王輝昊 俞仲翔△ 馮俊濤 石金玉 鄧真 王楠 王玉鵬 史萌 詹紅生

腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)系腰椎的中央管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄，刺激或壓迫神經(jīng)、血管等引起臀部或下肢疼痛、無(wú)力，伴或不伴有腰痛癥狀的臨床綜合征[1]，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)[2]。經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy，PTED)是微創(chuàng)治療LSS的代表技術(shù)之一，具有靶點(diǎn)明確、組織損傷小，出血少，局麻風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)[3-4]。然而，神經(jīng)根周?chē)w維化形成的瘢痕和腰椎活動(dòng)過(guò)度是術(shù)后復(fù)發(fā)重要危險(xiǎn)因素[5-7]。石氏強(qiáng)筋功法(又稱(chēng)“強(qiáng)筋固腰功”“強(qiáng)筋健脊功”)是上海石氏傷科學(xué)術(shù)流派基于八段錦呼吸吐納的方法[8]，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中核心肌群訓(xùn)練內(nèi)容，創(chuàng)新演變而來(lái)的一套功法。在臨床康復(fù)使用中，本功法能夠鞏固原有療效，增加直腿抬高角度，改善腰腿功能等效果。本研究針對(duì)石氏強(qiáng)筋功法聯(lián)合PTED治療LSS，對(duì)此方案的臨床優(yōu)勢(shì)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年1月至2018年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心收治的76例LSS患者，通過(guò)SAS PROC PLAN過(guò)程產(chǎn)生隨機(jī)分配序列，采用區(qū)組隨機(jī)化方法，分為強(qiáng)筋功法組和對(duì)照組各38例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡30～80歲，男女不限；2)經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷，主要狹窄節(jié)段為單節(jié)段；3)明顯的間歇性跛行，或伴下腰痛，或累及下肢變化多樣的神經(jīng)癥狀和體征；4)簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)腰椎感染、腫瘤、畸形、腰椎不穩(wěn)和滑脫的患者；2)合并周?chē)芗膊?、神?jīng)系統(tǒng)疾病等其他影響行走能力的肌肉骨骼疾病，如嚴(yán)重的髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；3)伴有血液系統(tǒng)或重大心肺基礎(chǔ)疾?。?)嚴(yán)重后縱韌帶骨化；5)伴精神疾病或認(rèn)知障礙；6)研究者認(rèn)為不適合該治療方案的其他患者。

1.4 方法

1.4.1對(duì)照組 首先采用PTED治療，主要步驟[9]：患者側(cè)臥位，局麻滿(mǎn)意后，行椎間盤(pán)穿刺造影染色，然后依照YESS技術(shù)及Maxmore技術(shù)進(jìn)行逐級(jí)工作通道擴(kuò)大，透視確認(rèn)管道放置位置良好。連接沖洗裝置及光源后，依次進(jìn)行腹側(cè)、背側(cè)、頭端、尾端骨性、軟性減壓，對(duì)側(cè)，側(cè)隱窩逐步減壓。通過(guò)硬膜囊神經(jīng)根搏動(dòng)狀態(tài)以及通過(guò)咳嗽試驗(yàn)，直腿抬高試驗(yàn)評(píng)判，直到椎管減壓滿(mǎn)意為止。吸引出腔隙內(nèi)沖洗液，注射得寶松1 mL，縫合傷口。術(shù)后要求下床時(shí)佩戴腰圍六周，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及久坐久站；根據(jù)患者自身情況可口服雙氯芬酸鈉，每日75 mg口服，連續(xù)3～5 d。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，如癥狀加重則立即停止。主要為兩個(gè)階段：1)直腿抬高訓(xùn)練：范圍40°～90°，并根據(jù)自身情況逐漸增加直腿抬高運(yùn)動(dòng)的次數(shù)和度數(shù)。2)術(shù)后第7天開(kāi)始進(jìn)行“小燕飛”動(dòng)作訓(xùn)練：俯臥位，腹部支撐，雙上肢，雙下肢及頭部盡量后伸。受試者根據(jù)自身情況每日早晚各1次，每次3～5遍，共3周。

1.4.2強(qiáng)筋功法組 首先采用PTED治療，主要步驟同對(duì)照組。術(shù)后第2天后開(kāi)始進(jìn)行石氏強(qiáng)筋功法鍛煉[10]，如癥狀加重則立即停止。主要為兩步：1)仰臥抬腿強(qiáng)筋力：患者仰臥于床上，身體四肢呈自然放松狀態(tài)，雙腿伸直并攏，慢慢勻速抬起，分別抬腿30°、60°、90°，在抬腿過(guò)程中配合深吸氣，達(dá)到在最高位置時(shí)停留3 s，緩慢勻速放下雙腿，在放下雙腿過(guò)程中配合呼氣。2)雙手攀足固腎腰：適應(yīng)雙手攀足固腎腰時(shí)坐位屈髖活動(dòng)受限患者?；颊咦诖裁嫔?，雙腿伸直緊貼床面，上身前驅(qū)彎腰，上肢伸直，雙手盡力抓住下肢最遠(yuǎn)處，然后抬頭呈前探狀，意念中想象一條繩索牽拉下頜至足尖方向，停留3 s后松開(kāi)雙手，恢復(fù)到坐位屈髖。受試者根據(jù)自身情況每天早晚各1次，每次3～5遍，共3周。

1.4.3療效評(píng)定方法 1)腰痛和腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)；2)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)價(jià)日常生活能力；3)腰椎前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)的最大等長(zhǎng)肌力，使用Tergumed多功能脊柱穩(wěn)定性康復(fù)系統(tǒng)。隨訪(fǎng)方法：一位獨(dú)立研究者門(mén)診隨訪(fǎng)，該研究者不參與治療過(guò)程；受試者填寫(xiě)功能鍛煉日常記錄卡，研究者通過(guò)每日微信/短信提醒，在隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)檢查填寫(xiě)情況；隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后第4周、8周、12周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共76例，男48例，女28例；年齡32～80歲，中位數(shù)46歲；病程6～36個(gè)月，中位數(shù)7個(gè)月。所有受試者全部完成12周隨訪(fǎng)。兩組患者基線(xiàn)資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 腰腿疼痛及功能

兩組在術(shù)前和術(shù)后的腰痛、腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后的腰痛和腿痛程度(VAS評(píng)分)較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并在術(shù)后第4周、8周和12周能保持療效，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅在術(shù)后第8周時(shí)，強(qiáng)筋功法組的腰痛VAS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2-表4。

表2 兩組受試者腰痛VAS評(píng)分分)

表3 兩組受試者腿痛VAS評(píng)分分)

表4 兩組受試者腰痛ODI評(píng)分分)

2.3 腰椎最大等長(zhǎng)肌力(MIS)

兩組腰椎肌肉群力量在術(shù)前均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第4周時(shí)，強(qiáng)筋功法組的腰椎前屈MIS明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第4周和第8周時(shí)，強(qiáng)筋功法組的腰椎右側(cè)屈MIS明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而，在術(shù)后第4周時(shí)強(qiáng)筋功法組的腰椎左側(cè)屈和第12周時(shí)右側(cè)屈MIS雖然略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在腰椎后伸和左側(cè)屈時(shí)，兩組的MIS幾乎無(wú)差別，見(jiàn)圖1-圖4。

圖1 兩組受試者腰椎前屈MIS評(píng)價(jià)

圖2 兩組受試者腰椎后伸MIS評(píng)價(jià)

圖3 兩組受試者腰椎左側(cè)屈MIS評(píng)價(jià)

圖4 兩組受試者腰椎右側(cè)屈MIS評(píng)價(jià)

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組有1例患者在PTED術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂，后經(jīng)對(duì)癥治療后緩解出院，未影響隨訪(fǎng)評(píng)估。強(qiáng)筋功法組和對(duì)照組各有1例受試者出院1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀明顯改善，均未影響功能鍛煉及隨訪(fǎng)評(píng)估。

3 討論

上海石氏傷科是著名中醫(yī)傷科學(xué)術(shù)流派，具有150 a的歷史，是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。研究表明[11-12]石氏強(qiáng)筋功法鍛煉主要由腰腹核心肌群、大腿前外側(cè)肌群協(xié)同完成，通過(guò)離心收縮與向心收縮協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)有效鍛煉到肌肉，能加速局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。石氏傷科第五代學(xué)術(shù)傳承人詹紅生教授指出[13]，慢性筋骨病損的診治原則應(yīng)是“筋主骨從”，通過(guò)“筋”的鍛煉達(dá)到“束骨”作用，維系和保障“骨正筋柔，氣血以流”的狀態(tài)。本研究基于“筋出槽、骨錯(cuò)縫”理論和“筋主骨從”思想[14]，開(kāi)展PTED聯(lián)合石氏強(qiáng)筋功法干預(yù)LSS的臨床觀(guān)察，為中西醫(yī)協(xié)同診治研究提供新的思路。

3.1 PTED聯(lián)合石氏強(qiáng)筋功法治療LSS臨床療效明確，安全性高

結(jié)果顯示PTED在治療LSS可有效解除神經(jīng)壓迫，短中期內(nèi)可明顯改善患者腰腿痛癥狀，相關(guān)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致[15-16]。兩組在短期內(nèi)(術(shù)后第1天、術(shù)后第4周、8周和12周)，腰痛及腿痛的VAS評(píng)分和腰椎ODI評(píng)分未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然其中在術(shù)后第8周時(shí)強(qiáng)筋功法組的腰痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)。

國(guó)內(nèi)外一系列診斷和治療指南指出，運(yùn)動(dòng)療法或者功能鍛煉在對(duì)慢性腰背痛的預(yù)防復(fù)發(fā)、防止加重、緩解癥狀等方面，具有積極的作用[17]。雖然缺乏足夠的證據(jù)支持或反對(duì)單獨(dú)使用運(yùn)動(dòng)鍛煉治療LSS(推薦等級(jí)Ⅰ)，但運(yùn)動(dòng)鍛煉作為綜合保守治療的一部分是有益的[18-19]。然而必須指出的是，不正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉可能會(huì)加重癥狀，甚至?xí)共∏檫M(jìn)一步惡化[20]。

本次研究中，強(qiáng)筋功法組和對(duì)照組各有1例受試者出院1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，原因均為在家坐便時(shí)未佩戴腰部護(hù)具，因時(shí)間較長(zhǎng)且姿勢(shì)不當(dāng)后出現(xiàn)腰痛癥狀加重，經(jīng)住院對(duì)癥治療癥狀明顯改善。雖然經(jīng)課題組討論后認(rèn)為，該不良反應(yīng)與強(qiáng)筋功法鍛煉關(guān)聯(lián)性較小，但在短期內(nèi)腰椎的支具保護(hù)，避免不良習(xí)慣和動(dòng)作仍需醫(yī)生和患者重視。綜上，PTED聯(lián)合石氏強(qiáng)筋功法在短期內(nèi)維持PTED療效的同時(shí)，并不會(huì)直接導(dǎo)致不良反應(yīng)，安全性較高。

3.2 通過(guò)呼吸和意念配合，強(qiáng)筋功法的家庭自我訓(xùn)練效果略?xún)?yōu)于常規(guī)康復(fù)鍛煉

結(jié)果顯示術(shù)后第4周時(shí)腰椎前屈和右側(cè)屈MIS，以及第8周時(shí)腰椎右側(cè)屈MIS，強(qiáng)筋功法組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn)聯(lián)合方案在加強(qiáng)腰椎前屈和右側(cè)屈肌肉力量方面優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。然而在后伸和左側(cè)屈方面，強(qiáng)筋功法組與對(duì)照組基本一致。

有研究認(rèn)為[21]PTED對(duì)腰椎及附著組織的損傷在短期內(nèi)不會(huì)影響腰椎穩(wěn)定。本研究采用Tergumed多功能脊柱穩(wěn)定性康復(fù)系統(tǒng)對(duì)腰椎肌肉群力量測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)腰椎穩(wěn)定性，該系統(tǒng)腰椎前屈、后伸、左側(cè)及右側(cè)旋轉(zhuǎn)MIS檢測(cè)具有較好的效度和信度[22]。雖然對(duì)照組的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練也可以改善腰椎周?chē)∪馊毫α?，但可能過(guò)于機(jī)械和動(dòng)作要求難度較大，患者訓(xùn)練時(shí)精神不容易集中，在一定程度上影響自我訓(xùn)練的效果。相對(duì)而言，強(qiáng)筋功法訓(xùn)練需要呼吸和意念配合，精神相對(duì)集中，且動(dòng)作要求相對(duì)簡(jiǎn)單，在前屈肌群的鍛煉方面優(yōu)于對(duì)照組，而右側(cè)屈的差異可能是由于患者右利手而產(chǎn)生的效應(yīng)。同時(shí)也應(yīng)該注意到，隨著功法鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練的停止，兩組肌肉力量維持效應(yīng)逐步減弱。

3.3 局限性與未來(lái)研究方向

石氏強(qiáng)筋功法的動(dòng)作要求與常規(guī)康復(fù)鍛煉類(lèi)似，主要區(qū)別在于對(duì)呼吸配合和意念控制的要求，這也是傳統(tǒng)導(dǎo)引功法的主要特色和優(yōu)勢(shì)。然而，目前尚無(wú)較為理想的客觀(guān)指標(biāo)對(duì)呼吸和意念的臨床意義進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)然，此類(lèi)研究開(kāi)展較少，尚缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，本項(xiàng)目也將繼續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察，為后續(xù)開(kāi)展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究提供基礎(chǔ)。