不明顯，對(duì)控制脾門區(qū)出血量影響無(wú)益，但對(duì)于示蹤劑黑染明顯區(qū)域淋巴結(jié)，尤其是胃小彎側(cè)及NO.7、8、9區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，可能有助于減少手術(shù)出血量。示蹤劑注射時(shí)，沒有發(fā)生局部注射部位出血及血管栓塞的現(xiàn)象，也沒有發(fā)現(xiàn)與示蹤劑應(yīng)用相關(guān)的藥物不良反應(yīng)。示蹤劑組術(shù)后患者也沒有發(fā)生腹腔內(nèi)出血、吻合口漏或瘺、十二指腸殘端破裂及腸梗阻等并發(fā)癥。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然示蹤劑組提高了D1及D2淋巴結(jié)(包括脾門淋巴結(jié))獲檢數(shù)量，但1、3年生存率及生存時(shí)間并沒有顯著改善，可能與研究樣本較少有關(guān)，或進(jìn)一步5年跟蹤隨訪求證。

綜上，納米炭示蹤導(dǎo)航技術(shù)對(duì)中上部進(jìn)展期胃癌行D2根治術(shù)有一定的指導(dǎo)作用，有助于脾門淋巴結(jié)獲檢數(shù)量的提高，佐證了進(jìn)展期胃中上部癌行脾門淋巴結(jié)清掃是重要環(huán)節(jié)。但未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)黑染與癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移有明確關(guān)系，未能改善患者的生存時(shí)間，脾門淋巴結(jié)黑染與癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究有待進(jìn)一步多中心大樣本證實(shí)。