車翀

專家介紹

劉 超? 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng)，內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。江蘇省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家、“江蘇省六大人才高峰”培養(yǎng)對(duì)象、江蘇省333高層次人才項(xiàng)目培養(yǎng)人選。擅長(zhǎng)內(nèi)分泌領(lǐng)域疾病的臨床診療，尤其是甲狀腺疾病和糖尿病的診斷與治療，在自身免疫性甲狀腺疾病、糖尿病腎病、糖尿病強(qiáng)化治療、限食療法等領(lǐng)域具有較深厚的研究與臨床工作基礎(chǔ)。

門診時(shí)間：周四上午

當(dāng)人遇到危險(xiǎn)的時(shí)刻，我們的神經(jīng)反射會(huì)本能地讓我們做出自我保護(hù)的姿態(tài)——護(hù)頭、縮頸、擋胸。這三個(gè)部位也是人體最關(guān)鍵的部位，頭顱中的大腦是人體的司令部，胸中的心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，而脖子則是人體最薄弱的部位，柔軟的組織下就是鮮有保護(hù)的氣管、食管、頸動(dòng)脈。為什么就沒(méi)有進(jìn)化出防護(hù)頸部咽喉的組織呢？當(dāng)早期古希臘的醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)人體的咽喉部位有一塊柔軟的腺體和一些軟骨時(shí)，就根據(jù)其形態(tài)用門和盾牌來(lái)指代它，當(dāng)希臘語(yǔ)的詞匯延續(xù)到拉丁文、英語(yǔ)中，形成的詞匯thyroid至今都有盾牌樣的含義。

盡管“盾牌”是一個(gè)穩(wěn)固的保護(hù)者，但現(xiàn)在越來(lái)越多人的“盾牌”出現(xiàn)了不同程度的問(wèn)題。甲狀腺作為人體非常重要的內(nèi)分泌腺體之一，對(duì)人的全身健康影響巨大。我們應(yīng)該如何面對(duì)越來(lái)越多的甲狀腺疾病呢？筆者有幸采訪到江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師劉超教授。

發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻，需要高度關(guān)注

現(xiàn)如今，很多人身邊都能找到幾位甲狀腺存在異常的朋友?！罢\(chéng)然，甲狀腺疾病的發(fā)病形勢(shì)十分嚴(yán)峻，必須引起重視?！眲⒔淌趶?qiáng)調(diào)道。

甲狀腺疾病主要有兩種類型——功能異常與結(jié)構(gòu)異常。所謂功能異常是甲狀腺的內(nèi)分泌功能出現(xiàn)了異常，形態(tài)上不一定會(huì)出現(xiàn)改變。而結(jié)構(gòu)異常則是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化。劉教授告訴我們，功能異常主要是甲亢與甲減兩種類型，我國(guó)甲亢發(fā)病率在1.5%左右，甲減則比較高，如果算上亞臨床甲減這種輕度的甲減，那么發(fā)病率應(yīng)在10%左右。這樣甲亢與甲減相加，功能異常的發(fā)生率主要在10%～12%。而結(jié)構(gòu)異常的發(fā)病率就更高了，比如最常見的甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)病率就在15%～25%，同時(shí)隨著年齡增長(zhǎng)有非常明顯的患病率增高傾向。50～60歲的人群中，可能有50%～60%的患病率。

“總體來(lái)看，甲狀腺疾病人群中總體發(fā)病率在25%左右，相當(dāng)于每4個(gè)人就有一個(gè)患病，這是非常嚴(yán)峻的?！奔谞钕偌膊⊥瑯訉儆诼圆》懂牐瑥纳鲜鰯?shù)據(jù)中不難發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率已然超過(guò)了糖尿病，“但遺憾的是之前大家并未給予與它發(fā)病形勢(shì)相匹配的關(guān)注與重視?！?h3>原因很多，大可不必談碘色變

疾病發(fā)病率的上升往往與多種因素有關(guān)，劉教授認(rèn)為，可以將原因分為兩大類——檢出率增高與發(fā)病數(shù)量增多。“一方面是大家的健康觀念有所提高，更加重視體檢，監(jiān)測(cè)手段也更為靈敏，影像學(xué)的分辨率也越來(lái)越高，因此，甲狀腺疾病的檢出率更高?！绷硪环矫姘l(fā)病患者也確實(shí)在增長(zhǎng)。我們現(xiàn)在看到的發(fā)病率逐年增高，便是檢出率與發(fā)病數(shù)量同時(shí)增加的結(jié)果。而導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，則可以從內(nèi)外因兩個(gè)角度來(lái)分析。

“所有疾病的原因都可分為外因與內(nèi)因。內(nèi)因往往是我們機(jī)體自身的因素，比如遺傳、年齡，這兩點(diǎn)也在大多數(shù)腫瘤的發(fā)生中起到了主要的作用?！眱?nèi)因雖然十分重要，但同時(shí)也十分穩(wěn)定，在我國(guó)人群發(fā)病內(nèi)因并沒(méi)有發(fā)生明顯改變的情況下，必須重視外因變化造成的影響。

劉教授告訴我們，主要的原因還是生活方式改變與環(huán)境污染。生活方式改變，尤其是飲食習(xí)慣改變與工作生活壓力的變化，都增加了甲狀腺疾病的發(fā)生率?！氨热绶逝只颊咭葝u素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)高，也就容易出現(xiàn)甲狀腺問(wèn)題，而精神壓力與甲狀腺功能性疾病，以及自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)。”

環(huán)境污染則是外因難以繞開的問(wèn)題，環(huán)境污染中的物理化學(xué)污染會(huì)增加多種疾病包括癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然甲狀腺疾病也無(wú)法除外。

從1995年起，我國(guó)開始實(shí)施全民食鹽加碘，至今已有近30年時(shí)間，很多人對(duì)食用加碘鹽有擔(dān)憂，擔(dān)心其是否增加了甲狀腺疾病的發(fā)生率，這其實(shí)是不必要的。劉教授告訴我們，相對(duì)危險(xiǎn)的并不是增加碘攝入、補(bǔ)充碘攝入，而是在原本碘缺乏狀態(tài)下突然增加碘攝入，這會(huì)造成甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率增加?！安徽搰?guó)內(nèi)外，開始使用加碘鹽的前10年中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率都會(huì)增高，特別是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率增加，這是正?，F(xiàn)象。而經(jīng)過(guò)摸索和劑量調(diào)整，目前碘鹽補(bǔ)充的方案是科學(xué)的，也比較符合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況?！?/p>

劉院長(zhǎng)認(rèn)為，目前我國(guó)居民完全沒(méi)有必要“避免攝入碘鹽”。碘是一種非常重要的元素，尤其對(duì)于發(fā)育期的兒童來(lái)說(shuō)是非常關(guān)鍵的，碘缺乏問(wèn)題是相對(duì)普遍的健康問(wèn)題，碘缺乏可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生。只有因近期需要接受放射性治療的患者才須遵醫(yī)囑避免攝入碘，以及所處區(qū)域的水體中碘含量較高時(shí)，當(dāng)?shù)厝丝梢詼p少、停用碘鹽。

“以目前推薦的每人5～6克/天鹽的攝入量來(lái)計(jì)算，每天攝入碘在150微克左右，正好可以滿足人體所需。而孕婦往往還需要使用含碘的藥物，孕婦需要滿足250微克的碘。如果碘攝入量超標(biāo)，那很可能是本身鹽分?jǐn)z入就超標(biāo)了?！眲⒔淌诳偨Y(jié)道，如果沒(méi)有特殊情況，每個(gè)正常人都應(yīng)正常食用加碘鹽。

日常生活中，還有兩種情況也容易造成人體碘鹽攝入過(guò)多，須特別注意。第一種情況是在烹飪?nèi)绾ｕr等富含碘的食材時(shí)，又加入了過(guò)多的高碘鹽;而第二種情況是短期內(nèi)頻繁進(jìn)行如增強(qiáng)CT等影像檢查。進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查時(shí)需要使用碘造影劑，大量使用會(huì)對(duì)身體造成危害。輕者會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹等皮膚病，重者會(huì)造成過(guò)敏性休克，還有可能對(duì)腎臟造成損傷。因此在進(jìn)行此類檢查時(shí)須謹(jǐn)遵醫(yī)囑，注意檢查的頻率，檢查后要多喝水，促進(jìn)造影劑的排泄。

甲狀腺結(jié)節(jié)到底是不是癌

結(jié)節(jié)與癌的關(guān)系讓許多人“心驚肉跳”，這是因?yàn)樵S多癌癥的早期表現(xiàn)就是結(jié)節(jié)。其實(shí)，結(jié)節(jié)與癌本質(zhì)上是兩種東西，結(jié)節(jié)是一個(gè)影像學(xué)上的形態(tài)變化，而癌則是病理學(xué)上的診斷，需要經(jīng)病理診斷結(jié)果的支持才能確診。如果考慮良性則是“低危結(jié)節(jié)”，而如果惡性可能性大則是“高危結(jié)節(jié)”。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，高危結(jié)節(jié)只占到所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的5%，剩下95%的患者總體是安全的。

“甲狀腺結(jié)節(jié)通常發(fā)展比較慢，很多患者發(fā)現(xiàn)良性的結(jié)節(jié)也在慢慢長(zhǎng)大，擔(dān)心會(huì)不會(huì)發(fā)展成癌，現(xiàn)在的研究已經(jīng)證實(shí)是不會(huì)的。”劉教授回憶道，20世紀(jì)90年代在德國(guó)從事甲狀腺領(lǐng)域研究時(shí)，國(guó)外醫(yī)學(xué)界就已經(jīng)提出甲狀腺良性結(jié)節(jié)是不可能發(fā)展成甲狀腺癌的，主要依據(jù)是細(xì)胞起源的不同。而在近期上海瑞金醫(yī)院寧光院士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的《全基因組和轉(zhuǎn)錄組測(cè)序所揭示的良性甲狀腺結(jié)節(jié)遺傳學(xué)概貌》研究，從分子生物學(xué)水平上證明了甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌在起源上并不相關(guān)，這也就徹底否定了甲狀腺良性結(jié)節(jié)發(fā)展成甲狀腺癌的可能性?！熬秃帽纫粋€(gè)是人類，一個(gè)是猿猴，即使在某些階段長(zhǎng)得非常相似，猿猴和人也不可能相互轉(zhuǎn)變?！?/p>

在臨床上也確實(shí)出現(xiàn)了一些患者早期診斷為良性結(jié)節(jié)，后期病情發(fā)展被確診為甲狀腺癌。劉教授認(rèn)為，這并不是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)性質(zhì)發(fā)生了變化，而是一開始的診斷就不清晰、不正確。“原來(lái)的病灶可能因?yàn)楸容^小、難以看清，或是檢查精度有限無(wú)法確認(rèn)，而當(dāng)作了良性結(jié)節(jié)，但是那時(shí)候其實(shí)就是甲狀腺癌了。甲狀腺癌大多數(shù)發(fā)展比較慢，也不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨著病情進(jìn)展最后被檢查手段識(shí)別。這樣就造成了一種‘良性結(jié)節(jié)向甲狀腺癌轉(zhuǎn)變的錯(cuò)覺(jué)。”

因此，患者大可放心，如果精確檢查后確定是良性的結(jié)節(jié)，那么不存在癌變的可能性。如果排除了其他手術(shù)適應(yīng)證，也沒(méi)有要求手術(shù)切除的必要性。

無(wú)需焦慮，科學(xué)看待手術(shù)治療

手術(shù)治療是很多患者面對(duì)結(jié)節(jié)時(shí)的下意識(shí)聯(lián)想?！暗鋵?shí)甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)患者是根本不需要手術(shù)的?！眲⒔淌谠u(píng)估，甲狀腺結(jié)節(jié)中95%是良性的，而良性結(jié)節(jié)中80%是不需要進(jìn)行處理的，每100個(gè)患者中最后僅有24個(gè)人需要手術(shù)或微創(chuàng)消融治療。“我們需要警惕的是過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題?！眲⒔淌诟袊@道：“我們一定要去有診斷優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院、?？?，如果經(jīng)專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)診斷為不需要處理，那么，患者可以不必再為自己的病情而感到焦慮，日常遵醫(yī)囑生活就可以了?！?/p>

劉教授告訴我們，高危結(jié)節(jié)需要經(jīng)手術(shù)治療。如果經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的觀察判斷，醫(yī)生認(rèn)為惡性可能性較大，須積極地處理。其他情況下，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)位置不佳，有壓迫周圍組織的可能，比如甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)在胸骨后，隨著體積增大向深部延伸而壓迫食管、氣管，影響患者的呼吸與進(jìn)食時(shí)，醫(yī)生才會(huì)在合適的時(shí)機(jī)建議外科治療?！爱?dāng)然，如果患者非常焦慮，嚴(yán)重影響了正常生活，也可以考慮進(jìn)行外科治療，這主要是為了讓患者恢復(fù)正常的生活狀態(tài)、改善預(yù)后?！?/p>

值得一提的是，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療方式也在逐漸優(yōu)化。以前甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)難免會(huì)留下瘢痕，而頸部通常難以遮擋，為患者帶來(lái)較大的心理負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)可以很好地在隱蔽部位開展“美容手術(shù)”，瘢痕和損傷都非常小。如果條件合適，也可以通過(guò)口腔打開手術(shù)入路，真正實(shí)現(xiàn)體表沒(méi)有瘢痕，但是這些手術(shù)方式還是需要根據(jù)患者的具體疾病情況來(lái)綜合評(píng)估、選擇。

微創(chuàng)消融也日漸成為消滅甲狀腺結(jié)節(jié)的好方法，可用極細(xì)的消融針頭刺入結(jié)節(jié)部位進(jìn)行消融。微創(chuàng)消融對(duì)于1厘米以下、單發(fā)且位置安全的甲狀腺癌，以及2～4厘米的甲狀腺良性結(jié)節(jié)都有很好的適應(yīng)證?！跋谥委熓遣粫?huì)留下瘢痕的，當(dāng)然也有著嚴(yán)格的適應(yīng)證，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的嚴(yán)格評(píng)估?！眲⒔淌谡f(shuō)道。

探索中西醫(yī)結(jié)合的一體化綜合診治模式

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是我國(guó)甲狀腺疾病領(lǐng)域唯一一家“重大疑難疾病中西醫(yī)協(xié)作中心”試點(diǎn)單位，而甲狀腺疾病在中醫(yī)中屬于癭病范疇，國(guó)家中醫(yī)藥管理局癭病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室也在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，由劉超副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理?！耙彩堑靡嬗谶@樣的條件與科研投入，我們近些年做了非常多的研究工作，得出的結(jié)論非常明確——單一的西醫(yī)治療與中醫(yī)治療都有缺點(diǎn)，距離甲狀腺疾病理想的治療效果仍有較大距離，所以中西醫(yī)結(jié)合診治是目前非常合適也是較為科學(xué)的路線方向。”

甲狀腺疾病作為一種內(nèi)分泌疾病，可能會(huì)涉及多系統(tǒng)、多臟器，也會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜的病情變化，真正實(shí)現(xiàn)高效診治離不開多學(xué)科的專業(yè)協(xié)作?！霸谖覀兡壳暗募谞钕偌膊≡\療協(xié)作組中，有內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺功能的管理，有外科醫(yī)生負(fù)責(zé)甲狀腺外科治療，也有超聲科、病理科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的檢查、分型。2020年以來(lái)，眼科也具有診治甲狀腺相關(guān)眼病的能力，這樣綜合起來(lái)可以為患者提供‘一站式診療服務(wù)。”這種模式，被稱作“甲狀腺疾病的一體化管理”，落實(shí)在一個(gè)醫(yī)院中，由多個(gè)在同領(lǐng)域內(nèi)強(qiáng)勢(shì)的?？茀f(xié)作診療，往往可以讓患者獲得最具性價(jià)比，也是最為理想的綜合診治。

在實(shí)際的診治中，劉教授團(tuán)隊(duì)也摸索出了許多有效的中醫(yī)方劑、成藥，取得了不錯(cuò)的臨床效果?！拔覀儸F(xiàn)在對(duì)于難治、復(fù)雜的甲狀腺功能性疾病的患者，都在進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的治療。以前遇到甲亢復(fù)發(fā)的患者，往往需要半年甚至一年多的長(zhǎng)周期治療，而現(xiàn)在運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，往往三個(gè)月左右就有明顯的改善效果?！?/p>

劉教授坦言，對(duì)于結(jié)構(gòu)異常的甲狀腺疾病來(lái)說(shuō)，判斷為高危結(jié)節(jié)時(shí)，積極觀察與手術(shù)治療是第一位的，中醫(yī)藥可以用于手術(shù)后調(diào)養(yǎng)。而對(duì)于甲狀腺功能異常的疾病，中西醫(yī)結(jié)合治療會(huì)有更好的療效?！艾F(xiàn)在自身免疫性甲狀腺疾病也很多，甲狀腺功能指標(biāo)可能沒(méi)有異常，但還是出現(xiàn)了很多不適癥狀，這時(shí)候西醫(yī)手段是非常有限的，中醫(yī)藥卻能發(fā)揮非常好的功效，避免或延緩進(jìn)一步甲狀腺功能損害的發(fā)生?！倍绻l(fā)展到功能異常階段，仍然是西醫(yī)治療為主、中醫(yī)治療為輔，二者皆不可偏廢。

（編輯? ? 董? ? 玲 、王? ? 幸）