羅芳嫻 孔祥斌 陸強

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是一種“無瓣”、“微創(chuàng)”的角膜屈光手術(shù)，具有良好的安全性、有效性和穩(wěn)定性[1-3〗。前房參數(shù)除了對青光眼篩查[4]、有晶狀體眼的人工晶狀體植入術(shù)[5]、白內(nèi)障術(shù)前生物學(xué)測量和圓錐角膜檢測[6，7]等具有重要意義，同時與SMILE術(shù)后的安全性、有效性和穩(wěn)定性也密切相關(guān)。Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查可以獲得前房參數(shù)，包括中央前房深度(anterior chamber depth,ACD)、前房容積(anterior chamber volume,ACV)和水平位前房角度(anterior chamber angle,ACA)，具有較好的可靠性和重復(fù)性[8-11]。目前已有SMILE和準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis,LASIK)術(shù)后前房參數(shù)的研究[2, 12-15]，本文對SMILE近視矯正術(shù)后前房參數(shù)的變化進行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例資料

選擇佛山市第二人民醫(yī)院眼科視光學(xué)中心2019年3～6月近視激光手術(shù)的患者。所有患者進行全面的眼科檢查，排除屈光不正外其他眼病?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡：18～45歲；屈光度相對穩(wěn)定；戴角膜接觸鏡者需停戴鏡片至角膜無異常，且屈光狀態(tài)和角膜地形圖均穩(wěn)定；無翼狀胬肉和角膜疾?。粺o青光眼；無全身結(jié)締組織病或自身免疫性疾??；既往無外傷和手術(shù)史者。排除配合欠佳、處于懷孕期和產(chǎn)后哺乳期者。本文研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署同意書。

二、研究方法

1.術(shù)前檢查：所有患者均經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗光、睫狀肌麻痹散瞳驗光和主覺驗光、非接觸眼壓測量、角膜地形圖、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、眼底檢查、Lenstar生物學(xué)測量等。

2.Pentacam 眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查：檢查均在睜眼后3 h后測量，檢查前無侵入性檢查，于散瞳前檢查，檢查前無調(diào)節(jié)刺激誘導(dǎo)。

Pentacam HR70700檢查，在暗室中，患者取坐位，調(diào)整額托和下頜托的位置，讓受檢者額頭和下頜頂住托架，處于舒適位置并固定，受檢眼固視鈷藍光裂隙中心的固視點。檢查者按電腦屏幕提示進行對焦選擇質(zhì)量“OK”的3次結(jié)果，取平均值。

3.SMILE手術(shù)：VisuMax飛秒激光儀，設(shè)定切口長度為2.0 mm，切削光學(xué)區(qū)6.0～6.6 mm，角膜帽直徑為7.6 mm，厚度為120 μm，開瞼器開右眼眼瞼，結(jié)膜囊內(nèi)滴入愛爾凱因滴眼液進行表面麻醉，吸負(fù)壓吸引環(huán)，開始激光掃描，24 s，分離透鏡，取出透鏡，生理鹽水沖洗層間，取下開瞼器，結(jié)束手術(shù)，左眼步驟與右眼相同，手術(shù)結(jié)束后滴妥布霉素地塞米松滴眼液，交代注意事項后送出手術(shù)室。

4.術(shù)后隨訪：術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月和6個月復(fù)查裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗光、主覺驗光、非接觸眼壓測量、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查，術(shù)后1個月復(fù)查Pentacam角膜地形圖檢查。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS26.0軟件。計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；符合正態(tài)分布且方差齊的多組間計量資料比較采用單因素設(shè)計方差分析，不符合正態(tài)分布采用Kruskal-Wallis H法，事后兩兩比較采用Bonferroni法。計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，采用Pearson卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入研究對象基本情況

3組人群平均年齡、性別比例以及術(shù)前眼壓、角膜前后表面曲率、角膜厚度、ACD、ACV和ACA均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 3組術(shù)前基本情況的比較

二、SMILE術(shù)后早期各組前房形態(tài)變化的比較

3組人群術(shù)后早期前房深度變化值、術(shù)后前房容積變化值具有統(tǒng)計學(xué)意義，3組人群術(shù)后前房角變化值沒有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 3組術(shù)后早期前房參數(shù)變化值的比較(Kruskal-Wallis H檢驗)

三、SMILE術(shù)后早期各組前房形態(tài)變化的兩兩比較

事后兩兩比較采用Bonferroni法，結(jié)果顯示術(shù)后早期前房深度變化值在低度近視組和中度近視組以及低度近視組和高度近視組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，中度近視組和高度近視組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。術(shù)后早期前房容積變化值在低度近視組和高度近視組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，低度近視組和中度近視組、中度近視組和高度近視組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表3 3組術(shù)后早期前房深度變化值的兩兩比較(Kruskal-Wallis H檢驗)

表4 3組術(shù)后早期前房容積變化值的兩兩比較(Kruskal-Wallis H檢驗)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)3組術(shù)后前房深度(ACD)均變淺，其中低度近視組與中度近視組、高度近視組ACD變化值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，低、中和高度近視組術(shù)后ACD變化值分別是-0.1[-0.15;-0.06] mm、-0.05[-0.1;-0.01]mm和-0.05[-0.08;-0.01]mm；低、中和高度近視組術(shù)后中央ACD的改變相對術(shù)前的變化率分別是3.38%、1.91%和1.50%，與以往研究一致[2, 12, 13, 16]。本研究ACD變化值均在Domínguez-Vicent等[17]發(fā)現(xiàn)的中央ACD因調(diào)節(jié)的相對改變3.67%以內(nèi)，也進一步證實了SMILE手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性。同時術(shù)后早期前房深度平均值基本穩(wěn)定在3 mm以上，滿足有晶狀體眼的人工晶狀體植入術(shù)所要求的ACD條件。而不同研究術(shù)后ACD變化值有差異，Wang等[16]發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后1個月ACD變淺0.06 mm；Kim等[13]使用Galilei測量，發(fā)現(xiàn)FS-LASIK術(shù)后6個月ACD變化值(0.03±0.05)mm，SMILE術(shù)后6個月變化值(0.07±0.07)mm，SMILE比FS-LASIK更顯著；張耀花等[2]發(fā)現(xiàn)中央ACD術(shù)后1個月及術(shù)后6個月變化量分別是0.02 mm和0.03 mm，與年齡無明顯相關(guān)性。

目前尚無針對不同近視程度SMILE術(shù)后ACD變化的研究報道。劉俐俐等[3]研究結(jié)果表明SMILE術(shù)后不同時間低度、中度、高度近視3組之間的角膜后表面的頂點高度變化及角膜中央4 mm范圍內(nèi)的平均高度變化無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。SMILE術(shù)后的前房變淺考慮可能主要與近視矯治后的晶狀體調(diào)節(jié)性變厚有關(guān)[2]。Esteve-Taboada等[18]發(fā)現(xiàn)每增加1D的調(diào)節(jié)，晶狀體厚度增加2%，ACD減少2%。根據(jù)Ramasubramanian等[19]發(fā)現(xiàn)每1 D的調(diào)節(jié)，ACD改變-0.05 mm；Shao等[20]認(rèn)為在老視前，晶狀體每產(chǎn)生1 D的調(diào)節(jié)約增厚42～72 μm。由此推測低度近視組產(chǎn)生約2D調(diào)節(jié)，中度和高度近視組產(chǎn)生約1D調(diào)節(jié)。術(shù)后不少患者出現(xiàn)早期閱讀困難，尤其是高度近視患者多見，這可能跟高度近視患者睫狀肌功能退化，更容易造成術(shù)后調(diào)節(jié)不足有關(guān)[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)3組術(shù)后前房容積(ACV)均減小，其中低度近視組與高度近視組ACV變化值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，低、中和高度近視組術(shù)后ACV變化值分別是-6.3[-10.43;0.17]mm3、-4.15[-10.5;0.85]mm3、-1.8[-8.75;6.22]mm3。與張耀花等[2]認(rèn)為SMILE術(shù)前術(shù)后中央ACD與ACV間呈顯著正相關(guān)相一致。本研究結(jié)果顯示3組ACA術(shù)后變化值沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這由于前房角沒有明顯與調(diào)節(jié)相關(guān)的改變[17]，SMILE術(shù)后前房角并沒有出現(xiàn)不同近視程度組的差異。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后不同近視程度前房參數(shù)改變不同，但是研究缺乏SMILE手術(shù)前后晶狀體厚度的數(shù)據(jù)及調(diào)節(jié)參數(shù)，對于ACD 變淺的原因尚不十分明確，仍需進一步研究。同時術(shù)后不同時間點的前房參數(shù)、晶狀體厚度、調(diào)節(jié)參數(shù)差異尚需進一步的研究。目前有研究結(jié)果表明屈光手術(shù)前角膜生物力學(xué)與眼前段結(jié)構(gòu)無明顯相關(guān)[22，23]，而屈光手術(shù)后兩者是否相關(guān)尚不明確。

綜上所述，3組SMILE術(shù)后1個月ACD均變淺，ACV均減小，不同程度近視SMILE術(shù)后1個月ACD和ACV有差異，輕度近視組ACD變淺及ACV減小較高度近視組明顯。