武道榮 閆雪波 方 磊 李 睿 王 鵬 馮開俊 宋秋鳴

感染性休克病死率高，是ICU非心臟病患者死亡的首位原因。如果能在感染早期預(yù)測感染性休克的發(fā)生，及時對患者進行干預(yù)，可能會阻止感染性休克的發(fā)展，改善患者預(yù)后?？焖倨鞴俟δ苷系K評分(quick sequential organ failure assessment,qSOFA)由意識狀態(tài)、收縮壓、呼吸頻率3個指標(biāo)組成，是一種快速、簡便、易操作的用于診斷感染性休克的評分系統(tǒng)。白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)均為檢測患者感染嚴重程度的指標(biāo)，三者在機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時升高。本研究通過檢測感染性休克患者入院時的qSOFA評分及血清IL-6、PCT、CRP水平，探究四者聯(lián)合對感染性休克患者病情嚴重程度及預(yù)后的評估價值，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2021年3月合肥市第三人民醫(yī)院ICU收治的93例感染性休克患者臨床資料，其中男性62例，女性31例，平均年齡(61.74±11.28)歲。根據(jù)患者是否合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)分為輕癥組(

n

=54)及重癥組(

n

=39);根據(jù)28 d生存情況分為生存組(

n

=30)及死亡組(

n

=63)。

納入標(biāo)準：①根據(jù)《中國急診感染性休克臨床實踐指南》診斷為感染性休克；②患者近親屬知情同意本研究且簽署同意書；③ICU住院患者。排除標(biāo)準：①慢性肝腎疾病終末期患者；②惡性腫瘤患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④急性冠脈綜合征患者；⑤先天性疾病患者；⑥入院72 h內(nèi)死亡者；⑦免疫系統(tǒng)疾病患者；⑧放棄治療者。

1.2 方法 感染性休克合并MODS診斷標(biāo)準：感染性休克患者同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙。

患者入科2 h內(nèi)進行qSOFA評分：主要包括呼吸頻率≥22次/分、格拉斯哥昏迷評分≤13分及收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg≈0.133kPa)，每項指標(biāo)計為1分，總評分為0～3分。

血清指標(biāo)監(jiān)測：患者于入科2 h內(nèi)采集靜脈血5 mL，應(yīng)用高速離心機離心15 min，轉(zhuǎn)速2 500 r/min，分離血清。IL-6、PCT檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供)，CRP采用免疫比濁法檢測(試劑盒由北京世紀沃德生物科技有限公司提供)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較輕癥組及重癥組患者qSOFA評分及血清IL-6、PCT、CRP水平。②比較死亡組和生存組qSOFA評分及血清IL-6、PCT、CRP水平。③分析qSOFA評分聯(lián)合IL-6、PCT、CRP對ICU感染性休克患者病情嚴重程度及預(yù)后的評估價值。

2 結(jié)果

2.1 輕癥組與重癥組一般情況及qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP水平比較 輕癥組與重癥組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。輕癥組qSOFA評分及血清IL-6、PCT、CRP水平均高于重癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 輕癥組與重癥組一般情況及qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP水平比較

2.2 聯(lián)合檢測對感染性休克嚴重程度的評估價值 以感染性休克患者合并MODS為狀態(tài)變量，以qSOFA評分、IL-6、PCT、CRP為檢驗變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，qSOFA評分聯(lián)合血清IL-6、PCT、CRP評估感染性休克患者合并MODS的AUC大于單獨qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP(

P

<0.05)，且聯(lián)合檢測的AUC>0.75。qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP預(yù)測感染性休克患者合并MODS的截斷值分別為1.89分、289.92 ng/L、5.39 ng/L、78.49 mg/L。見表2、圖1。

表2 聯(lián)合檢測對感染性休克嚴重程度的評估價值分析

圖1 qSOFA評分聯(lián)合血清IL-6、PCT、CRP評估感染性休克嚴重程度的ROC曲線

2.3 死亡組與生存組一般情況及qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP水平比較 死亡組與生存組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。死亡組qSOFA評分及血清IL-6、PCT、CRP水平均高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 死亡組與生存組一般情況及qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP比較

2.4 聯(lián)合檢測對ICU感染性休克患者預(yù)后的評估價值 以感染性休克患者28 d死亡為狀態(tài)變量，以qSOFA評分、IL-6、PCT、CRP為檢驗變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，qSOFA評分聯(lián)合血清IL-6、PCT、CRP評估感染性休克患者死亡的AUC大于單獨qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP(

P

<0.05)；且其AUC大于0.75。qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP預(yù)測感染性休克患者死亡的截斷值分別為1.96分、297.25 ng/L、5.76 ng/L、78.15 mg/L。見表4、圖2。

表4 聯(lián)合檢測對ICU感染性休克患者預(yù)后的評估價值分析

圖2 qSOFA評分聯(lián)合血清IL-6、PCT、CRP評估ICU感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

ICU感染性休克患者病情進展迅速，預(yù)后差，其預(yù)后不僅與原發(fā)感染灶清除情況有關(guān)，也與治療前感染相關(guān)炎性因子水平有關(guān)。感染相關(guān)炎性因子能夠輔助ICU醫(yī)師判斷感染的存在及病原體類型，預(yù)后良好患者的血清炎性因子水平明顯低于預(yù)后不良者。IL-6是機體發(fā)生細菌感染早期較為敏感的炎性因子，是一種關(guān)鍵的炎癥遞質(zhì)，在細菌感染時增高，且患者感染情況越重，其血清表達水平越高，對感染嚴重程度的判定具有重要意義。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，在細菌感染時快速增高，感染得到有效控制后會快速下降，在一定程度上也可以反映機體炎癥反應(yīng)嚴重程度。PCT是另外一種反映感染嚴重程度的糖蛋白，正常值為0～0.5 ng/mL，發(fā)生細菌感染時迅速升高，而病毒感染時，PCT多數(shù)為正常值，其特異性較高，被國內(nèi)外眾多指南推薦為反映感染性休克的診斷指標(biāo)。因IL-6、CRP、PCT在感染早期均快速升高，可用于感染性休克的診斷及預(yù)后評估，但單指標(biāo)評估具有一定的局限性，與多指標(biāo)聯(lián)合評估相比，其靈敏度及特異度偏低，甚至?xí)?dǎo)致誤診的現(xiàn)象出現(xiàn)，需聯(lián)合各種不同炎性指標(biāo)對感染性休克患者進行綜合判斷。

本研究結(jié)果顯示，重癥組入院早期的血清IL-6、PCT、CRP水平均高于輕癥組,死亡組上述指標(biāo)均高于生存組，正常情況下，機體在遭遇感染時，為清除病原體，促炎反應(yīng)與抑炎反應(yīng)維持著動態(tài)平衡的狀態(tài)，當(dāng)感染加重時，這種平衡被打破，可導(dǎo)致大量炎癥因子的釋放，全身炎癥反應(yīng)加劇并損傷多個組織臟器，隨著炎癥風(fēng)暴的愈演愈烈，血清中IL-6、PCT、CRP等炎性指標(biāo)水平也會隨之增高，本研究結(jié)果與既往研究一致。因此，臨床上在抗感染治療的同時還需要采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣碚{(diào)控相關(guān)炎性因子水平，以減少對器官功能的損害。

qSOFA評分簡單快捷，包括意識狀態(tài)、呼吸頻率和血壓三個表象的評估，不需等待實驗室及病原學(xué)指標(biāo)的結(jié)果，是一種用于評估院內(nèi)外感染性疾病患者發(fā)生感染性休克風(fēng)險的工具，其預(yù)測感染患者結(jié)局的效能同SOFA評分相當(dāng)，感染性休克患者死亡風(fēng)險隨著其分值的增高而增高。本研究結(jié)果顯示，重癥組入院時的qSOFA評分高于輕癥組，死亡組上述指標(biāo)均高于生存組，說明感染性休克患者入院時qSOFA評分越高，其病情越重，預(yù)后越差，也與文獻一致。因此，臨床上在接診感染性疾病患者時，可通過qSOFA評分對患者病情進行初步判斷。

以上研究證實了qSOFA評分及IL-6、PCT、CRP在不同病情及結(jié)局的感染性休克患者中的差異，為進一步探索四者聯(lián)合在評估感染性休克患者病情嚴重程度及預(yù)后的效能，本研究通過對重癥組及輕癥組上述指標(biāo)進行ROC分析發(fā)現(xiàn)，四者聯(lián)合評估感染性休克嚴重程度及預(yù)后的AUC均大于單獨qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP檢測，且qSOFA評分、IL-6、PCT、CRP預(yù)測患者發(fā)生MODS及死亡結(jié)局的截斷值相近，因此筆者推測，在感染患者入院時，若同時具有較高的qSOFA評分及較高的血清IL-6、PCT、CRP水平，該患者可能易發(fā)生MODS且死亡風(fēng)險較高。因此，上述指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測對感染性休克患者病情判斷及預(yù)后評估具有一定的參考價值，與現(xiàn)有研究一致。當(dāng)然，上述指標(biāo)均為患者入院時采集，聯(lián)合各指標(biāo)有利于早期對病情進行初步判斷，但感染性休克患者的炎癥級聯(lián)反應(yīng)是一個動態(tài)發(fā)展的過程，在疾病的發(fā)展過程中，炎性指標(biāo)的數(shù)值可能也會隨之發(fā)生變化，在臨床上診治感染性休克患者時，可通過各指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷病情，從而采取相應(yīng)的治療措施。

綜上所述，感染性休克患者并發(fā)MODS時，其qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP均高于無MODS者；死亡組患者的qSOFA評分、血清IL-6、PCT、CRP均高于存活患者。qSOFA評分聯(lián)合IL-6、PCT、CRP對ICU感染性休克患者病情嚴重程度及預(yù)后評估具有一定的參考價值，臨床中可通過聯(lián)合上述指標(biāo)對患者病情做出合理的判斷，指導(dǎo)臨床治療。