溫健恒 蕭啟明 馮杰銘 王祈驊 盧泳雪

BPD是早產(chǎn)兒比較常見的一種慢性肺部疾病,阻塞性通氣障礙及肺氣腫是BPD的主要臨床癥狀,支氣管及肺部發(fā)生損傷以及損傷后出現(xiàn)的肺泡、肺微血管發(fā)育受阻是BPD的主要病理特征,BPD是早產(chǎn)兒發(fā)生死亡的主要原因之一［1］。PDA是臨床上比較常見的一種小兒先天性心血管畸形,其發(fā)病機(jī)制還不夠完全清楚［2］。BPD與PDA均是臨床需要重點關(guān)注的內(nèi)容,以往研究［3］顯示PDA即是BPD早產(chǎn)兒的并發(fā)癥,也是早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的危險因素。目前國內(nèi)外還沒有關(guān)于早產(chǎn)兒PDA的標(biāo)準(zhǔn)管理指南,且關(guān)于早產(chǎn)兒BPD與PDA之間關(guān)系的研究報道很少見?；诖?對早產(chǎn)兒BPD發(fā)生PDA的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析,能夠為早產(chǎn)兒BPD的規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)性納入2019年1月～2020年12月本院新生兒科收治的82例BPD早產(chǎn)兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中男50例,女32例；出生胎齡24～33+1周,平均出生胎齡(29.21±1.74)周；出生體重600～2000 g,平均出生體重(1378.55±426.19)g。按照是否合并PDA分為PDA組(35例)與非PDA組(47例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒符合《早產(chǎn)兒管理指南》［4］,選擇出生胎齡≤34周,出生體重≤2000 g的早產(chǎn)兒；②BPD符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組等制定的《早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良臨床管理專家共識》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③PDA符合原國家衛(wèi)生計生委辦公廳《早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑(2017年版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；④臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他先天性心臟、血管畸形；②合并其他肺部、支氣管疾??；③合并早產(chǎn)兒惡性腫瘤；④出生后出現(xiàn)感染、休克、嚴(yán)重貧血、壞死性腸炎等疾??；⑤轉(zhuǎn)院、放棄治療或者出生后7 d內(nèi)死亡。

1.2方法 ①收集早產(chǎn)兒的性別、出生胎齡、出生體重、分娩方式(剖宮產(chǎn)或自然分娩)、單胎或多胎、無創(chuàng)通氣時間、PS的使用情況(單劑量或多劑量)、是否使用血管活性藥物等；②監(jiān)測早產(chǎn)兒出生后2 d的PaO2、PaCO2及SaO2；③監(jiān)測早產(chǎn)兒出生后2 d的HR、SBP、DBP；對早產(chǎn)兒進(jìn)行UCG檢查,記錄PAP、LVFS、LVEF、CO。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 PDA組與非PDA組早產(chǎn)兒的性別、分娩方式、單胎或多胎、PS使用情況、是否使用血管活性藥物、HR、SBP、DBP、LVFS及LVEF比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PDA組的出生胎齡(28.16±1.12)周、出生體重(1150.60±285.44)g、無創(chuàng)通氣時間(42.58±7.43)d、PaO2(67.50±6.43)mm Hg、PaCO2(60.35±3.10)mm Hg、SaO2(83.22±4.17)%、PAP(40.34±3.18)mm Hg、CO(1.48±0.33)L/min與 非PDA組的(30.70±1.45)周、(1479.33±446.30)g、(33.40±5.19)d、(96.62±9.70)mm Hg、(51.52±4.40)mm Hg、(93.57±5.28)%、(25.60±2.24)mm Hg、(0.92±0.21)L/min比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 (n,)

表1 兩組臨床資料比較 (n,)

注：與PDA組比較,aP<0.05

2.2BPD早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的多因素分析 以單因素作為自變量,包括：出生胎齡(0=大,1=小)、出生體重(0=高,1=低)、無創(chuàng)通氣時間(0=長,1=短)、PAP(0=高,1=低)、PaO2(0=高,1=低)、PaCO2(0=高,1=低)、SaO2(0=高,1=低)及CO(0=大,1=小)；經(jīng)過Logistic回歸分析結(jié)果顯示：出生胎齡小、出生體重低、無創(chuàng)通氣時間長、高水平PAP、低水平PaO2、高水平PaCO2、低水平SaO2及CO大均為BPD早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 BPD早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的多因素分析

3 討論

本研究中,BPD早產(chǎn)兒中PDA的發(fā)生率為42.68%,低于尹燕丹等［6］學(xué)者研究報道中的78.2%。動脈導(dǎo)管是胎兒時期肺動脈與主動脈間的正常血流通道,出生后,肺膨脹并承擔(dān)氣體交換功能,肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職,不久動脈導(dǎo)管會自行閉合；若是BPD早產(chǎn)兒,支氣管肺發(fā)育不成熟,正常的肺循環(huán)沒有得到完全建立,BPD導(dǎo)致的PAP增高,阻力增大,導(dǎo)致有血流動力學(xué)意義的PDA發(fā)生或其不能順利關(guān)閉。

早有研究［7］證實,胎齡小及體重低是BPD早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的危險因素。本研究中,胎齡小及體重低是BPD早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的危險因素,在胎齡越小、體重越低的BPD早產(chǎn)兒中,PDA的發(fā)生率越高；分析原因是支氣管肺及心血管的發(fā)育需要一個過程,對于足月的新生兒,支氣管肺及心血管均發(fā)育比較成功,各項功能均比較完善,BPD及PDA的發(fā)生率相對比較低；而早產(chǎn)對支氣管、肺泡的發(fā)育成熟過程進(jìn)行了阻斷,胎齡越小、體重越低則支氣管、肺泡的發(fā)育越不成熟,越容易受到各種因素的影響導(dǎo)致BPD及PDA的發(fā)生［8］。本研究結(jié)果顯示,無創(chuàng)通氣時間過長是BPD早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的危險因素,與張敏等［9］的研究報道一致；分析原因,早產(chǎn)兒的機(jī)體抗氧化功能還不夠成熟,長時間的通氣會導(dǎo)致活性氧(ROS)自由基的產(chǎn)生,ROS自由基能夠?qū)ξ窗l(fā)育成熟的支氣管肺組織造成進(jìn)一步損傷,增加了BPD的嚴(yán)重性,從而增加了PDA的發(fā)生［10］。BPD早產(chǎn)兒的呼吸力學(xué)參數(shù)發(fā)生了異常的改變,BPD導(dǎo)致的PAP增高,肺小動脈的數(shù)量得到減少,肺血管進(jìn)行重塑,肺小動脈壁發(fā)生異常肌化等一系列肺部疾?。?1］,導(dǎo)致PaO2及SaO2降低,PaCO2增高,明顯的通氣障礙導(dǎo)致PDA的發(fā)生率增高。本研究結(jié)果還顯示,CO增大為BPD早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的危險因素；有研究［12］顯示,PDA早產(chǎn)兒的CO增大,而LVFS及LVEF無明顯變化；對于BPD早產(chǎn)兒,肺動脈壓力增大,導(dǎo)致后負(fù)荷阻力降低,左心室輸出量增加［13］。

綜上所述,BPD早產(chǎn)兒中的PDA發(fā)生率不低；出生胎齡小、出生體重低、無創(chuàng)通氣時間長、高水平PAP、低水平PaO2、高水平PaCO2、低水平SaO2及CO大是BPD早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的危險因素。本研究屬于回顧性分析,需要累積樣本進(jìn)行前瞻性研究。