張沖沖，劉 健，陳鵬飛，邱建龍，李 智

實(shí)性乳頭狀癌(solid papillary carcinoma, SPC)為一種罕見的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變，以往未被獨(dú)立分類、命名眾多。1985年Cross等[1]曾將SPC命名為內(nèi)分泌型導(dǎo)管原位癌(endocrine ductal carcinoma in situ, E-DCIS)，并沿用多年。1994年Rosen等[2]在武裝部隊(duì)病理學(xué)研究所(Armed Forces Institute of Pathology, AFIP)乳腺分冊(cè)中首次稱其為乳頭狀癌實(shí)體變型。1995年Maluf等[3]提出SPC的命名，認(rèn)為并非所有腫瘤均強(qiáng)表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，其典型的組織學(xué)形態(tài)為實(shí)性乳頭狀結(jié)構(gòu)。在WHO(2003)乳腺腫瘤分類中僅提出了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的實(shí)體變型，并未對(duì)本病作出明確命名和定義。WHO(2012)乳腺腫瘤分類正式將SPC分類為獨(dú)立的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變[4]，具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征的癌，分為原位SPC和SPC伴浸潤(rùn)，同時(shí)明確了乳腺SPC的ICD疾病編碼：原位SPC(8509/2)、SPC伴浸潤(rùn)(8509/3)，其主要組織學(xué)特征：腫瘤呈富于細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀膨脹性生長(zhǎng)、有纖細(xì)的纖維血管軸心，常伴有黏液分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌分化。SPC發(fā)病率不足乳腺癌的1%[5]，基層臨床和病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)較少，易誤診、漏診。本文回顧性分析78例乳腺SPC的臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高對(duì)SPC的認(rèn)識(shí)，為臨床治療及預(yù)后提供理論依據(jù)，避免誤診及過度治療。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014年3月～2019年3月廣東省人民醫(yī)院病理科確診的78例SPC。所有病理切片均由兩名高年資病理醫(yī)師復(fù)診，收集患者相關(guān)臨床資料及術(shù)前輔助檢查結(jié)果。除6例患者失訪，其余均定期隨訪。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片，行HE及免疫組化染色。免疫組化所用一抗包括：ER、PR購(gòu)自上海羅氏公司，CK5/6、p63、CK14、E-cadherin、p120、Syn、CgA、Ki-67購(gòu)自基因科技(上海)公司。ER、PR、CK14、E-cadherin、p120以乳腺癌/正常乳腺組織作為陽性對(duì)照，CK5/6、p63及Ki-67以扁桃體作為陽性對(duì)照，Syn、CgA以胰腺作為陽性對(duì)照。采用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀Ventana UltraView Universal DAB Detection Kit檢測(cè)試劑盒。操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.2FISH 石蠟標(biāo)本4 μm厚切片，常規(guī)脫蠟、蛋白酶消化處理后，將10 μL變性的DNA探針混合物與樣本雜交，37 ℃濕盒中孵育14～18 h，洗滌封片后熒光顯微鏡下觀察。HER-2探針雜交熒光信號(hào)為紅色，17號(hào)染色體著絲粒(CEP17)信號(hào)為綠色，計(jì)數(shù)并計(jì)算兩者比值(HER-2/CEP17)。

1.3 結(jié)果判定CK5/6、CgA、Syn陽性定位于細(xì)胞質(zhì)。ER、PR、p63和Ki-67陽性定位于細(xì)胞核。Ki-67增殖指數(shù)：隨機(jī)選取10個(gè)高倍視野(400×)，每個(gè)視野下計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，陽性細(xì)胞百分比的平均值即陽性指數(shù)[6-7]。HER-2(FISH)判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：HER-2/CEP17<2.0，且平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞<4.0時(shí)，為HER-2陰性；HER-2/CEP17<2.0，且平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞<6.0，但≥4.0時(shí)，為HER-2結(jié)果不確定；HER-2/CEP17≥2，或HER-2/CEP17<2.0而HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞≥6.0時(shí)，為HER-2陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組78例患者均為女性，發(fā)病年齡33～92歲，平均64.7歲，中位年齡67歲。發(fā)生于左側(cè)乳腺52例，右側(cè)乳腺26例。49例以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀，29例以乳頭溢液為首發(fā)癥狀。9例行乳房改良根治術(shù)，51例行乳房單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，18例行乳房腫物切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。78例中45例為原位SPC，33例伴浸潤(rùn)性癌，其中26例SPC伴浸潤(rùn)，4例伴黏液癌，3例伴非特殊型浸潤(rùn)性癌(表1)。本組中2例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例有1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另1例有2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(表2)，2例轉(zhuǎn)移灶均為非特殊型浸潤(rùn)性癌。72例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～64個(gè)月，平均17.6個(gè)月，1例因主動(dòng)脈夾層死亡，6例失訪，其余均無瘤生存，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

表1 SPC伴浸潤(rùn)性癌的鑒別要點(diǎn)

表2 78例乳腺SPC臨床病理特征[n(%)]

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 78例病變最大徑0.6～5.0 cm。大部分腫瘤境界較清楚，切面呈實(shí)性，棕黃色或灰紅色，質(zhì)地中等；其中2例SPC伴浸潤(rùn)的腫瘤呈多灶性分布，質(zhì)地中等，境界欠清。

2.2.2鏡檢 78例均可見腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，腫瘤細(xì)胞呈實(shí)體膨脹性生長(zhǎng)，卵圓形、圓形或不規(guī)則形，界限相對(duì)清楚，浸潤(rùn)灶呈不規(guī)則巢片狀或鋸齒狀(圖1)。瘤細(xì)胞間可見纖細(xì)的纖維血管軸心，圍繞軸心的細(xì)胞呈柵欄狀或假菊形團(tuán)排列。腫瘤細(xì)胞呈梭形、卵圓形、多角形或漿細(xì)胞樣，小～中等大小，呈鑲嵌排列，界限較清楚。細(xì)胞質(zhì)多為中等量，呈嗜酸性、細(xì)顆粒狀(圖2)。細(xì)胞核為低～中核級(jí)，圓形或卵圓形，居中或偏位，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，核分裂象2～8個(gè)/10 HPF。部分病例可見細(xì)胞內(nèi)、外黏液(圖3)。合并黏液癌成分的癌細(xì)胞漂浮于黏液湖中，細(xì)胞呈簇狀或微乳頭狀結(jié)構(gòu)排列，缺乏纖細(xì)的纖維血管軸心(圖4)。

圖1 腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，腫瘤細(xì)胞呈實(shí)體膨脹性生長(zhǎng)，卵圓形、圓形或不規(guī)則形，界限相對(duì)清楚，纖維血管軸心周圍可見“人為裂隙”(箭頭) 圖2 瘤細(xì)胞間可見纖維血管軸心，圍繞軸心的細(xì)胞呈柵欄狀或假菊形團(tuán)排列，腫瘤細(xì)胞呈梭形、卵圓形或漿細(xì)胞樣，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性、細(xì)顆粒狀；細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩 圖3 細(xì)胞內(nèi)、外見黏液 圖4 SPC伴黏液癌 圖5 癌細(xì)胞ER彌漫強(qiáng)陽性，Ventana法 圖6 癌細(xì)胞胞質(zhì)Syn陽性，Ventana法

2.3 免疫表型78例SPC細(xì)胞E-cadherin、p120均為細(xì)胞膜陽性。ER(圖5)、PR均為細(xì)胞核強(qiáng)陽性。Ki-67增殖指數(shù)為1%～40%，其中原位SPC Ki-67增殖指數(shù)均<10%，僅16例SPC伴浸潤(rùn)性癌Ki-67增殖指數(shù)在11%～40%，且浸潤(rùn)癌區(qū)域增殖指數(shù)高于原位SPC區(qū)域。CK5/6、p63及CK14染色顯示肌上皮，44例顯示部分肌上皮缺失(其中11例原位SPC顯示周圍肌上皮缺失)，SPC細(xì)胞陰性。78例患者中，9例Syn、CgA均陰性，其余均不同程度陽性，CgA陽性率為46.2%(36/78)，Syn陽性率為82.1%(67/78)(圖6)。

2.4 FISH檢測(cè)78例HER-2基因檢測(cè)均無擴(kuò)增。

3 討論

乳腺SPC是一種罕見的乳腺癌。好發(fā)于老年女性，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道患者平均年齡72歲，本組患者平均年齡64.7歲，有4例年輕患者，確診年齡分別為33、35、38和41歲，有文獻(xiàn)報(bào)道1例32歲SPC患者[9]。亦偶有男性的病例報(bào)道[10-11]。多數(shù)患者以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊和(或)乳頭溢液就診。部分患者表現(xiàn)為界限清楚的腫塊，臨床難以與良性腫瘤相鑒別，老年女性若出現(xiàn)乳頭溢液，應(yīng)高度重視。

SPC是一種具有明確臨床病理特征的低級(jí)別乳頭狀導(dǎo)管原位癌變異型，可以伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的導(dǎo)管癌，因此還有一個(gè)名稱為內(nèi)分泌型導(dǎo)管原位癌。其具有進(jìn)展為其他類型乳腺浸潤(rùn)性癌的潛能。關(guān)于SPC神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的起源，目前尚無定論。大多數(shù)研究者在正常乳腺導(dǎo)管上皮中未檢測(cè)到嗜銀細(xì)胞，而在其他部位(如消化道、呼吸道)的正常上皮或良性上皮性腫瘤中均可檢測(cè)到嗜銀細(xì)胞?？梢酝茰y(cè)SPC神經(jīng)內(nèi)分泌癌細(xì)胞的組織來源是腫瘤細(xì)胞不同于正?；蚍菒盒阅[瘤細(xì)胞的一種神經(jīng)內(nèi)分泌分化。

SPC病理學(xué)特點(diǎn)：(1)SPC的組織學(xué)特征主要為：①腫瘤呈實(shí)性膨脹性生長(zhǎng)；②可見纖細(xì)的纖維血管軸心，周圍細(xì)胞常呈柵欄狀或假菊形團(tuán)排列，部分纖維血管軸心很難發(fā)現(xiàn)，有時(shí)纖維血管周圍可見“人為裂隙”[12]；③細(xì)胞界限較清楚，呈卵圓形、梭形或漿細(xì)胞樣，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性、細(xì)顆粒狀或透亮；④細(xì)胞核低～中核級(jí)，核分裂象少見；⑤常見細(xì)胞內(nèi)、外黏液?？梢院喜⑵渌愋偷娜橄侔?，如黏液癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、非特殊型浸潤(rùn)性癌等[13]。(2)免疫表型：①SPC具有導(dǎo)管癌的特點(diǎn)，E-cadherin和p120均為細(xì)胞膜陽性。②伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化，SPC常表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA，通常Syn比CgA陽性率高[5]，但并非所有SPC都表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物[3]，本組亦有9例Syn、CgA陰性，文獻(xiàn)報(bào)道[14]SPC中Syn、CgA陽性率約50%，易誤診。③ER、PR均陽性。④Ki-67增殖指數(shù)較低(1%～40%)，浸潤(rùn)性癌區(qū)域增殖指數(shù)高于原位SPC區(qū)域。⑤肌上皮表達(dá)與否是SPC近年來研究的熱點(diǎn)，有報(bào)道[15-16]認(rèn)為腫瘤周圍肌上皮表達(dá)不一，0～100%不等。當(dāng)肌上皮完全缺乏時(shí)，SPC屬于原位癌還是浸潤(rùn)性癌的爭(zhēng)議較大。WHO(2012)乳腺腫瘤分類指出當(dāng)腫瘤周圍肌上皮標(biāo)記陰性，明確區(qū)分原位癌和浸潤(rùn)性癌較為困難。當(dāng)SPC形態(tài)上癌和間質(zhì)界限較清楚時(shí)，即使腫瘤中間部分肌上皮已經(jīng)消失，通常也認(rèn)為無浸潤(rùn)，因?yàn)榇祟惢颊叱１憩F(xiàn)為惰性臨床過程[17]。只有當(dāng)結(jié)節(jié)周圍輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)地圖樣或鋸齒狀邊緣且肌上皮缺失時(shí)，才視為浸潤(rùn)[4,15,18]。有作者將SPC的基膜[19]或纖維囊[20]作為評(píng)價(jià)浸潤(rùn)的依據(jù)，只要癌灶基膜或纖維囊完整，即使肌上皮缺失，仍將其視為原位SPC。近年研究[21]發(fā)現(xiàn)碳酸酐酶Ⅸ的表達(dá)和基膜缺失有明顯的相關(guān)性，這可能為將來判斷是否為浸潤(rùn)提供客觀依據(jù)。(3)分子特點(diǎn)：①FISH檢測(cè)HER-2基因均無擴(kuò)增，SPC多為腔面A型或腔面B型。②SPC存在PI3KCA擴(kuò)增[22]，而PI3KCA被認(rèn)為是預(yù)后良好的指標(biāo)，提示SPC預(yù)后良好。

乳腺SPC的鑒別診斷：(1)普通型導(dǎo)管增生(usual ductal hyperplasia, UDH)：UDH細(xì)胞也可呈實(shí)性巢狀生長(zhǎng)，尤其是旺熾型UDH，細(xì)胞呈卵圓形或梭形，與SPC相似。然而UDH無纖維血管軸心，增生的上皮排列雜亂無章，不易查見細(xì)胞內(nèi)、外黏液，且上皮表達(dá)CK5/6，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性。在術(shù)中冷凍病理檢查時(shí)出現(xiàn)類似結(jié)構(gòu)，應(yīng)注意結(jié)合臨床，若提示為老年女性乳頭溢液，除非有明確證據(jù)，不可輕易排除SPC的診斷。(2)低級(jí)別導(dǎo)管原位癌：呈篩狀或?qū)嵭?，低?jí)別核，無纖維血管軸心及神經(jīng)內(nèi)分泌分化。(3)小葉原位癌：腫瘤細(xì)胞累及終末導(dǎo)管-小葉單位時(shí)，瘤細(xì)胞充滿腺泡，呈膨脹結(jié)節(jié)狀，與SPC混淆，但細(xì)胞松散失黏附性、無纖維血管軸心。免疫組化標(biāo)記E-cadherin和β-catinin均陰性，p120胞質(zhì)陽性，且無神經(jīng)內(nèi)分泌分化。(4)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤：其由增生上皮襯覆于纖維血管軸心表面形成的，具有乳頭狀、樹枝狀生長(zhǎng)模式的乳腺病變，無SPC的膨脹性生長(zhǎng)結(jié)構(gòu)，且腫瘤細(xì)胞不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。(5)黏液癌：SPC與B型黏液癌均富含黏液且免疫表型相似，均可伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，但黏液癌是一種浸潤(rùn)性癌，不含纖維血管軸心是與SPC的主要鑒別點(diǎn)[14]。有研究[10-23]認(rèn)為SPC可能是一些黏液癌的前驅(qū)病變，腫瘤細(xì)胞外翻、黏液外溢及黏液湖形成是其發(fā)展成黏液癌的關(guān)鍵步驟，兩者的關(guān)系值得進(jìn)一步探究。(6)神經(jīng)內(nèi)分泌癌：缺少黏液和纖維血管軸心的乳頭。

SPC具有相對(duì)惰性的生物學(xué)行為，預(yù)后良好。罕有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例通常僅出現(xiàn)在SPC伴浸潤(rùn)性癌的患者中。目前無靶點(diǎn)藥物治療[24]，完整切除腫塊即可[16]，SPC伴浸潤(rùn)可以行保留乳腺或乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后可行內(nèi)分泌治療，伴浸潤(rùn)癌者按浸潤(rùn)癌類型治療。