徐 靖 段明霞 程樂梅 成 娟 方繼紅

兒童血液腫瘤患兒在接受化學性藥物治療時，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(penpherally inserted central catheter, PICC)已成熟應用，數(shù)據(jù)表明PICC在接受長期治療的小兒患者中是安全有效的。隨著臨床穿刺技術(shù)的不斷成熟，近年來應用最為廣泛的是在B超引導下行改良塞丁格技術(shù)PICC置管，有置管成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。現(xiàn)也逐步應用于兒童PICC置管，但操作過程中要先后經(jīng)歷穿刺針穿刺血管、穿刺點皮膚擴口、插管鞘送入和退出血管時所增加的疼痛。調(diào)查顯示患兒感覺難以忍受的護理操作性相關(guān)疼痛主要表現(xiàn)在輸液港插針及PICC 置管。目前臨床常用的置管局部麻醉藥物有：穿刺前或擴皮前使用利多卡因注射劑局麻，可以減輕疼痛，但增加了局麻時穿刺的疼痛。穿刺前使用復方利多卡因乳膏局麻效果明顯，但受時間、涂抹均勻度等影響療效，仍可出現(xiàn)不同程度的疼痛。本研究探討置管前局部涂抹利多卡因乳膏聯(lián)合置管中加用利多卡因局部麻醉的臨床鎮(zhèn)痛效果，為減輕患兒PICC置管疼痛管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年10月安徽省兒童醫(yī)院血液腫瘤科擬行改良塞丁格技術(shù)PICC置管患兒109例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(

n

=54)與觀察組(

n

=55)。納入標準：①首次置管患兒；②3～15歲的患兒；③患兒意識清楚能正確識別疼痛臉譜；④雙側(cè)上肢皮膚完整、感覺能力正常；⑤無利多卡因(包括乳膏)過敏史。排除標準：①1次穿刺不成功；②再次置管患兒；③有置管禁忌證的患兒。兩組患兒的疾病種類、性別、年齡等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制 兩組患兒均采用腔內(nèi)心電定位聯(lián)合B超引導下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，由科室置管成功例數(shù)超過400例以上的2名PICC專業(yè)技術(shù)護士進行操作，助手均接受過專業(yè)知識培訓，知悉操作流程和步驟。選用巴德及舒貝康單腔三項瓣膜式4F硅膠導管及塞丁格套件，開立血管超聲儀，飛利浦監(jiān)護儀，所有患兒均符合置管適應證，簽訂置管同意書后，遵醫(yī)囑在專用導管室置管。置管部位為左右側(cè)上臂。

1.2.2 操作方法 對照組：采用穿刺前局部涂抹利多卡因乳膏鎮(zhèn)痛方法，首先評估血管并宣教后清潔兩側(cè)上肢，待干后穿刺側(cè)肘上10 cm至肘下5 cm涂抹復方利多卡因乳膏，用量約1.5 g/10 cm，厚度約1 mm，順時針輕輕按摩以促進乳膏吸收，涂抹后覆蓋保鮮膜纏繞2～3圈，注意密封和松緊度，l h后將乳膏洗凈，再次確認血管并標記，囑患兒排空大小便后由助手帶至專用導管室。測量預置管長度及左右側(cè)上臂圍周徑并記錄，予心電監(jiān)護，常規(guī)消毒皮膚后在B超引導下用21G穿刺針穿刺成功后送入導絲至外露15～20 cm處(不使用導針器：避免患兒扭動，血管位置不固定，方便穿刺針調(diào)整位置，提高置管成功率，減少患兒痛苦)，擴皮刀刀口向上在穿刺點導絲右側(cè)縱向垂直進入0.2 cm，原角度反向退出，按壓穿刺點防止出血，沿導絲左右旋轉(zhuǎn)輕柔送入帶擴張器的插管鞘，退出導絲和擴張器后通過插管鞘緩慢送入導管至預測位置，退出插管鞘至穿刺點外撕裂撤去。觀察組：采用穿刺前表皮用藥聯(lián)合擴皮時浸潤麻醉鎮(zhèn)痛方式，穿刺前局部涂抹復方利多卡因乳膏鎮(zhèn)痛，方法同對照組，常規(guī)消毒皮膚后,在B超引導下用21G穿刺針穿刺血管成功并送入導絲，擴皮前在穿刺點上方皮內(nèi)和皮下注射 2%利多卡因0.2 mL，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果,1～2 min后用擴皮刀擴皮，再沿導絲左右旋轉(zhuǎn)送入帶擴張器的插管鞘，撤出擴張器及導絲，送入導管到預測長度，退出插管鞘至穿刺點外撕裂去除。兩組均行腔內(nèi)心電圖定位，根據(jù)P波改變?nèi)∽罴验L度后修剪并連接輸液接頭，妥善固定導管，交代注意事項，最后胸片定位。整個操作嚴格遵循無菌技術(shù)及操作流程；首選肘上貴要靜脈，穿刺前用穿刺針底座預壓穿刺血管，確定最佳穿刺點；不配合肢體擺放的患兒，助手帶無菌手套協(xié)助固定穿刺側(cè)近穿刺點上下肢體部分，防止患兒扭動導致血管移位，導致穿刺失敗。術(shù)中配合轉(zhuǎn)移注意力方式并體現(xiàn)人文關(guān)懷。

1.3 測量工具

1.3.1 自行設計表格 記錄兩組患兒姓名、性別、年齡、住院號、病種、穿刺血管部位 、PICC 型號、局部麻醉方式、①置管中4個時間點的疼痛分值(T1：穿刺血管成功后評估；T2：對照組在擴皮刀擴皮完成后評估，觀察組在利多卡因局部麻醉后，擴皮刀擴皮完成后評估；T3：帶擴張器的插管鞘全部送入血管之后評估；T4：插管鞘全部退出血管后評估)、②置管結(jié)束后即刻疼痛分值。

1.3.2 疼痛評分 ①置管中4個時間點由操作者和助手采用FLACC量表評分法進行疼痛評分，根據(jù)患兒5個方面進行評分，包括面部表情、肢體活動度、體位、哭鬧、安慰度，每項0～2評分，總分為0～10分；取二者均數(shù)為最終分值，由助手負責記錄分值。②置管后由患兒采用Wong—baker 面部表情量表予以疼痛評估，表中由微笑到哭泣的6張面部表情臉譜分別表達疼痛由低到高程度，對應0～10分。評估前助手告知患兒每種臉譜代表的含義。置管結(jié)束導管固定完畢即刻讓患兒根據(jù)自身疼痛感受指認其中1種臉譜。助手記錄分值并體現(xiàn)在PICC穿刺單上。評分0分為無痛(0級)，評分1～3分為輕度疼痛(Ⅰ級)，評分4～6分為中度疼痛(Ⅱ級)，評分≥7分為重度疼痛(Ⅲ級)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒穿刺中疼痛比較 觀察組與對照組穿刺時疼痛無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)、在擴皮與插管鞘進入、退出血管3個時間點時，觀察組患兒疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。疼痛評分隨著時間的推移有先上升后下降的趨勢，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。不同干預方法和時間對疼痛評分有交互作用(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒穿刺中不同時間點FLACC評分比較分)

2.2 兩組患兒操作后疼痛程度比較 兩組患兒操作后疼痛程度存在差異(

P

<0.05)。觀察組中重度疼痛程度(10.90%)低于對照組(35.18%)。見表3。

表3 兩組患兒操作后Wong—baker面部表情疼痛程度比較[例(%)]

3 討論

3.1 聯(lián)合用藥可有效降低置管患兒的疼痛 國內(nèi)外研究顯示聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨用藥。本研究中，借鑒聯(lián)合用藥優(yōu)勢，使用表皮用藥聯(lián)合浸潤局部麻醉相結(jié)合置管止痛，即穿刺前通過復方利多卡因乳膏釋放至皮層減輕穿刺血管帶來的痛苦；擴皮前加用具有良好的組織穿透力、分布快而廣、可阻斷觸覺細胞對疼痛的敏感性，阻滯神經(jīng)纖維傳導的利多卡因局部注射，在乳膏作用下既能減輕局部麻醉注射帶來的疼痛，又可在局部麻醉后3次疼痛刺激時，雙重的鎮(zhèn)痛作用疊加，發(fā)揮更大效應，有效減輕這3個環(huán)節(jié)帶給患兒的疼痛。與鄧順宜等報道一致。研究結(jié)果也顯示：固定時間因素對不同分組間的差異分析得出穿刺血管兩組差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，表明兩組具有可比性，與置管前肢體涂抹復方利多卡因乳膏有關(guān)，都具有一定的止疼效果。在擴皮時、插管鞘進入和退出血管時，觀察組疼痛評分均低于對照組(

P

<0.05)，且疼痛評分隨著時間的推移有先上升后下降的趨勢，不同時間點比較、不同干預方法和時間對疼痛評分具有交互作用(

P

<0.05)，表明操作中聯(lián)合應用利多卡因浸潤麻醉能有效減輕患兒后3個時間點的疼痛感。由此可知，在兒童PICC置管中的鎮(zhèn)痛效果聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單獨用藥，疼痛減輕明顯，患兒舒適感增加。與操作后患兒的疼痛程度評分結(jié)果一致。另外，輔助置管前積極與患兒及家長溝通，充分了解患兒血管情況、性格特征、疼痛耐受程度，制定個體化干預方案，操作過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷，分散患兒注意力，聊患兒感興趣的話題或播放喜歡的音樂、動畫片等，逐步緩解患兒的恐懼感和距離感，取得信任與配合，減輕疼痛效果更優(yōu)。置管時注意與其他侵襲性操作分開，避免增加心理陰影。

3.2 置管過程中患兒疼痛原因分析 由于兒童發(fā)育系統(tǒng)的可塑性較成人高，同等程度的組織損傷，兒童疼痛的更加厲害，對疼痛刺激反應尤為強烈。調(diào)查顯示，惡性腫瘤患兒由于疾病等原因?qū)е绿弁吹陌l(fā)生率高達98.3%，其中中重度以上疼痛高達20.6%，而84.6% 的患兒認為其由治療操作導致。血液腫瘤患兒需要長期接受反復治療操作，不僅疼痛發(fā)生率高，而且疼痛程度也高。本研究也顯示：對照組中重度疼痛程度評分高達35.18%，而使用聯(lián)合鎮(zhèn)痛后觀察組仍有10.90%。與患兒為特殊群體及操作本身有關(guān)；B超引導下改良塞丁格技術(shù)置管穿刺血管大多為肘上貴要靜脈，此部位皮膚相對嬌嫩更敏感，對疼痛耐受差。操作過程中沒有家屬陪伴容易造成患兒情緒緊張、恐懼心理。同時操作中疼痛刺激導致外周血管收縮甚至肌肉痙攣等，患兒不適感增強，配合度下降，造成穿刺困難或送鞘、送管困難。本研究中，與疼痛相關(guān)因數(shù)可能還包括：①刀片破皮進入皮下、插管鞘送入至血管皮下潛行長，刺激穿刺點周圍皮膚的感覺神經(jīng)，引起患兒疼痛；②復方利多卡因乳膏涂抹使用不正確：皮膚清洗不到位、涂抹不均勻、用量厚度不足、時間不夠、薄膜覆蓋不嚴實等；此時間段患兒常表現(xiàn)為表情痛苦、突然哭鬧、心率增快、肢體扭動、肌肉緊張度增加、述說疼痛等。不排除少部分患兒因為害怕而導致的哭鬧和不配合，數(shù)據(jù)可能存在一定偏差。

如何減輕患兒臨床操作所導致的疾病之外痛苦，越來越引起兒科護理專業(yè)技術(shù)人員的重視。本研究雖證實：聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨給藥。但仍未實現(xiàn)全過程無痛操作。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和人文的進步，增加患兒舒適感，減輕疾病之外的痛苦，實現(xiàn)血液腫瘤患兒PICC置管既可無痛操作又可滿足臨床治療需求，尋求以包括照顧者在內(nèi)多團隊合作的模式共同參與管理疼痛、改良送鞘技術(shù)等，兒科PICC技能專業(yè)人員，仍需進一步探討。