朱曉峰 姜玲玲 周夢佳 陳雙鳳 漆選娥

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(POP)是隨年齡增長，機體生理性衰退與調(diào)節(jié)力降低導致的骨代謝失衡、重建困難的常見病癥[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計[2-3]，30%～50%的女性與15%～30%的男性在年齡超過50 歲后均存在極大患病隱患，而我國60 歲以上群體發(fā)病率高達50%～60%。POP 已被我國列為繼心血管疾病、糖尿病后第三大難攻關老年疾病，會引發(fā)脊柱變形、疼痛、骨脆、骨折風險增加等系列不良事件，也是老年人早期死亡危險因素之一[4]。疼痛評分、骨密度和骨代謝指標作為衡量POP患者恢復水平重要指標[5]。根據(jù)目前國內(nèi)外共識[6-7]，運動療法尤其是各類有氧力量鍛煉，如健身操、走跑訓練、五禽戲-易筋經(jīng)、復合訓練、太極拳等，可刺激血雌二醇、睪酮上升，促使骨細胞增殖、骨量與骨密度增加。但對于運動類型、運動強度以及運動時間量化研究尚無定論，考慮個體差異實施針對性干預也成為康復治療難點[8]。其次，有效運動方式需建立于患者正確疾病認知、運動療法、心理調(diào)節(jié)、合理營養(yǎng)攝入與規(guī)律用藥等方面內(nèi)容理解。本研究首次創(chuàng)新性采取量化監(jiān)控下運動康復治療與個體化健康教育結合形式，以探討其在POP患者中的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年4 月—2020 年1 月醫(yī)院收治的原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者94例作為研究對象，納入條件：符合中國老年學學會骨質(zhì)疏松委員會最新制定《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》[9]版本中相關診斷標準；存在全身疼痛、或腰背部疼痛，并逐漸加重；年齡50～85 歲；骨密度0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受骨質(zhì)疏松治療系統(tǒng)（HB330 雙環(huán)立體型）治療與干預。治療儀購于蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，治療過程包括3個階段：①40 min/次，每天1 次，持續(xù)治療15 次；②40 min/次，每2 d 1 次，持續(xù)治療15 次；③40 min/次，每3 d 1 次，持續(xù)治療15 次。以上療程共包含45 次，持續(xù)治療3 個月。每次治療叮囑患者取仰臥位，環(huán)狀治療器調(diào)為適宜參數(shù)（頻率6～12 Hz，強度9～11 mT），產(chǎn)生脈沖電磁場作用于患者治療。同時指導患者在功率自行車上，循序漸進行有氧運動6 個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用量化監(jiān)控下運動康復治療結合個體化健康教育。運動康復監(jiān)控指標包括心率監(jiān)測運動量、運動期自我感知2 個，具體內(nèi)容如下：

（1）心率監(jiān)測運動量：首先計算最大心率，再計算“靶心率”或“運動中適宜心率”，計算公式：最大心率=220-年齡；靶心率=（最大心率-安靜心率）×60%+安靜心率。每次運動結束，患者取橈動脈或耳前動脈自測10 s 脈搏，再×6 倍得出1 min 脈率。所有康復運動項目運動量均需低于靶心率。

（2）運動期自我感知：評估患者身體機能、睡眠、飲食與運動情緒等，據(jù)此確定運動量，其中①運動后不累、低中等累，身體無不適應為正常；心率宜為最大心率60%～70%。鍛煉期異常疲乏、脈率不齊或次數(shù)減少、惡心、全身無力，立馬停止，分析原因，并及時就醫(yī)。②匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分顯示睡眠質(zhì)量差，需及時改善。③運動后食欲減退預示運動量安排不當或機能狀態(tài)不佳。④將運動情緒分為非常強烈、積極主動、可參加、勉強參加、不參加5 個等級，運動欲望處于勉強或不參加，則需進行運動類型與強度調(diào)整。

（3）量化有氧運動：參考大量文獻和我院以往POP 病例特征，制訂量化有氧運動，抗阻力量訓練以及平衡性、靈活性練習。有氧運動：快走15～30 min，控制50～70 m/min 速度，2500～3500 m/h，運動強度以靶心率評價，最大心率60%～70%，以出汗、稍喘氣為宜。②抗阻力量訓練：指導患者輪流進行深蹲、負重轉體、坐姿劃船、坐位舉腿、負重提踵、正握/反握腕屈伸、仰臥起坐等系列動作，6～8 個動作/次，2 次/周，15～20 min/次。技術要求：確保動作方向、幅度到位，活動肌肉、鍛煉部位準確。③平衡性、靈活性練習：根據(jù)患者喜好選取24 式簡化太極拳、五禽戲等，專業(yè)人員指導訓練30～45 min/次。技術要求：控制自身運動重心平衡，動作以軸、腰為主宰，帶動并舒展上、下肢各方向運動，輔以意念引導氣血運行周身，著重關注腰部。均持續(xù)6個月。

（4）個體化健康教育：在量化監(jiān)控下運動康復治療基礎上開展同期6 個月個體化健康教育，內(nèi)容包括：①自制宣傳手冊發(fā)放并團體授課：“原發(fā)性骨質(zhì)疏松健康宣傳小冊子”內(nèi)容包括：POP 危險因素、預防；簡易版《中國居民平衡膳食寶塔》進行圖文膳食指導；《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》內(nèi)涵常見食物營養(yǎng)素含量表。每2 周1 次PPT形式集體授課，重點講解上述發(fā)放材料內(nèi)容，解答疑惑，指導患者正確填寫膳食調(diào)查表、食物選擇搭配計劃制訂等。②POP 日常生活咨詢指導：構建“骨質(zhì)疏松咨詢組群”，利用微信圖片打卡形式，確保每日戶外運動、曬太陽、維生素D 或含鈣食物攝入情況，2～3 名微信群管理護士統(tǒng)計膳食數(shù)量種類，及時反饋飲食不良患者，予以個體化營養(yǎng)建議與食譜參考。③志愿者活動：對缺乏家庭陪伴運動中老年人，積極溝通并上報醫(yī)院，每周安排2 名志愿者上訪陪同聊天，共同定量運動。

1.3 觀察指標

（1）骨痛程度評定：干預6 個月后，使用VAS 評分法[11]評估靜息性骨痛情況，該評分范圍為0～10 分，其中0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，評分高低與疼痛程度成正相關。

（2）骨密度指標：使用購于美國HOLOGIC 公司的雙能X 線骨密度儀(ASY-00409型號)測定治療前后患者股骨頸及腰椎骨密度[12]。

（3）骨代謝標志物評定：選取總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(P1NP)、β 膠原特殊序列(β-CTX)兩項指標分別做為骨形成、骨吸收標志物[13]，在干預6 個月后評估所有納入對象。

（4）骨質(zhì)疏松健康相關行為轉變評估：參考有關文獻，采用自行擬定統(tǒng)一調(diào)查問卷收集患者基本信息及骨質(zhì)疏松健康相關行為轉變狀況，內(nèi)容包含：堅持運動訓練（≥3 h/周）、堅持營養(yǎng)膳食（≥359 g 豆制品/周或等量蛋白質(zhì)）、堅持戶外曬太陽（≥2 h/周）共3個方面，各個方面評定結果為“是”或“否”，統(tǒng)計3 個方面患者執(zhí)行率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采取χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后VAS 評分、骨密度、骨代謝標志物比較

干預后，觀察組患者VAS 評分低于對照組，骨密度、骨代謝標志物高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預后VAS 評分、骨密度、骨代謝標志物比較

2.2 兩組患者POP 健康相關行為轉變情況比較

干預后，觀察組患者堅持運動訓練、堅持營養(yǎng)膳食、堅持戶外曬太陽例數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后POP 健康相關行為轉變情況比較

3 討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是中老年群體骨量低下、骨骼微細結構受損，骨脆性增加，易致脊柱變形、內(nèi)臟功能障礙的全身性疾病，其在臨床病因尚不明確，但大量研究調(diào)查[14-15]其發(fā)生與年齡、性別、營養(yǎng)狀況、服藥、環(huán)境或內(nèi)分泌等多重因素相關，尤其多發(fā)于女性停經(jīng)后，可能受雌激素水平降低、卵巢功能衰退、骨吸收明顯增強、骨丟失加快等影響。文獻報道[16]非藥物治療是POP 藥物治療手段下的重要補充形式，包含運動療法、平衡膳食等生活方式轉變，軀體運動過程中，機體多次調(diào)動神經(jīng)、肌肉和骨骼系統(tǒng)，分別進行生物電信息傳遞、肌肉動力收縮、骨骼杠桿作用，進而對骨骼產(chǎn)生物理刺激。有研究[7]指出，適當運動可改良骨骼幾何力學結構，提升骨骼強度，減弱骨脆性及骨折發(fā)生致殘率。此外，由于該病持續(xù)治療周期長，加上老年患者POP認知不足，常無法連續(xù)堅持完成療程。護理人員借助營養(yǎng)健康教育引導患者轉變不良生活習慣，降低危險因素的發(fā)生風險，減少骨折等并發(fā)癥發(fā)生概率。

本研究在查閱大量運動康復治療措施的基礎上，引入運動監(jiān)控指標，以期提供更為精準療法，結果顯示，干預后，觀察組VAS 評分低于對照組，骨密度、P1NP 與β-CTX 等骨代謝標志物指標均明顯高于對照組（P<0.05），再次證實本研究采用的運動量監(jiān)控下的有氧運動，抗阻力量訓練以及平衡性、靈活性練習，一方面改善血漿中雌二醇、睪酮等激素水平，刺激骨細胞增殖，促進骨合成，同時抑制甲狀旁腺激素分泌，抑制骨吸收，降低血鈣，增加骨密度與骨量；另外還促使血液循環(huán)，增進骨細胞活性，機械應對對骨骼刺激，促使骨質(zhì)合成，預防老年性肌少癥[16]。同時，科學合理運動強度與運動時間是提升療效的必要條件。本研究根據(jù)運動負荷與持續(xù)運動時間和減緩骨量丟失、預防或逆轉骨質(zhì)疏松癥聯(lián)系，長期量化運動強度及頻率，早期美國運動醫(yī)學會便制訂每周運動3～5 次，30～60 min/次有氧運動的機體鍛煉方案，實現(xiàn)改善心肺功能與增加骨量目的。另有文獻[3]報道，為患者制訂科學有氧運動計劃，定期動態(tài)監(jiān)測體脂量，利于增加骨礦化與鈣吸收，促進細胞活性。其次，本研究根據(jù)不同年齡階段骨骼發(fā)育情況結合興趣愛好，確定自身運動方式也進一步提高患者運動積極性。

國內(nèi)有學者提及[17]對血脂、血糖異常及肥胖中老年人進行持續(xù)運動訓練指導、膳食干預等健康教育后，發(fā)現(xiàn)明顯提升其血糖調(diào)控水平，減少醫(yī)療費用，達到防治雙重功效。本研究將個體化健康教育與量化監(jiān)控下運動康復治療聯(lián)合，結果顯示，干預后，觀察組堅持運動訓練、堅持營養(yǎng)膳食、堅持戶外曬太陽等POP 健康相關行為率明顯高于對照組（P<0.05），提示僅進行藥物或非藥物需求干預效果不足，還應加強老年患者健康教育，例如：除日常補充鈣劑外，注意高鈣飲食、自然光照射與科學運動，進而達到真正補鈣目標，而本研究對象長周期療護多數(shù)居家進行，加上家庭與患者自身差異，因而采取自制宣傳手冊發(fā)放并團體授課，POP 線上日常生活咨詢指導以及志愿者加強心理健康干預等對策，可有效彌補傳統(tǒng)健康教育不足之處，有利于養(yǎng)成健康的行為習慣。

綜上所述，量化監(jiān)控下運動康復治療結合個體化健康教育可明顯提升POP患者健康相關行為轉變，緩解疼痛，提高骨密度以及骨代謝標志物水平。