余鉆標(biāo)，楊鐵權(quán)，陸迪，林作棟，郎德海

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、脫落造成的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是缺血性腦卒中的主要原因[1]。近年來，對(duì)于該領(lǐng)域的外科治療，特別是中重度（狹窄率＞50%）的頸動(dòng)脈硬化斑塊伴狹窄，主要集中在兩種外科手術(shù)的治療[2-3]：傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫手術(shù)（CEA）、微創(chuàng)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜支架植入手術(shù)（CAS）。本文探討CEA、CAS 在中重度頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者中的短期療效，并評(píng)估改兩種術(shù)式的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年12 月至2019 年12 月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院收治的中重度頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者113例，其中50例采用CEA，63例采用CAS。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像資料評(píng)估其頸動(dòng)脈狹窄率＜50%（輕度狹窄）；（2）頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞；（3）基礎(chǔ)疾病多，無法耐受手術(shù)；（4）合并同側(cè)頸總動(dòng)脈病變或頸外動(dòng)脈閉塞、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?；颊咝g(shù)前均行頸動(dòng)脈B 超及頸動(dòng)脈CT血管造影（CTA），以進(jìn)一步明確頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)、頸動(dòng)脈分叉位置點(diǎn)，同時(shí)評(píng)估對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況，頸總及頸外動(dòng)脈是否存在病變等。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 CEA 組 術(shù)前常規(guī)予單抗血小板聯(lián)合降血脂持續(xù)5 d 以上。沿患側(cè)胸鎖乳突肌前緣作一斜行切口，依次暴露淺筋膜、頸闊肌，充分游離頸內(nèi)外動(dòng)靜脈及其分支，同時(shí)保護(hù)舌下神經(jīng)及面神經(jīng)分支，顯露出頸總、頸外及頸內(nèi)動(dòng)脈，予以橡皮圈圈套留用；縱行切開頸動(dòng)脈病變段血管，并予以置入轉(zhuǎn)流管，轉(zhuǎn)流管順利開通，予以剝離器輕輕剝離鈣化斑塊；清除血管腔內(nèi)壁全部松動(dòng)的碎屑及殘留物，根據(jù)血管壁狹窄情況置入修剪后的人工補(bǔ)片，徹底止血，置入引流管并分層縫合切口。術(shù)后繼續(xù)雙抗血小板6 個(gè)月后，單抗血小板長(zhǎng)期隨訪。

1.2.2 CAS組 術(shù)前常規(guī)予單抗血小板聯(lián)合降血脂持續(xù)5 d 以上。取股動(dòng)脈穿刺成功，泥鰍導(dǎo)絲配合造影導(dǎo)管順利超選至患側(cè)頸總動(dòng)脈并造影，確定病變狹窄程度；操作泥鰍導(dǎo)絲至頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，交換置入超硬導(dǎo)絲及90cm長(zhǎng)鞘，定位于頸總動(dòng)脈位置；退出導(dǎo)絲，置入相應(yīng)的腦保護(hù)傘（雅培的NV6 或EV3的Spider），同時(shí)對(duì)于病變段行3～5mm球囊預(yù)擴(kuò)，置入相應(yīng)的頸動(dòng)脈支架并造影血管通暢，回收腦保護(hù)傘并拔鞘。術(shù)后繼續(xù)雙抗血小板6 個(gè)月后，單抗血小板長(zhǎng)期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后電話或門診隨訪3～18 個(gè)月，復(fù)查頸動(dòng)脈B 超或CTA，改良Rankin 量表評(píng)估記錄治療前后mRS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)。CEA 組術(shù)后出現(xiàn)切口血腫3例，神經(jīng)損傷2例，高灌注綜合征1例；CAS 組出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射5例（表現(xiàn)為一過性血壓及心率降低），高灌注綜合征4例。迷走神經(jīng)反射刺激患者術(shù)后予積極監(jiān)測(cè)血壓及各項(xiàng)生命體征，術(shù)后1 周內(nèi)血壓恢復(fù)正常；高灌注綜合征患者，術(shù)后表現(xiàn)為偶有譫妄、晝夜顛倒現(xiàn)象，予積極脫水降顱壓等治療后改善。CEA 組中3例切口血腫行再次手術(shù)探查切口并清除血腫后改善。CEA 組圍手術(shù)期出現(xiàn)1例腦卒中，CAS組出現(xiàn)3例，均為非致死性。2例術(shù)后出現(xiàn)口角歪斜、言語不利，1 周后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后單側(cè)視野缺損，另1例術(shù)后同側(cè)手軟癱。兩組術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄度、mRS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后狹窄率改善、mRS 評(píng)分比較

3 討論

CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄比較公認(rèn)的手術(shù)方式，較CEA 而言，具有恢復(fù)快、局麻操作及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)于上述兩種術(shù)式的評(píng)價(jià)不一，國(guó)內(nèi)學(xué)者[4]認(rèn)為CEA 仍然是治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄最為安全有效的方法，其長(zhǎng)期療效要優(yōu)于CAS，而CEA 風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，CAS 可以作為一種替代治療的方法，特別是患者術(shù)前存在手術(shù)相關(guān)的高危險(xiǎn)因素則適合應(yīng)用CAS。但隨著CAS 被廣泛研究并應(yīng)用于臨床，已漸漸被認(rèn)為是取代CEA的一種有效術(shù)式。國(guó)外學(xué)者著重針對(duì)二者在療效及并發(fā)癥上進(jìn)行對(duì)比研究，CREST 試驗(yàn)[5]是目前為止針對(duì)CEA 和CAS 兩種手術(shù)方式最大的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，其認(rèn)為CAS組和CEA 組2年再狹窄或閉塞的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后再狹窄發(fā)生率二者相當(dāng)，而CAS組較CEA 組腦卒中發(fā)生率更高。

對(duì)于中重度的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，筆者認(rèn)為嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理是提高該類患者手術(shù)安全的關(guān)鍵：（1）合理調(diào)整術(shù)前抗血小板藥物應(yīng)用。對(duì)于CEA 組術(shù)前需將口服抗血小板藥物調(diào)整為單抗血小板3～5 d以上，以減少術(shù)中切口出血風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于CAS 組術(shù)前仍需雙抗血小板治療3～5 d以上，以降低術(shù)中支架內(nèi)血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）術(shù)前做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及顱內(nèi)情況的評(píng)估，特別是老年患者各臟器功能的評(píng)估及顱內(nèi)Wills環(huán)、椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況及腦內(nèi)情況等評(píng)估。對(duì)行CEA的老年患者著重評(píng)估其心肺功能，若行CAS 需著重評(píng)估造影及引起的肝腎功能的損傷等；（3）本組的老年患者，大多合并較多的基礎(chǔ)疾病，心肺功能較差，故此術(shù)前需精心調(diào)理，以期達(dá)到最佳狀態(tài)：（4）做好術(shù)中一過性心率血壓下降等突發(fā)意外情況，同時(shí)建議有條件的進(jìn)行腦血流監(jiān)測(cè)（TCD）[6-7]。對(duì)于行CEA患者，術(shù)中阻斷或開放相關(guān)頸動(dòng)脈時(shí)需與麻醉醫(yī)生密切關(guān)注交流血壓與心率情況，做好防控。行CAS 者則在球囊擴(kuò)張前后也需密切監(jiān)測(cè)心率與血壓，常規(guī)配備阿托品及腎上腺素等相關(guān)對(duì)抗迷走神經(jīng)反射的藥物；（5）術(shù)后注意控制血壓至140/80mmHg（1mmHg≈0.133kPa）以下，預(yù)防高灌注綜合征，并適當(dāng)應(yīng)用甘露醇等降低腦水腫癥狀。同時(shí)術(shù)后密切關(guān)注患者的瞳孔及神志變化，四肢活動(dòng)，是否存在腦卒中樣表現(xiàn)，以盡早的發(fā)現(xiàn)并處理。

本研究結(jié)果顯示CEA、CAS 用于中重度的頸動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄的患者，均能達(dá)到較好的效果。術(shù)前均通過頸動(dòng)脈CTA 及頸彩超等相關(guān)影像學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)及頸動(dòng)脈分叉位置點(diǎn)，同時(shí)評(píng)估對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況，頸總及頸外動(dòng)脈是否存在病變等，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，以達(dá)到最佳效果。