廉慶

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是因不同原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜靜脈血液回流受阻,從而引起視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙的一類疾病。其是眼科常見的眼底病之一,發(fā)病率在視網(wǎng)膜血管性疾病中僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變［1］。視網(wǎng)膜靜脈阻塞包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO),按阻塞程度可分為缺血型和非缺血型。黃斑水腫、黃斑缺血、視網(wǎng)膜新生血管是視網(wǎng)膜靜脈阻塞常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致玻璃體積血和新生血管性青光眼的發(fā)生。其中,黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞最常見的并發(fā)癥,常會(huì)引起患者的視力下降、視物變形,影響患者的視功能。既往的研究表明玻璃體腔注射抗新生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物或曲安奈德對(duì)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫有效,但對(duì)于哪種方法更有優(yōu)勢(shì),尚存在爭(zhēng)議［2］。為此,本研究對(duì)本院2017年6月～2020年10月收治的74例(74眼)視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的患者進(jìn)行回顧性研究,分別行玻璃體腔注射康柏西普和后Tenon氏囊下注射曲安奈德治療,觀察患者的視力恢復(fù)、黃斑水腫及眼壓情況,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)本院2017年6月～2020年9月收治的74例(74眼)視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的患者進(jìn)行回顧性分析。其中,年齡26～77歲,平均年齡(65.27±12.56)歲；男48例(48眼),女26例(26眼)；根據(jù)視網(wǎng)膜靜脈阻塞范圍,其中,CRVO 28例(28眼),BRVO 46例(46眼)。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組36例(36眼)及對(duì)照組38例(38眼)。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過,所有患者均知情同意并且自愿參與本次研究。

表1 兩組患者的一般資料比較［,n(%)］

表1 兩組患者的一般資料比較［,n(%)］

注：兩組比較,P>0.05

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張,受累靜脈可見視網(wǎng)膜內(nèi)出血灶、視網(wǎng)膜水腫、滲出；用光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)測(cè)量CMT>250 μm。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 曾接受過玻璃體腔注藥或者視網(wǎng)膜激光治療的患者；合并其他眼部病變,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑變性或其他原因引起的黃斑水腫等；既往有眼部手術(shù)病史,如玻璃體切割術(shù)、青光眼手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離等。

1.3方法 所有患者手術(shù)均在手術(shù)室無菌情況下操作,患者保持仰臥位,以鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉,眼部皮膚以5%的聚維酮碘液體進(jìn)行皮膚消毒,常規(guī)鋪巾,開瞼。結(jié)膜囊以5%的聚維酮碘液體再次消毒30 s,然后用無菌生理鹽水沖洗干凈。

實(shí)驗(yàn)組于顳下象限距角鞏膜緣后4 mm處,垂直穿刺進(jìn)入玻璃體腔內(nèi),注入康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司,國藥準(zhǔn)字S20130012,規(guī)格：10 mg/ml,0.2 ml/支)0.05 ml(0.5 mg),抽出針頭后,進(jìn)針處以消毒棉簽壓迫止血及防止藥物反流。

對(duì)照組于顳下象限距角鞏膜緣后4 mm處,將球結(jié)膜和Tenon氏囊剪開約1 mm左右的切口,暴露下方鞏膜。將已抽取好醋酸曲安奈德注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20063226,規(guī)格：50 mg∶5 ml) 2 ml注射器連接到25-G的弧形沖洗針頭上,然后將沖洗針頭插入到Tenon氏囊下,并沿鞏膜面向后至顳下方赤道后部,在后Tenon氏囊下注入醋酸曲安奈德注射液。術(shù)畢,結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏,并常規(guī)包扎。如果在隨訪期間出現(xiàn)視力下降或持續(xù)性視物變形,和(或)黃斑水腫并伴有視網(wǎng)膜厚度增加者,則應(yīng)重復(fù)注射。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療后1、3、6個(gè)月的視力、CMT、眼壓水平,重復(fù)注射次數(shù),并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的最佳矯正視力比較 治療前、治療后1個(gè)月,兩組患者的最佳矯正視力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、6個(gè)月,兩組患者的最佳矯正視力均優(yōu)于本組治療前,且實(shí)驗(yàn)組患者治療后3、6個(gè)月的最佳矯正視力均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的最佳矯正視力比較()

表2 兩組患者治療前后的最佳矯正視力比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.2兩組患者治療前后的CMT比較 治療前,兩組患者的CMT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、6個(gè)月,兩組患者的CMT均小于本組治療前,且實(shí)驗(yàn)組治療后1、3、6個(gè)月的CMT均小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的CMT比較(,μm)

表3 兩組患者治療前后的CMT比較(,μm)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.3兩組患者治療前后的眼壓比較 治療前及治療后1、3、6個(gè)月,兩組患者的眼壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療后1個(gè)月的眼壓高于本組治療前,對(duì)照組治療后3個(gè)月的眼壓高于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的眼壓比較(,mm Hg)

表4 兩組患者治療前后的眼壓比較(,mm Hg)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4兩組患者的重復(fù)注射次數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組患者的重復(fù)注射次數(shù)為(1.8±0.6)次,對(duì)照組患者的重復(fù)注射次數(shù)為(1.7±0.5)次。兩組患者的重復(fù)注射次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.780,P=0.438>0.05)。

2.5兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月,兩組患者均未發(fā)生眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組中有2例(2眼)患者術(shù)后出現(xiàn)眼壓高于21 mm Hg,在局部降眼壓藥物的治療下眼壓均得到有效的控制。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)生與多種因素有關(guān),如：視動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、痙攣或者壓迫等。黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者影響視力的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病率與視網(wǎng)膜靜脈阻塞的阻塞部位、病程長(zhǎng)度、嚴(yán)重程度等密切相關(guān)［3］。黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制可能與視網(wǎng)膜缺血缺氧、VEGF表達(dá)水平升高、炎癥因子增高導(dǎo)致血管通透性增加等有關(guān)［4］。目前對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫的治療藥物主要有兩大類：糖皮質(zhì)激素和抗VEGF藥物。據(jù)研究報(bào)道,玻璃體腔注射抗VEGF藥物或者后Tenon氏囊下注射曲安奈德對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫有較好的治療效果［5,6］。關(guān)于哪一種藥物在視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫的治療中更具有優(yōu)勢(shì),目前尚無定論。曲安奈德在治療黃斑水腫的過程中可選擇玻璃體腔注藥和后Tenon氏囊下注射兩種方式［7］。玻璃體腔注射曲安奈德有多種并發(fā)癥,如白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等。有研究表明,玻璃體腔注射曲安奈德可導(dǎo)致約41%的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞和35%的視網(wǎng)膜中央靜脈的患者眼壓明顯升高,需要降眼壓藥物治療。但是在后Tenon氏囊下注射曲安奈德的患者中眼壓升高的并發(fā)癥就明顯減少,眼壓升高一般在注射后3個(gè)月左右［8］。本研究中,相比于實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組發(fā)現(xiàn)2例(2眼)眼壓升高>21 mm Hg,證明激素對(duì)眼壓的影響較大,這與以往的結(jié)果相似。

近期的研究表明,玻璃體腔注射曲安奈德和貝伐單抗在6個(gè)月內(nèi)對(duì)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的視力相似［9］。另一項(xiàng)研究表明,在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞時(shí)貝伐單抗比曲安奈德有更好的視力改善。本次研究發(fā)現(xiàn),在術(shù)后隨訪的第1個(gè)月,兩組患者的視力提高相似,在隨訪的3個(gè)月和6個(gè)月時(shí),實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后的視力改善程度較對(duì)照組有明顯的提高。證實(shí)在改善視力方面,短期內(nèi)康柏西普較曲安奈德更具有優(yōu)勢(shì),此研究成果與以往的研究結(jié)論相似。CMT變化與患者的視功能關(guān)系密切,隨著CMT的降低,患者的視力會(huì)有所提高,故在治療過程中應(yīng)密切觀察患者CMT的變化情況。近期研究表明,玻璃體腔注射抗VEGF藥物和后Tenon氏囊下注射曲安奈德對(duì)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫有效果。在隨訪的6個(gè)月內(nèi),后Tenon氏囊下注射曲安奈德可以明顯降低缺血型和非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的黃斑水腫［10,11］。本次研究表明,在術(shù)后6個(gè)月的隨訪過程中,玻璃體腔注射康柏西普在降低患者CMT程度上更具有優(yōu)勢(shì)。這就能夠解釋在治療過程中康柏西普組比曲安奈德組能夠更好地提高患者視力的原因。

綜上所述,對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫采用玻璃體腔注射康柏西普較后Tenon氏囊下注射曲安奈德可以給患者帶來更好的視覺提高,更明顯的降低黃斑中心凹的視網(wǎng)膜水腫厚度。玻璃體腔注射康柏西普可導(dǎo)致術(shù)后1個(gè)月的眼壓升高,后Tenon氏囊下注射曲安奈德可導(dǎo)致術(shù)后3個(gè)月的眼壓升高,6個(gè)月時(shí)眼壓正常。