龐士慧，費(fèi)錦鋒，楊勝良，沈譽(yù)芳

青少年抑郁發(fā)生率日益增加，嚴(yán)重影響青少年的學(xué)習(xí)、生活與社會(huì)功能，危及到成年后的生活，甚至導(dǎo)致自殺或死亡，如不能得到及時(shí)、有效、規(guī)范化的治療，將給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。舍曲林治療兒童青少年抑郁的療效與安全性都較為確切[2]。認(rèn)知行為療法（CBT）是通過改變思維或者信念與行為的方法改變不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒與行為的短程的心理治療法[3]。本研究比較舍曲林聯(lián)合CBT 與舍曲林單一療法在治療青少年抑郁療效和安全性的差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入國(guó)內(nèi)國(guó)外公開發(fā)表的，有或沒有使用盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。研究對(duì)象為年齡11～18歲的青少年抑郁患者，性別不限，排除受試者年齡不符合及無(wú)數(shù)據(jù)可提取的研究。試驗(yàn)組給予舍曲林治療，對(duì)照組給予舍曲林聯(lián)合CBT 治療。結(jié)局指標(biāo)使用有效率來(lái)表達(dá)，安全性結(jié)局指標(biāo)使用不良反應(yīng)的發(fā)生情況來(lái)表達(dá)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“舍曲林”、“SSRI”、“藥物”、“認(rèn)知行為”、“抑郁”、“少年”、“青少年”、“未成年”、“初中生”及“中學(xué)生”為檢索詞檢索CNKI、中文醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫(kù)；以“sertraline”、“SSRI”、“pharmacotherapy”、“cognitive behavioural therapy”、“CBT”、“depressive”、“adolescent”、“youngsters”為檢索詞檢索Medbooks、EBSCO、Pub-Med 等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從2010 年1月至2020 年12 月，并且對(duì)最終選入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩查。

1.3 文獻(xiàn)提取 由1 位研究人員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，再由另1 位研究人員進(jìn)行補(bǔ)充檢索。由2 名研究人員閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，選出符合標(biāo)準(zhǔn)的研究；對(duì)意見不一致的研究，讓第3 位研究人員判定。數(shù)據(jù)提取后，再讓另1 位研究人員核對(duì)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 選入研究的質(zhì)量采用Jadad 量表量化。（1）隨機(jī)方法：正確描述隨機(jī)方法得2 分，未描述具體隨機(jī)方法得1 分，未使用隨機(jī)分配方法得0 分。（2）盲法：使用正確的雙盲方法得2 分；描述單盲或者雙盲，但是未具體描述得1 分；未使用盲法得0 分。（3）失訪與退出：描述了失訪或退出的原因和人數(shù)得1 分，未描述數(shù)據(jù)丟失的原因和人數(shù)得0分，總分5 分，分為低質(zhì)量研究（1～2分）和高質(zhì)量研究（3～5 分）。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 療效指標(biāo)為總有效率，安全性指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 使用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料使用比值比（）與95%可信區(qū)間（）作為結(jié)果的指標(biāo)，計(jì)量資料使用均數(shù)差（MD）與95%作為結(jié)果的指標(biāo)。對(duì)選入研究的結(jié)果的異質(zhì)性用2檢驗(yàn)，若各研究間異質(zhì)性較小（＞0.1，且2≤50%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各個(gè)研究間的異質(zhì)性過大（≤0.1，2＞50%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。假設(shè)納入的研究都有共同的真實(shí)效應(yīng)量先使用固定模型進(jìn)行Meta 分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10 篇，其中英文文獻(xiàn)1 篇，中文文獻(xiàn)9 篇。文獻(xiàn)基本的特征見表1。

表1 選入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 選入的10 篇文獻(xiàn)有5篇[4，6-7，11-12]描述隨機(jī)方式采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余5 篇文獻(xiàn)[5，8-10，13]的隨機(jī)方法不清楚；2 篇文獻(xiàn)[4-5]描述了失訪和退出情況。其中高質(zhì)量1 篇[4]，其余為低質(zhì)量研究。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 治療前評(píng)分比較 4 篇[5-6，8]描述了治療前評(píng)分，數(shù)據(jù)是同質(zhì)性的（=0.91，2=0%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組治療前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=－0.09，95%：－0.30～0.13，=0.43，2=0%）。見封三彩圖1。

2.3.2 治療8 周后評(píng)分比較 4 篇[4-6，8]描述了治療8 周后的評(píng)分，數(shù)據(jù)是異質(zhì)性的（＜0.01，2=98%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=－5.65，95%：－9.34～－1.96，=0.003，2=98%）。見封三彩圖2。

2.3.3 有效率比較 8 篇[5，7-13]描述了有效率，數(shù)據(jù)是同質(zhì)性的（=0.18，2=31%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組治療后的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.47，95%：2.13～5.64，＜0.01，2=31%）。見封三彩圖3。

2.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 6篇[4-6，9-10，13]描述了不良反應(yīng)發(fā)生情況，數(shù)據(jù)是同質(zhì)性的（=0.30，2=17%），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.79，95%：0.49～1.29=0.34，2=17%）。見封三彩圖4。

2.4 偏倚性分析 選入的10篇研究中，因部分研究的質(zhì)量不高，所以進(jìn)行漏斗圖來(lái)分析。有效率漏斗圖（圖1 ），有1項(xiàng)研究落在漏斗外，其余研究都分布在漏斗內(nèi)。不良反應(yīng)發(fā)生率漏斗圖（圖2），有4 項(xiàng)研究落在中線的左側(cè)，2 項(xiàng)研究落在中線的右側(cè)，所有的研究都分布在漏斗內(nèi)。故納入研究的偏倚性在可接受的范圍內(nèi)，風(fēng)險(xiǎn)不大。

圖1 效率漏斗圖

圖2 不良反應(yīng)發(fā)生率漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組治療前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療8 周后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明舍曲林聯(lián)合CBT比舍曲林單一療法治療青少年抑郁更有效。兩組治療后有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明了聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。而兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示兩組安全性相當(dāng)。

本次選入的幾項(xiàng)研究未描述舍曲林的廠家，但同一研究的試驗(yàn)組和對(duì)照組使用了同一廠家的舍曲林，故對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的偏倚不大。但是行認(rèn)知行為治療的工作人員之間的水平不相一致，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚；而且CBT 方案目前仍缺乏不同干預(yù)周期、不同干預(yù)頻率的療效比較，還待探索這方面研究進(jìn)行分析。

總之，舍曲林聯(lián)合認(rèn)知行為療法比舍曲林單一治療青少年抑郁癥的療效更好，且安全性相當(dāng)可接受，值得推廣。