延永琴，謝飛來，朱育蓮，劉慶宏，曲利娟，鄭智勇

患者男童，3歲4個(gè)月，因腹痛入院。4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，多次就診均考慮“胃腸炎”。2017年5月來我院就診，考慮繼發(fā)感染性膽道系統(tǒng)疾病，對癥治療未見好轉(zhuǎn)。入院查體：劍突下3 cm觸及肝邊緣，右側(cè)鎖骨中線處肋下3 cm可觸及。血清學(xué)檢測：抗核抗體ANA陽性，嗜肝病毒及其他自身抗體陰性，寄生蟲專項(xiàng)陰性。上腹MRI：肝內(nèi)彌漫斑片狀、結(jié)節(jié)狀異常信號影，T2WI呈稍高信號，部分結(jié)節(jié)病灶中央呈更高信號，T1WI呈低信號，DWI呈高信號，連續(xù)增強(qiáng)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化(圖1)?？紤]：惡性腫瘤？寄生蟲結(jié)節(jié)？遂行肝活檢。

圖1 腹部MRI平掃+增強(qiáng)(第2次)：部分結(jié)節(jié)病灶中央呈更高信號，連續(xù)增強(qiáng)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，壁光整

病理檢查第1次肝活檢組織，眼觀：穿刺組織1條，長1.0 cm，直徑0.1 cm；鏡檢：肝細(xì)胞水腫，部分匯管區(qū)膽管損傷，膽管周見較多嗜酸性粒細(xì)胞，局灶膽管周纖維組織增生，呈洋蔥皮樣。免疫組化標(biāo)記CK7及CK19示部分膽管損害。第2次肝活檢組織，眼觀：灰白色組織1塊，大小0.8 cm×0.6 cm×0.3 cm，切面灰白色，似有結(jié)節(jié)。鏡檢：匯管區(qū)擴(kuò)大伴組織細(xì)胞彌漫增生，細(xì)胞較大，細(xì)胞核明顯異型，核溝易見，見少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖2)。免疫表型：S-100、CD1a(圖3)及CD207均陽性。CD20和CD3均陰性。電鏡示朗格漢斯細(xì)胞(Langerhans cell, LC)胞質(zhì)內(nèi)有Birbek顆粒(圖4)。

病理診斷：(第1次肝活檢組織)不能排除膽道系統(tǒng)感染性病變。(第2次肝活檢組織)：兒童肝臟朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)。

討論LCH是LC克隆性增生性疾病，是一組由LC為主的組織細(xì)胞在機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)廣泛增生、浸潤為特征的疾病，3歲以下兒童多見[1]，全身各器官及系統(tǒng)均可受累，肝、脾、血液系統(tǒng)和肺被認(rèn)為是受累危險(xiǎn)器官[2]，骨骼和皮膚最常受累。LCH具有獨(dú)特的組織病理、免疫表型和超微結(jié)構(gòu)。

LCH單系統(tǒng)病變多發(fā)于兒童，主要累及骨干，也可累及肺[3]或原發(fā)于肺[4]，肝臟首發(fā)罕見[5]。本例以肝臟原發(fā)，且單系統(tǒng)受累，實(shí)屬罕見。LCH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因受累器官而異。本例以腹痛發(fā)病，皮膚正常，無皮疹及濕疹，肺、骨骼及脾臟和血液系統(tǒng)均無異常。LCH有特異性病理改變，即嗜酸性粒細(xì)胞背景下見核溝明顯的典型LC。電鏡下LC內(nèi)見Birbek顆粒，具有診斷價(jià)值。本例第1次活檢以膽管損害為主，未見明顯的LC增生，診斷困難；第2次活檢見匯管區(qū)擴(kuò)大伴彌漫LC增生，見異型性明顯且有核溝的典型LC。本例疾病早期，嗜酸性粒細(xì)胞明顯，但無明確的LC，診斷困難。進(jìn)展期見典型LC，且免疫組化及電鏡結(jié)果均支持LCH。

LCH需與以下肝臟疾病鑒別：(1)朗格漢斯細(xì)胞肉瘤，瘤細(xì)胞異型性明顯，核溝不明顯，核分裂象高，免疫表型同LCH。(2)組織細(xì)胞肉瘤：成人好發(fā)，有單形性或多形性失黏附的細(xì)胞，核分裂象易見，免疫組化標(biāo)記CD163及CD68陽性。(3)播散性幼年性黃色肉芽腫：以多核杜頓型巨細(xì)胞和泡沫樣組織細(xì)胞為特征，免疫組化標(biāo)記CD68、CD163陽性。

目前，LCH的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清。研究發(fā)現(xiàn)，約一半LCH病例BRAF V600E突變[6]，此外，部分病例檢測到Ras-ERK途徑的其他突變，表明LCH可能在腫瘤機(jī)制中發(fā)生，認(rèn)為LCH是腫瘤性疾病。

LCH的預(yù)后與發(fā)病部位有關(guān)，單系統(tǒng)或無危險(xiǎn)器官受累的患者治療效果好，個(gè)別患者可自愈，長期生存率在90%以上；多系統(tǒng)尤其伴危險(xiǎn)器官受累的高?；純簩ΤＲ?guī)化療反應(yīng)不佳，預(yù)后不良。目前，LCH尚無較好的治療手段，以化療為主，早診斷、早治療有助于改善預(yù)后。本例病變原發(fā)于肝臟，肝臟屬于危險(xiǎn)器官，但患兒在較早期確診并積極化療，病情得以控制。隨訪截至2020年6月底，患者生存質(zhì)量佳。