張勇，楊林杰，周愷

目前腹股溝疝主要分為腹膜前間隙后入路術(shù)和腹橫筋膜前修補(bǔ)前入路術(shù)，前者主要包括改良Kugel 術(shù)、Nyhus、巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)囊術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)，如腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）、經(jīng)腹膜腹前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）等；后者主要包括傳統(tǒng)Bassini組織修補(bǔ)術(shù)、Lichtenstein 手術(shù)、疝環(huán)充填式Rutkow 術(shù)及Millikan 修補(bǔ)術(shù)等[1-2]。本研究探討TAPP 與改良Kugel 術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用效果及對手術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，為臨床提供相關(guān)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2020 年1 月浙江省嘉善縣第二人民醫(yī)院收治的成人腹股溝疝患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合成人腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合TAPP 或改良Kugel 術(shù)式的適應(yīng)證；（2）年齡≥18 歲；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性腹股溝疝、絞窄疝、嵌頓疝；（2）合并腹腔感染、凝血功能異常、系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；（3）下腹外傷史或手術(shù)史；（4）臨床資料缺失及中途退出研究者。依照隨機(jī)數(shù)字表法分為TAPP 組和改良Kugel 組，各25例。

1.2 方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。TAPP 組行氣管插管全身麻醉，于臍上緣插入氣腹針，維持氣腹壓在12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），并分別在臍上緣、臍水平線腹直肌外側(cè)緣兩側(cè)置入10、5、5 mm Trocar，單側(cè)疝時(shí)，對側(cè)的套管可置于腹直肌外側(cè)緣臍下的位置。于疝環(huán)上方2 cm 處作一8 cm 橫弧形切口，內(nèi)側(cè)不超過臍內(nèi)側(cè)皺襞，切開腹膜，游離腹膜上下瓣，分離Bogros 間隙和Retzius間隙，剝離疝囊使精索去腹膜化，并追平腹膜反折線。腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)達(dá)髂前上棘內(nèi)上方，上方要超過疝環(huán)缺損上緣2.5 cm 以上，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方2 cm，外下方至精索去腹膜化5～6 cm。取美國巴德公司生產(chǎn)的3DMAXLightMesh（10.3cm×15.7cm）或北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的善釋LPPMF 補(bǔ)片（8.5 cm×16.5 cm）置入腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，補(bǔ)片完全攤平，如為斜疝，則補(bǔ)片不加固定，如為直疝或股疝，則分別于恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶及聯(lián)合肌腱三點(diǎn)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片，再用可吸收線縫合腹膜，皮內(nèi)縫合皮膚，完成手術(shù)。

改良Kugel組采用持續(xù)硬膜外間隙阻滯麻醉，切口采用傳統(tǒng)內(nèi)、外環(huán)連線在體表投影的斜切口，長6 cm。切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腱膜深面鈍性分離腹股溝管，顯露腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱，游離并提起精索（女性為圓韌帶），找到疝囊后根據(jù)疝囊大小決定下一步驟。小疝囊無需橫斷，分離后可直接內(nèi)翻入腹腔，大的疝囊橫斷后可縫合關(guān)閉。前入路方法是在內(nèi)環(huán)處直視下游離腹膜前間隙，此間隙上界超過內(nèi)環(huán)上方2.5 cm，下界超過恥骨梳韌帶，內(nèi)界達(dá)腹直肌后方，外界達(dá)髂腰肌的游離間隙。后入路方法是自相當(dāng)于內(nèi)環(huán)位置向恥骨結(jié)節(jié)方向切開腹橫筋膜，暴露出腹膜外脂肪組織。在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹膜外脂肪組織中找到腹壁下血管，予以適當(dāng)游離并加以保護(hù)。提起腹壁下血管，在其后方用手指或紗布鈍性分離腹膜前間隙，顯露肌恥骨孔，創(chuàng)建一個(gè)同樣的間隙。將美國巴德公司生產(chǎn)的Modified-Kugel 補(bǔ)片（Diameter：10.2 cm）的下片平鋪于腹膜前間隙，約3/5 位于腹股溝韌帶上方，2/5 位于腹股溝韌帶下方。拉緊定位帶，于補(bǔ)片定位袋內(nèi)用食指滑動1 周，保證補(bǔ)片平貼于此間隙，將整個(gè)肌恥骨孔覆蓋，補(bǔ)片不與周圍組織固定。平腹橫筋膜處剪除多余固定帶，然后連續(xù)縫合腹橫筋膜，常規(guī)放置上片并間斷縫合固定，縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h視覺模擬（VAS）評分及住院費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、疝位、疝分型、ASA分級及發(fā)病時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；兩組下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h VAS 評分及住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較TAPP組術(shù)后發(fā)生血清腫2例，異物感1例，慢性疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率16%；改良Kugel 組發(fā)生血清腫1例，異物感3例，慢性疼痛3例，切口感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率32%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.754＞0.05）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪1 年，兩組未見復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著疝修補(bǔ)術(shù)的不斷改進(jìn)，以腹腔鏡為代表的TAPP 手術(shù)及以開放手術(shù)為代表的改良Kugel 手術(shù)成為目前臨床治療腹股溝疝的主要腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)[4]。

TAPP 通過腹腔鏡觀察可更加直觀的獲取病情信息，從而更加準(zhǔn)確的進(jìn)行診斷和處理，并減少副損傷的發(fā)生。TAPP術(shù)中無需對腹股溝管進(jìn)行解剖，可防止損傷神經(jīng)及男性患者輸精管，對于一些早期癥狀體征并不明顯的隱匿疝也可通過腹腔鏡觀察并處理，避免了二次手術(shù)給患者帶來的傷害。改良Kugel 術(shù)為前入路開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)需要醫(yī)師通過一定數(shù)量的手術(shù)積累，通過熟悉的前入路操作，無需掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)即可完成手術(shù)。改良Kugel 術(shù)通過常規(guī)切開腹股溝管，并利用頸肩技術(shù)將補(bǔ)片置入腹膜前間隙，從而完成對肌恥骨孔的修補(bǔ)，有助于從后方加強(qiáng)腹橫筋膜，從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[5]。本研究結(jié)果提示經(jīng)TAPP 手術(shù)的腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)更快，且TAPP 術(shù)對于機(jī)體損傷更小，患者術(shù)后疼痛程度也更小，但費(fèi)用高于改良Kugel 術(shù)。

同時(shí)，本研究對比TAPP 術(shù)式與改良Kugel 術(shù)式治療腹股溝疝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。研究認(rèn)為[6]，TAPP術(shù)后更容易發(fā)生血清腫并發(fā)癥，原因在于TAPP 術(shù)需要完全剝離疝囊，若患者病程較長、疝囊較大、粘連嚴(yán)重，剝離難度也隨之增大，強(qiáng)行剝離容易損傷血管，從而導(dǎo)致術(shù)后血清腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。而改良Kugel 術(shù)式針對較大疝囊可選擇橫斷，遠(yuǎn)端曠置處理，殘余疝囊可選擇打開，以促進(jìn)滲出液吸收，因而對于遠(yuǎn)端疝囊的處理更加容易[7]。本研究TAPP 術(shù)組與改良Kugel 術(shù)組血清腫發(fā)生率無差異，這可能與本研究納入樣本量較小有關(guān)。為了提高TAPP 術(shù)式的安全性，在術(shù)中應(yīng)盡量避免不必要的間隙游離，根據(jù)情況可放置負(fù)壓引流，術(shù)后通過沙袋壓迫術(shù)區(qū)，從而降低血清腫的發(fā)生率。