鄢文靜

近幾年來，為了解決廣大人民群眾看病就醫(yī)困難這一迫切問題，黨和國家把進一步深化醫(yī)療改革作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為醫(yī)療改革的出發(fā)點和立足點。本文以廣東省xx婦女兒童醫(yī)院的現狀為例，結合國家近幾年醫(yī)改的相關政策分析其管理模式上的優(yōu)點及不足。存在以下問題：醫(yī)院信息化系統(tǒng)不完善，信息化失聯、缺乏成本控制及績效考核指標。國務院 2015 年發(fā)布的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確要求強化公立醫(yī)院精細化管理，公立醫(yī)院將重點破除以藥補醫(yī)機制，要求醫(yī)院每取得 100 元醫(yī)療收入中醫(yī)用耗材占比降低至 20 元以下。公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展要求管理部門加強醫(yī)院績效考核、成本控制，服務質量和服務效率，提高患者滿意度。本文結合公立醫(yī)院精細化管理理論，資源規(guī)劃相關理論以及醫(yī)院耗材管理理論等三方面，提出引進第三方醫(yī)院績效管理的必要性。把握完善醫(yī)院信息（HRP）系統(tǒng)的建設和健全醫(yī)院精細化成本管控為出發(fā)點，降低醫(yī)用耗材成本支出，實現醫(yī)院績效考核的科學化、合理化管理，并由此提出一個廣泛適用于公立醫(yī)院精細化管理的新模式。

一、醫(yī)院實施績效管理的意義及方案

隨著廣東省xx婦女兒童醫(yī)院“一院兩區(qū)”的開放和新院區(qū)的投入使用以及“二胎”時代的到來，公立醫(yī)院的運營也面臨新的機遇和挑戰(zhàn)，新的外部環(huán)境也對醫(yī)院的發(fā)展提出了更高期望。目前，公立醫(yī)院的成本管控成了醫(yī)院管理中重要而又薄弱的環(huán)節(jié)，公立院總收入的90%源于醫(yī)療業(yè)務收入，政府補助僅占醫(yī)院總收入的10%左右，由于過度控制成本，注重經濟增長而忽略了服務質量和公益性，是造成醫(yī)患矛盾突出的重要原因，增加了醫(yī)療風險;另外，部分醫(yī)療服務定價不合理，未能客觀體現醫(yī)務工作者的知識、技能、風險、勞動強度的價值，不能確定不同學科、崗位之間績效級差，傳統(tǒng)單純的收減支的績效分配方案已嚴重影響了醫(yī)務工作者工作的積極性，進而影響醫(yī)療服務水平與質量。國家公立醫(yī)院績效考核指標對我院的精細化管理做出了更加具體的要求，因此為更好地完善我院的績效考核及績效分配管理體系，進一步體現科學、公平、合理、高效的績效分配方案，實現醫(yī)院精細化管理成為迫在眉睫的問題。

我們通過了解天津市第三中心醫(yī)院、珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院（市二院）、陽春市中醫(yī)院、唐山婦幼保健院、北京市婦幼保健院等多家醫(yī)院引進第三方績效管理咨詢服務的成功案例以及收集關于績效管理方案，可以通過第三方績效管理及系統(tǒng)制定更為客觀、公平的績效考核與分配方案。引進新的第三方績效管理方案及系統(tǒng)可以制定一套用于衡量企業(yè)經營績效的多維度的指標體系，不同于傳統(tǒng)的績效評價體系只重視財務指標，而是在財務指標的基礎上新增內部流程及學習、成長維度的新指標體系。新的第三方績效管理方案及系統(tǒng)通過組織績效管理工具兼顧組織財務指標和非財務指標，短期指標和長期指標，傳統(tǒng)指標和新興指標，強調這些指標之間的平衡性;在醫(yī)院應用中通過財務、效率、服務、質量四個維度來衡量，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為指引，通過選取驅動戰(zhàn)略的關鍵性指標以達到醫(yī)院管理目的績效考核體系。最終的目的是讓醫(yī)院成為政府放心，百姓滿意，又能激發(fā)醫(yī)務工作者的工作熱情的三方滿意狀態(tài)。

新的第三方績效管理方案及系統(tǒng)可以將醫(yī)院戰(zhàn)略從四個維度展開，把醫(yī)院的戰(zhàn)略分解成可操作的、可量化的工作目標，從而使各個臨床科室明確工作重心，并以此為基礎，明確各臨床科室的業(yè)績衡量指標。①財務維度：財務常用KPI指標，收入成本率、人均結余、衛(wèi)材支出占比等。財務維度并沒有弱化以收減支為核算方式的成本控制，反而通過各項指標讓成本控制更精細化、更重要，財務維度是其他維度的基礎，一般來說財務維度權重相對更大。②效率指標：效率常用KPI指標，門診人次、床位使用率、平均住院日、出院人數、手術臺次、手術率、危重病人占比、準點開臺率等。③服務指標：服務常用KPI指標，患者滿意度、科間滿意度。通常服務指標考核結果過于主觀，服務維度權重相對較小。④質量指標：質量指標常用KPI指標，藥占比、抗生素占比、中藥飲片占比、醫(yī)療/護理質量考核、病案合格率等。一般來說，質的基礎是建立在工作量的基礎上，所以一般權重略低于效率維度。

新的第三方績效管理方案及系統(tǒng)可以加強綜合績效考核，突出崗位數量、服務質量、職業(yè)道德，建立科學的激勵約束機制，建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的優(yōu)勞優(yōu)得分配機制。

站在經濟角度，績效作為醫(yī)院管理的指揮棒，分配只是手段，為實現醫(yī)院的發(fā)展而提高科室建設水平才是目的，科室發(fā)展階段不同，需要多角度的體現，如規(guī)模和效益目前較差的可以先提高收治量，同時在績效上能有所體現，然后才是提高病種質量，進而達到提高經濟效益的目的。在成本控制方面，由于擺脫的收支結余提成的模式，可以只將可控成本列入考核范圍，對科室的節(jié)約成本將起到更加有效的作用。我院因多年的發(fā)展，近年受各種客觀限制的制約，進入平穩(wěn)發(fā)展期，但以2017年底上線的陜西省腫瘤醫(yī)院和河池市中醫(yī)醫(yī)院為例，有效收入（非藥品材料收入）都保持百分之二三十的增長，醫(yī)護人員收入大幅度提高，有效發(fā)揮了績效的激勵作用。在科室層面上，原有的成本核算法能較好的解決經濟貢獻和分配的關系，但是醫(yī)院是一個復雜的管理體系，尤其是經濟收入來源于物價，而當前的物價對醫(yī)護人員的勞動付出不能準確的反應，故而造成了分配的不合理，影響了醫(yī)護人員的積極性，也就是績效所追求的公平、公開、公正不能得以充分的體現。因而，建立一個更加合理的績效考核模型，更能體現醫(yī)護人員的勞動價值，調動醫(yī)護人員的積極性。

目前，績效管理理論有平衡計分卡理論、期望理論、強化理論、公平理論等，其中平衡計分卡理論是世界上最熱門的管理工具之一，目前主流新的第三方績效管理方案主要以平衡計分卡理論為基礎，是先進的戰(zhàn)略管理和績效管理工具，經論證，作為公立醫(yī)院的績效管理方案是可行的。在新醫(yī)療改革和醫(yī)院開展“一院兩區(qū)”內外背景環(huán)境下，平衡計分卡理論的應用能夠幫助提高醫(yī)院的運作效率，提升有限的醫(yī)療資源利用率，充分協調醫(yī)務人員的服務活動，改善醫(yī)療服務質量，樹立良好的醫(yī)院服務形象，更有益于醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

二、醫(yī)院績效管理項目具體實施方案

第一階段進行醫(yī)院內部調研。（1）過程：對醫(yī)院問題進行總結、定崗定編，通過各層領導了解情況，對各個層面醫(yī)院存在的問題進行梳理。（2）目標：了解現階段醫(yī)院急需解決的問題，給予合理的解決方式，了解院級管理思想并結合數據分析。

第二階段醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數據并進行分析。（1）過程：通過收集數據（核算科室、成本。歷史績效等），及his系統(tǒng)取得的數據計算初版績效，并對績效結果同比歷史績效進行分析，該分析包括，醫(yī)護分開后各科室的醫(yī)生、護士人均績效，中層以上領導干部績效。（2）目標：根據績效分配結果與歷史績效對比，結合醫(yī)院既定目標，預估潛在問題并對績效進行分析，根據醫(yī)院實際情況制定出符合醫(yī)院現狀的績效方案。

第三階段報初步考核方案進行內部研討。（1）過程：通過方案及指標初稿文件和上階段新舊績效分配方案對比分析，結合醫(yī)院既定目標進行內部研討，調整初稿方案。（2）目標：根據績效結果并結合醫(yī)院最終既定目標，經醫(yī)院討論，科室論證進行調整，形成進一步方案。

第四階段收集意見制定新方案試運行。（1）過程：績效結果穩(wěn)定后，進行試運行階段，最終版方案對醫(yī)院中層以上干部進行績效講解，進行公開。（2）目標數據公開后，科室進行核對，保證數據準確性、完整性，再一次針對科室提出問題或建議進行分析或講解，若合理，則過會之后重新調整績效方案。

第五階段制定最終可行性方案。（1）過程：經過1-3個月試運行后，進行實際發(fā)放。（2）目標：通過多個月的調整與試發(fā)，解決醫(yī)院現存的問題，調整醫(yī)院結構，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：珠海市婦幼保健院）