曾秋月 梁臘梅 洪秀紅 譚開卷

隨著早產(chǎn)兒救治水平的不斷提高，低出生體重早產(chǎn)兒存活率明顯增加，臨床面臨的護理問題也日漸增多，早產(chǎn)兒護理對護士提出了新的挑戰(zhàn)，護士不僅要關(guān)注早產(chǎn)兒目前的生理狀況，還要考慮對其遠(yuǎn)期生長發(fā)育的影響，在滿足患兒需求的同時，還需考慮滿足產(chǎn)婦及家庭的需求。因此，在當(dāng)前以家庭為中心的護理理念逐漸發(fā)展的趨勢下，袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）作為一種有效的、低成本的降低早產(chǎn)兒患病率和病死率、提高其生存質(zhì)量的護理干預(yù)方法，具有人性化、易操作、快速、高效、且無明顯不良反應(yīng)的特點[1-3]，在臨床護理中逐漸被推廣應(yīng)用。為進一步探討KMC 在低出生體重早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果，以尋求促進早產(chǎn)兒發(fā)展的護理方法，解決KMC 在臨床實踐中的實際問題，本臨床研究對本院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）住院的部分低出生體重早產(chǎn)兒實施KMC 的干預(yù)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年10 月—2020 年12 月入院，出生時28 周<胎齡<37 周且900 g<體質(zhì)量<2000 g，出生2 d 內(nèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)院NICU 治療，并排除存在重度窒息、患有先天性遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重先天畸形（如食管/腸道閉鎖、腸梗阻、膈疝等）及嚴(yán)重先天性心臟病的且家屬全程配合治療的早產(chǎn)兒。住院期間如患兒體質(zhì)量達2000 g 以上，達全腸內(nèi)營養(yǎng)下完全經(jīng)口喂養(yǎng)時吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)，并在室溫下各項生命體征平穩(wěn)[4]則可給予出院。在獲得家長知情同意下抽選符合條件的120例早產(chǎn)兒為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分成觀察組和對照組，各60例。觀察組中男37例，女23例；胎齡32.56±2.12 周；出生體質(zhì)量 1452.43±344.51 g；出生身長39.72±3.23 cm；出生頭圍27.16 士2.21 cm；Apgar 評分8.97±0.63 分。對照組中男33例，女27例；胎齡32.09±1.48 周；出生體質(zhì)量1541.10±257.02 g；出生身長39.17±3.05 cm；出生頭圍27.39±1.98 cm；Apgar 評分8.96±0.72 分。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患兒均在家屬知情同意簽署知情同意書后實施臨床研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 在給予綜合性支持治療，包括保暖、氧療、防感染、防止出血、監(jiān)測血糖、維持水及電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療的基礎(chǔ)上，采用早產(chǎn)兒常規(guī)護理（包括基礎(chǔ)護理、體位護理、鳥巢護理、氣道護理等），并給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予KMC。在實施KMC 前，護士需提前對袋鼠媽媽進行相關(guān)護理知識的培訓(xùn)，待考核合格后，且早產(chǎn)兒體質(zhì)量達1000 g 以上，自主呼吸較強且無威脅生命的疾病，經(jīng)專業(yè)醫(yī)護人員評估后才可開始進行KMC。實施KMC 時，患兒母親首先躺在帶有扶手的可調(diào)節(jié)高度的坐椅上，早產(chǎn)兒穿戴好紙尿褲，頭部戴好帽子，全身裸露呈直立或60°角位置于母親胸前，與母親實現(xiàn)最大限度的皮膚接觸。母親一手托住患兒臀部，一手置于患兒背部，患兒頭部放于兩乳房間，頭偏向一側(cè)，毛毯覆蓋患兒軀干、背部以加強保暖。實施KMC 期間，指導(dǎo)母親與患兒輕聲交流，并適當(dāng)進行肢體撫觸，并教會母親觀察患兒膚色、血氧飽和度等，醫(yī)護人員需定時觀察患兒狀況，若出現(xiàn)膚色改變、皮膚溫度下降、呼吸暫停、心電監(jiān)護儀參數(shù)報警等改變時需及時處理。若早產(chǎn)兒出現(xiàn)尋乳反射，可在護士指導(dǎo)下進行母乳喂養(yǎng)。若體位不適及時調(diào)整，護理結(jié)束后立即將早產(chǎn)兒放回到暖箱中。首次實施KMC 以20～30 min 為宜，后期若生命體征平穩(wěn)，可延長至每次1～2 h，每日實施1 次，可固定在上午或下午時間實施，持續(xù)至患兒出院。若母親無法進行，可由父親代替，實施前父母須處于最佳狀態(tài)（在2020 年新冠肺炎疫情防控期間父母還需持7 d 內(nèi)新冠核酸檢測陰性報告才可以入室進行KMC）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)：包括體質(zhì)量、身長、頭圍等，病情穩(wěn)定者每日測量體質(zhì)量，每周測量身長、頭圍；比較兩組早產(chǎn)兒住院第14 天、住院第21 天、出院時的體質(zhì)量、身長、頭圍的變化。

（2）早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥：早產(chǎn)兒呼吸暫停(AOP)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、顱內(nèi)出血(IVH)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)等的發(fā)生率。

（3）機械通氣時間、氧療時間、達全量喂養(yǎng)時間、院內(nèi)感染發(fā)生率、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院期間生長發(fā)育相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患兒在住院第14 天、出院時的生長發(fā)育相關(guān)指標(biāo)（體質(zhì)量、身長、頭圍）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在住院第21 天觀察組的體質(zhì)量、身長、頭圍均較對照組明顯增長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒住院期間生長發(fā)育指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒機械通氣時間、氧療時間、達全量喂養(yǎng)時間、住院時間比較

觀察組的機械通氣時間、氧療時間、達全量喂養(yǎng)時間、住院時間均比對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒機械通氣時間、氧療時間、達全量喂養(yǎng)時間、住院時間比較(d)

2.3 兩組患兒院內(nèi)感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患兒的院內(nèi)感染發(fā)生率、NEC 及ROP 并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組AOP 發(fā)生率（6.67%）較對照組（20.00 %）明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未發(fā)生BPD、IVH，見表3。

表3 兩組患兒院內(nèi)感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

KMC 是20 世紀(jì)80 年代初，首先在哥倫比亞發(fā)展起來的，主要針對早期新生兒的一種護理模式，目前WHO 界定的KMC 包括袋鼠式體位、袋鼠式營養(yǎng)、袋鼠式出院三部分內(nèi)容[5]。袋鼠式體位又稱皮膚接觸護理，主要指嬰兒出生早期即由母親懷抱進行持續(xù)的肌膚接觸；袋鼠式營養(yǎng)指的是純母乳喂養(yǎng)，雖然嬰兒出生初期可輔以其他方法補充營養(yǎng)所需，但最終目的是實現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)；袋鼠式出院則要求嬰兒能夠及早出院回家，減少病房環(huán)境對嬰兒的不良刺激。

當(dāng)前國內(nèi)的臨床研究表明，KMC 是一種科學(xué)有效且人性化的新生兒護理模式，為早產(chǎn)/低出生體重兒及其母親帶來了積極的影響，促進了早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和神經(jīng)行為發(fā)育以及營養(yǎng)支持治療的實施，降低了住院期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還能減輕新生兒母親的焦慮程度與家庭負(fù)擔(dān)，縮短住院時間，具有潛在較大的社會效益和經(jīng)濟效益[6-8]。早在2003 年，WHO 就頒布了KMC 臨床實踐指南，指南建議KMC 推薦應(yīng)用于所有體質(zhì)量<2000 g 的新生兒[9]，目前歐美發(fā)達國家對KMC 越發(fā)重視，臨床研究也趨于成熟，KMC 已漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)護理的一種，美國98%新生兒重癥監(jiān)護病房已將KMC 作為早產(chǎn)兒常規(guī)護理模式。然而在發(fā)展中國家，醫(yī)護人員雖對KMC 有充分的肯定認(rèn)識，但考慮到國情不同及醫(yī)院實際情況，臨床實際應(yīng)用KMC 仍與國外有較大差距。目前我國KMC 研究尚處于初步探索階段，大部分臨床研究僅停留在皮膚接觸式護理上，研究的內(nèi)容相對狹隘，也缺乏大規(guī)模多中心的臨床研究，需大力推廣KMC 的宣傳，加強醫(yī)護人員的規(guī)范化培訓(xùn)，進一步進行大樣本、多中心的隨機對照研究，以指導(dǎo)制定適應(yīng)我國國情的KMC護理程序和評價標(biāo)準(zhǔn)。

本臨床研究結(jié)果也顯示：觀察組實施KMC 后，在住院第21 天的體質(zhì)量、身長、頭圍的增長較對照組明顯，且達全量喂養(yǎng)時間、機械通氣時間、氧療時間、住院時間也均比對照組明顯縮短，AOP 發(fā)生率（6.67%）也較對照組（20.00%）明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.05）。充分說明了KMC能夠促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，改善患兒預(yù)后，縮短住院時間，提高危重早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。研究表明[10-12]，在進行KMC 時，父母的說話聲、自然呼吸聲及心跳聲，適當(dāng)?shù)負(fù)嵊|、包裹及懷抱，都為新生兒的聽覺及觸覺帶來了良性的刺激，所有這些良性刺激促使新生兒感到溫暖、舒適、安全，也有利于維持早產(chǎn)兒生命體征的穩(wěn)定，增加早產(chǎn)兒深度睡眠時間，減少能量的消耗，從而促進體質(zhì)量的增長。同時，KMC 可改善早產(chǎn)兒腦血流量，促進早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)突觸的形成，還可影響早產(chǎn)兒的心肺活動，對激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)和大腦功能起積極的干預(yù)作用[13-14]，減少了早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生，同時改善早產(chǎn)兒氧合情況，從而改善臨床癥狀，且實施KMC 可減輕父母的焦慮，促進母乳喂養(yǎng)，提高家屬滿意度[15-16]。需要注意的是：實施KMC護士需認(rèn)真做好父母的KMC 健康教育，更加密切監(jiān)測患兒生命體征及觀察病情變化，加強巡視和指導(dǎo)，防止早產(chǎn)兒受涼、窒息、嬰兒猝死綜合征等意外發(fā)生，確保患兒安全。在本臨床研究中，觀察組60例患兒均無出現(xiàn)上述意外，說明在臨床護理中實施KMC的安全性還是比較高的。但該研究只對60例早產(chǎn)兒實施KMC，樣本數(shù)量有限，且2020 年因受新冠肺炎疫情影響，重新擬定了適合疫情期間的KMC方案，KMC 的時長、頻率較前縮短，部分早產(chǎn)兒實施的KMC 并未延續(xù)至出院時，需要繼續(xù)改進方案，解決在臨床應(yīng)用KMC 的實際問題，以促進KMC 在NICU 中的應(yīng)用。

綜上所述，KMC 在低出生體重早產(chǎn)兒護理中應(yīng)用起到積極的促進作用，更有效地改善臨床癥狀，促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，改善患兒預(yù)后，縮短住院時間，且實施過程無明顯不良反應(yīng)，安全性較高，具有一定的臨床應(yīng)用價值。