王金忠，裘寶玉，陳佳

前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常見的疾病之一，前列腺電切術(shù)（TURP）是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。由于TURP 術(shù)后導(dǎo)尿管的牽拉刺激等原因，術(shù)后疼痛比較明顯[3]。自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前國內(nèi)外廣泛使用的鎮(zhèn)痛技術(shù)，適合用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。納布啡屬于新型阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，具有起效快及作用維持久的特點(diǎn)，對(duì)內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果顯著，越來越受到臨床關(guān)注。本研究擬探討不同劑量納布啡在老年經(jīng)尿道TURP后PCIA 中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年6 月至2020 年10 月杭州市第九人民醫(yī)院收治的行TURP術(shù)患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～85 歲；（2）術(shù)后采用單純PCIA；（3）采用靜吸復(fù)合全身麻醉；（4）自愿入組本試驗(yàn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級(jí)≥IV 級(jí)、有阿片類藥物過敏史、精神疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙及慢性疼痛史者；（2）藥物成癮及長期酗酒史者；（3）長期使用阿片類藥物及不合作者。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者和家屬均簽署知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 及C組，各30例，分別采用1.0、1.5 及2.0mg/kg納布啡進(jìn)行術(shù)后PCIA。

1.2 方法 所有患者術(shù)前一晚灌腸排空腸道，常規(guī)禁飲，禁食8 h，入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度后，行全身麻醉。手術(shù)全程麻醉維持采取靜吸復(fù)合的方法。術(shù)后分別采用不同劑量的鹽酸納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20130128）鎮(zhèn)痛配方，A組PCIA 配方：納布啡1 mg/kg，0.9%氯化鈉注射液稀釋100ml+托烷司瓊10mg，背景劑量2ml/h，自控1 ml，鎖定時(shí)間15 min；B 組PCIA配方：納布啡1.5 mg/kg，0.9%氯化鈉注射液稀釋100 ml+托烷司瓊10 mg，背景劑量2ml/h，自控1ml，鎖定時(shí)間15min；C組PCIA 配方：納布啡2 mg/kg，0.9%氯化鈉注射液稀釋100ml+托烷司瓊10mg，背景劑量2ml/h，自控1ml，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者連接鎮(zhèn)痛泵后6、12、24 及48 h 疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS 評(píng)分）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄惡心嘔吐、頭暈、嗜睡及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用檢驗(yàn)，多重比較采用LSD-檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 A組年齡60～85歲，平均（66.1±7.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.37±3.63）kg/m2。B 組年齡62～84 歲，平均（65.7±7.2）歲；BMI 為（24.61±4.15）kg/m2。C 組年齡61～85歲，平均（65.9±6.6）歲；BMI 為（24.22±4.12）kg/m2。3 組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

2.2 VAS評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24及48h，B 及C 組VAS 評(píng)分均低于A 組（≥3.12，均＜0.05），B組與C組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.27，均＞0.05）。見表1。

表1 3 組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較 分

2.3 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24 及48 h，B 及C 組Ramsay 評(píng)分均高于A 組（≥3.78，均＜0.05），B 組Ramsay 評(píng)分均低于C 組（≥2.45，均＜0.05）。見表2。

表2 3 組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 分

2.4 不良反應(yīng)比較 A 組發(fā)生惡心嘔吐1例，頭暈1例，嗜睡2例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%（5/30）；B組發(fā)生惡心嘔吐1例，頭暈1例，嗜睡3例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%（6/30）；C 組發(fā)生惡心嘔吐4例，頭暈4例，嗜睡6例，呼吸抑制4例，不良反應(yīng)發(fā)生率60.00%（18/30）。C 組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A 及B 組（2=11.91、10.00，均＜0.05）。

3 討論

TURP具有創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后疼痛仍是其常見的并發(fā)癥[5]。TURP 術(shù)后疼痛十分劇烈，主要表現(xiàn)為下腹部膀胱區(qū)痙攣性疼痛，陣發(fā)性加重，伴尿意頻發(fā)及盆底肌、下肢肌陣攣，這種痛苦遠(yuǎn)比手術(shù)切口疼痛劇烈，且易產(chǎn)生繼發(fā)性出血、漏尿及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[6]。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物是臨床麻醉疼痛管理的主要藥物，其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是呼吸抑制。阿片類藥物中，與鎮(zhèn)痛密切相關(guān)的主要有 阿片受體和 阿片受體，舒芬太尼等 阿片受體主要介導(dǎo)脊髓水平以上的鎮(zhèn)痛，阿片受體主要介導(dǎo)脊髓水平的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及去欣快作用[7]。研究指出，阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼主要針對(duì)切口痛，對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果欠佳。納布啡為 受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用及與 受體無交叉的成癮及耐受性，但其呼吸抑制作用較輕，且有封頂現(xiàn)象。即當(dāng)劑量超過30 mg時(shí)不再進(jìn)一步抑制呼吸，這與嗎啡呈劑量依賴性的呼吸抑制作用不同[8]。在本研究中，納布啡劑量由1.5 mg 增加到2.0 mg 后，VAS 評(píng)分再無顯著降低，但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加，提示納布啡的劑量增加時(shí)其鎮(zhèn)痛作用只在一定程度上略有增加。而隨著劑量的增加，其鎮(zhèn)靜效果也呈逐漸上升趨勢(shì)，提示納布啡劑量過小不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，而劑量過大雖能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯增加。

綜上所述，1.5 mg/kg 納布啡在老年患者經(jīng)尿道TURP 術(shù)后PCIA 中能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。