黃丹 郭慶玲 毛青

臍靜脈置管技術(shù)于20 世紀(jì)80 年代后期開始應(yīng)用于臨床，因其屬于侵入性操作，未被廣泛應(yīng)用[1]。我院NICU 收治的患兒都是極危重的早產(chǎn)兒，未建立完善的腸道喂養(yǎng)途徑，需要較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。深靜脈置管的開展為危重早產(chǎn)兒的搶救以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持提供了可靠、安全的輸液途徑。早產(chǎn)兒深靜脈置管主要為經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管（PICC)和臍靜脈置管(UVC)[2]。早產(chǎn)兒生后早期皮膚薄嫩易水腫、周圍循環(huán)差、血管纖細(xì)，進(jìn)行PICC 置管容易引起穿刺失敗，置管后易發(fā)生液體滲出[3]；根據(jù)早產(chǎn)兒血管、皮膚等生理特點(diǎn)，進(jìn)行外周靜脈穿刺難度更大，保留時(shí)間短。而臍靜脈清晰可見，管徑較粗，插管操作相對(duì)容易。所以，選擇臍靜脈置管術(shù)操作簡(jiǎn)單，留置時(shí)間長(zhǎng)，并避免多次反復(fù)靜脈穿刺。本研究對(duì)醫(yī)院收治的極低/超低出生體重兒在住院初期選擇行臍靜脈置管術(shù)和BD 留置針不同穿刺方法，觀察兩種輸液方式的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年4 月—2020 年3 月醫(yī)院NICU 病房收治的極低/超低出生體重兒共計(jì)200例，納入條件：家屬同意進(jìn)行臍靜脈置管并簽署置管相關(guān)知情同意書，患兒感染指標(biāo)、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)正常。排除條件：出生體重＞1500 g；因復(fù)雜畸形、嚴(yán)重復(fù)雜性先心病、嚴(yán)重全身性感染、經(jīng)濟(jì)困難等一些原因?qū)е伦≡簳r(shí)間＜7 d 的患兒。按照組間基本特征相匹配的原則將患兒分為臍靜脈組98例和BD 組102例。臍靜脈組平均胎齡27.94±2.37周；平均出生體重1009±367 g；Apgar 評(píng)分6.5±2.2分。BD 組平均胎齡28.28±3.01 周；平均出生體重1039±336 g；Apgar 評(píng)分6.8±2.7 分。兩組患兒一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 穿刺方法

1.2.1 BD 組 經(jīng)外周靜脈留置針穿刺治療，取肘關(guān)節(jié)、頭靜脈、股靜脈血管，常規(guī)消毒穿刺部位，選擇BD 公司Y型密閉式靜脈留置針穿刺，見回血后固定，護(hù)理人員嚴(yán)格按照外周靜脈穿刺流程操作。

1.2.2 臍靜脈組患兒入院時(shí)保留新鮮臍帶近端2～3 cm，管床醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行生命體征、循環(huán)、凝血功能評(píng)估后行臍靜脈置管術(shù)?；純撼霈F(xiàn)以下情況禁忌行臍靜脈置管術(shù)：①下肢血運(yùn)障礙。②臍帶局部存在感染或臍膨出等異常。③腹脹明顯、壞死性小腸結(jié)腸炎或腹膜炎[4]。臍靜脈置管術(shù)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，所選用導(dǎo)管為美國(guó)Utah Mebical Products 公司生產(chǎn)的一次性臍靜脈插管裝置。具體置管方法：將患兒置于新生兒輻射臺(tái)上，用紗布固定四肢取仰臥位，盡量減少暴露時(shí)間，加強(qiáng)生命體征及血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。先常規(guī)消毒臍帶及四周，操作者穿無(wú)菌手術(shù)衣及配戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。插管前使用肝素生理鹽水（1 U/ml）將導(dǎo)管排氣備用，用手術(shù)刀切斷過(guò)長(zhǎng)的臍帶，保留1 cm的殘端，確認(rèn)位置后將導(dǎo)管插入預(yù)定的深度，有血順利抽出后，在臍帶切面作縫合并將線繞導(dǎo)管數(shù)圈后系牢，再用無(wú)菌敷料進(jìn)行固定，在導(dǎo)管末端進(jìn)行消毒和沖洗后，予連接無(wú)菌正壓接頭。行床旁X 線攝片定位，及時(shí)調(diào)整插管深度[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組感染發(fā)生率、恢復(fù)至出生體重時(shí)間、全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、置管感染發(fā)生率、血培養(yǎng)陽(yáng)性率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一次性穿刺成功率比較

臍靜脈組一次性穿刺成功率高于BD 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率比較

2.2 兩組患兒主要觀察指標(biāo)比較

臍靜脈組感染發(fā)生率低于BD 組，留置時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于BD 組，恢復(fù)至出生體重時(shí)間、全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間短于BD 組，住院費(fèi)用高于BD 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒主要觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

臍靜脈組患兒的喂養(yǎng)不耐受、滲出、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率、血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于BD 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率、血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

3 討論

早產(chǎn)兒在生后早期，特別是危重狀態(tài)下的極低/超低出生體重兒不具備足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能力，因此，早期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持顯得極其重要。此時(shí)，臍靜脈置管為早產(chǎn)兒的機(jī)體盡早建立良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并保證機(jī)體的正氮平衡過(guò)程中發(fā)揮重要的作用[6-7]。我院NICU作為中南地區(qū)較大的早產(chǎn)兒救治中心之一，臍靜脈置管在臨床應(yīng)用中是一項(xiàng)非常嫻熟的技術(shù)。本研究臍靜脈組住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，較BD組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒的胎齡、Apgar 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出生體重上臍靜脈組要略低于BD 組，但這一均值差異不到100 g，在實(shí)際的臨床工作中區(qū)別不大，因此出生體重是否是住院時(shí)長(zhǎng)差異的主因還有待進(jìn)一步研究。

本研究也進(jìn)一步證實(shí)，臍靜脈置管與外周靜脈穿刺在穿刺成功率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臍靜脈組一次性穿刺成功率高達(dá)（93.88%），明顯比BD 組一次性穿刺成功率（73.53%）要高。BD 組患兒恢復(fù)至出生體重時(shí)間和全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均長(zhǎng)于臍靜脈組，對(duì)于靜脈留置可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，通過(guò)比較分析，發(fā)現(xiàn)臍靜脈組喂養(yǎng)不耐受、滲出及腹脹的發(fā)生率要低于BD 組。這一結(jié)果可能與置管難度、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管護(hù)理等密切相關(guān)。由此可見，早產(chǎn)兒更適用臍靜脈置管術(shù)，不過(guò)還是存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。潘迎潔等[8]研究顯示，留置>7 d 的臍靜脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血管感染的風(fēng)險(xiǎn)是留置≤7 d者的4.39 倍，我院平均留置時(shí)間是7.2±4.5 d，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)14 d，而靜脈留置針一般留置5～7 d，超過(guò)7 d 感染概率增加[9]。另外，建立臍靜脈置管術(shù)可以減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，導(dǎo)管保留時(shí)間較留置針時(shí)間長(zhǎng)，減少相對(duì)滲出的機(jī)率。周金君等[10-11]研究中表明，臍靜脈置管組在恢復(fù)至患兒出生體重的時(shí)間短，可能與臍靜脈置管的患兒在其胃腸功能相對(duì)較差情況下通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)使患兒胃腸道緩慢適應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)方式安全有效。另一方面在操作初期，反復(fù)外周靜脈穿刺的疼痛程度高于臍靜脈留置，疼痛可能會(huì)對(duì)胃腸功能有影響。在治療過(guò)程中，早產(chǎn)兒受到反復(fù)或急性疼痛的不利影響，引起病情加重，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響早產(chǎn)兒腦神經(jīng)發(fā)育和預(yù)后[12]。有研究表明，反復(fù)靜脈穿刺是在NICU護(hù)理操作中造成疼痛的主要原因，過(guò)度疼痛會(huì)對(duì)新生兒遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生心里陰影、人格障礙、發(fā)育滯后等不良影響[13-14]。越來(lái)越多研究證實(shí)，疼痛刺激會(huì)引起早產(chǎn)兒心率加快、血氧飽和度下降、血壓及顱內(nèi)壓的波動(dòng)，在出生早期發(fā)生的疼痛經(jīng)歷還可能會(huì)影響早產(chǎn)兒特別是極低／超低出生體重兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至改變其大腦微觀結(jié)構(gòu)和壓力荷爾蒙的水平，最終可影響認(rèn)知和行為神經(jīng)的發(fā)育[15-16]。因此，無(wú)論從臨床角度還是從倫理角度，早產(chǎn)兒反復(fù)操作性疼痛干預(yù)是亟待解決的問(wèn)題[17-18]。在下一步研究中，可通過(guò)對(duì)患兒的疼痛評(píng)分對(duì)比兩者操作疼痛程度。

出生體重低于1500 g 是早產(chǎn)兒的主要死亡原因之一，因此不論是治療低出生體重兒的各種危重癥，還是通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持盡快增加其體重，快速建立安全、有效的靜脈輸液方式始終是一項(xiàng)最基本的和必要的措施。本研究通過(guò)與外周靜脈置管比較以證明臍靜脈置管在極低/超低出生體重兒救治的效果。

綜上所述，臍靜脈置管術(shù)是NICU患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)支持重要通路，其操作簡(jiǎn)單，易于掌握，在早產(chǎn)極低/超低出生體重兒中應(yīng)用安全有效，有利于提高救治成功率。本研究為單中心、回顧性研究，在一定程度上可以反映我院NICU 病房的極低/超低出生體重兒的救治率、臍靜脈置管率、感染發(fā)生率等影響因素。但要深入探討臍靜脈置管在極低/超低危重兒中的應(yīng)用效果及影響等方面的問(wèn)題，尚需多中心共同參與的大樣本調(diào)查研究結(jié)果來(lái)為臨床醫(yī)護(hù)人員提供可靠依據(jù)，從而更有效的指導(dǎo)臨床工作。