葉鳴，趙磊，方佳，謝家欣，朱和平*（.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖 4000；.皖南醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，安徽 蕪湖 4000）

骨科圍手術(shù)期需根據(jù)具體情況合理使用抗凝藥物和止血?jiǎng)?，以防止靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生以及失血量過(guò)多造成的不良事件。VTE 包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），骨科手術(shù)后VTE 高發(fā)是骨科預(yù)后差的重要因素[1]。研究指出，國(guó)外髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 總發(fā)生率為42%～57%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 總發(fā)生率為41%～85%，髖部周?chē)钦凼中g(shù)后DVT 總發(fā)生率為46%～60%[2]。因此，提高對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，具有重要的臨床實(shí)踐意義。骨科大手術(shù)存在大量骨性滲血，會(huì)造成圍手術(shù)期有效循環(huán)血量丟失[3]。氨基己酸是一種抗纖溶藥物，且臨床證明具有良好的療效和安全性[4]；本院骨科手術(shù)主要使用氨基己酸作為藥物類(lèi)止血?jiǎng)侠磉\(yùn)用抗凝藥物及氨基己酸是降低骨科術(shù)后血栓和出血不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的手段，現(xiàn)就骨科抗凝藥物及氨基己酸合理使用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料來(lái)源

利用電子病例系統(tǒng)回顧性收集本院2020年1月至12月骨科出院患者1024 份病歷，排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并凝血功能異常；② 合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；③ 對(duì)抗凝藥物或氨基己酸過(guò)敏；④ 術(shù)后相關(guān)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)缺失者；⑤ 同時(shí)雙側(cè)骨折。其中手術(shù)類(lèi)型為“閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)” “髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”和“膝關(guān)節(jié)鏡成形術(shù)”的病例共156 例，收集患者入院治療所有病歷資料。

2 方法

2.1 病歷登記表及合理用藥評(píng)價(jià)表的制訂

病歷登記表包括：① 基本信息，包括姓名、體重、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、入院時(shí)間、出院時(shí)間、疾病史、用藥史等；② 檢驗(yàn)指標(biāo)，包括D-二聚體、凝血指標(biāo)、生化等；③ 用藥信息，包含藥名、用法用量、給藥途徑、用藥起止時(shí)間等；④ 療效及不良反應(yīng)；⑤ 合理性評(píng)價(jià)表的因素包含用藥適應(yīng)證、藥物遴選、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、給藥途徑、用藥療程。

2.2 用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制訂

參考《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》[5]、《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[6]、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[7]、《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[8]等制訂合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（下稱(chēng)“標(biāo)準(zhǔn)”），見(jiàn)表1。

表1 抗凝藥物及氨基己酸用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Rationality evaluation of anticoagulants and aminocaproic acid

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用EXCEL 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和處理。

3 結(jié)果

3.1 患者基本情況

對(duì)患者的基本狀況（年齡、基礎(chǔ)疾?。?、手術(shù)類(lèi)型及時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，具體見(jiàn)表2。

表2 患者基本情況Tab 2 Baseline information of patients

3.2 抗凝藥物與氨基己酸使用分布

156 例病例，根據(jù)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將患者分為VTE 風(fēng)險(xiǎn)低、中、高危，結(jié)合患者出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者抗凝藥物與氨基己酸使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果見(jiàn)表3。收集資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前30 min 使用氨基己酸患者，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞3 h 均未術(shù)中追加。后續(xù)還需加強(qiáng)與臨床溝通，根據(jù)氨基己酸藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，合理使用氨基己酸及抗凝藥物從而達(dá)到止血與抗凝平衡。

表3 抗凝藥物和氨基己酸使用分布(n)Tab 3 Usage distribution of anticoagulants and aminocaproic acid (n)

3.3 抗凝藥物與氨基己酸不合理使用情況

根據(jù)患者Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)抗凝藥物及氨基己酸使用合理性進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表4。各類(lèi)型手術(shù)抗凝藥物及氨基己酸使用還存在一定問(wèn)題，需進(jìn)一步管控。

表4 抗凝藥物與氨基己酸不合理使用情況(n)Tab 4 Irrational use of anticoagulants and aminocaproic acid (n)

3.4 抗凝藥物與氨基己酸使用術(shù)后情況分析

根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分組，并對(duì)術(shù)后結(jié)局進(jìn)行收集，合理組109 例，不合理組47 例，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良事件，如術(shù)后DVT、術(shù)后出血延長(zhǎng)，但不合理組存在其他不良事件2 例，為D-二聚體升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。

4 討論

4.1 骨科圍手術(shù)期止血治療的必要性

骨科大手術(shù)特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周?chē)钦凼中g(shù)[8]。骨科大手術(shù)存在大量骨性滲血，若不及時(shí)糾正極易影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至危及生命。股骨干骨折、粗隆間骨折多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，隱形失血量高達(dá)600 ～800 mL，采取措施減少失血是有必要的。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前膝關(guān)節(jié)滑膜炎的主要手術(shù)治療手段，但滑膜血管豐富，切除后容易出血，增加關(guān)節(jié)腔積血的發(fā)生率。臨床上可通過(guò)患肢大腿根部上止血帶、骨蠟封閉截骨面、自體血回輸、輸血及局部或靜脈給予止血?jiǎng)┑确椒p少術(shù)中、術(shù)后出血[14-17]，需要根據(jù)患者手術(shù)部位及患者自身情況選擇合適的止血方式。氨基己酸是一種抗纖溶藥物，通過(guò)阻斷纖溶酶與纖維蛋白原及纖維蛋白結(jié)合而發(fā)揮抗纖溶作用[18]，由于其在心臟手術(shù)中有良好的療效及安全性，被采用在骨科大手術(shù)中來(lái)減少?lài)中g(shù)期的失血量、降低輸血率和并發(fā)癥發(fā)生率[4，19]。

4.2 骨科圍手術(shù)期抗凝治療的必要性及抗凝藥物種類(lèi)

骨科大手術(shù)后VTE 主要預(yù)防抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉，利伐沙班等）。目前臨床應(yīng)用較多的是低分子肝素，相比于普通肝素，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。磺達(dá)肝癸鈉常規(guī)使用劑量不會(huì)影響凝血時(shí)間，無(wú)需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），該藥主要通過(guò)腎臟代謝清除，故腎功能不全患者應(yīng)調(diào)整劑量并謹(jǐn)慎使用。新型的口服抗凝藥物如利伐沙班，高選擇性地直接抑制Ⅹa 因子，具有起效快、治療安全范圍寬、藥物間相互作用小、多次給藥后無(wú)蓄積等特點(diǎn)[8]。本文中156 例患者使用的抗凝藥物為低分子肝素鈉、依諾肝素鈉、低分子肝素鈣及利伐沙班。

4.3 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在骨科圍手術(shù)期中的應(yīng)用

目前，Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的外科手術(shù)患者的DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[6]，其應(yīng)用效果已得到臨床普遍認(rèn)可。在臨床實(shí)踐中，可以根據(jù)患者的Caprini 評(píng)分、危險(xiǎn)度分級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施[20]。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分為低、中、高危。低?；颊呖蓛H應(yīng)用一般預(yù)防和物理預(yù)防措施；中?；颊卟话楦呶３鲅L(fēng)險(xiǎn)術(shù)后12 h 出血停止則開(kāi)始啟動(dòng)抗凝治療，伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)則使用物理預(yù)防措施如IPC；高危患者不伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后8 h 出血停止開(kāi)始啟動(dòng)抗凝治療，伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)則開(kāi)始使用IPC，直至出血風(fēng)險(xiǎn)消失可啟用藥物預(yù)防。骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期通過(guò)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更好地應(yīng)用止血?jiǎng)┡c抗凝藥物，能夠達(dá)到既可減少患者出血量、降低輸血率，同時(shí)減少患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到止血與抗凝的平衡，保障醫(yī)療安全[5]。

4.4 典型不合理病例分析

4.4.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不合理病例分析 一例典型病例72 歲高齡女性患者，既往有高血壓、腦梗死，血凝指標(biāo)及腎功能正常，D-二聚體未測(cè)，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前未使用氨基己酸預(yù)防出血，術(shù)后患者未使用抗凝藥物預(yù)防治療。臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者屬于高危血栓風(fēng)險(xiǎn)，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，需要出血風(fēng)險(xiǎn)消失后啟動(dòng)抗凝藥物治療，存在未使用抗凝藥物不合理現(xiàn)象。

一例典型病例79 歲女性，既往有糖尿病，術(shù)后使用氨基己酸止血治療3 d，術(shù)后24 h 才啟動(dòng)抗凝治療。根據(jù)評(píng)分患者屬于高危，應(yīng)在術(shù)后8 h 出血停止開(kāi)啟抗凝治療。氨基己酸使用時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)增加患者血栓風(fēng)險(xiǎn)，故需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。

4.4.2 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不合理病例分析 一例70 歲男性患者，行左股骨粗隆骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，既往體健，血凝指標(biāo)、D-二聚體及腎功能正常，術(shù)后48 h 予以依諾肝素鈉注射液4000 IU qn抗凝治療，根據(jù)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者為高危血栓風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，故抗凝預(yù)防措施應(yīng)在術(shù)后8 h 后開(kāi)始啟動(dòng)，術(shù)后48 h 給藥時(shí)機(jī)不適宜。

另一例91 歲女性患者，既往高血壓、心臟支架植入病史10 余年，長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，患者血凝指標(biāo)及腎功能正常，術(shù)前D-二聚體1840 ng·mL－1，術(shù)前予以依諾肝素鈉注射液4000 IU qd預(yù)防抗凝治療6 d 后行右股骨粗隆骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后8 h 繼續(xù)抗凝治療?；颊邽楦呶ＱL(fēng)險(xiǎn)，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前12 h 內(nèi)未停止使用依諾肝素鈉，這樣會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后未評(píng)估患者出血情況而直接8 h 后啟動(dòng)抗凝治療，存在給藥時(shí)機(jī)不適宜情況。

13 例患者氨基己酸使用時(shí)間較長(zhǎng)，均在術(shù)后予以氨基己酸2 g qd ivgtt 止血治療3 d 及以上。氨基己酸是一種抗纖維蛋白溶解藥，在血中以游離狀態(tài)存在，不與血漿蛋白結(jié)合，在體內(nèi)維持時(shí)間短，不代謝，給藥后12 h，有40%～60%以原形從尿中迅速排泄。多項(xiàng)研究表明手術(shù)切開(kāi)皮膚前15 ～30 min，劑量為2 ～4 g。手術(shù)3 h 以上在關(guān)閉切口前追加1 次（2 ～4 g），即可達(dá)到有效止血效果[11-13]，無(wú)需術(shù)后使用3 d 以上。

4.4.3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不合理病例分析 2 例典型病例是有基礎(chǔ)疾病高齡患者同時(shí)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中、高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后及時(shí)抗凝治療，但抗凝治療僅3 d，存在抗凝治療時(shí)間較短現(xiàn)象。

4.5 小結(jié)

本研究對(duì)骨科圍手術(shù)期抗凝藥物及氨基己酸合理使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析不同風(fēng)險(xiǎn)患者合理使用抗凝藥物及氨基己酸的時(shí)機(jī)及尺度，發(fā)現(xiàn)本院骨科患者術(shù)后使用抗凝藥物仍存在不合理的地方，如在不適宜的時(shí)間使用抗凝藥物，未使用抗凝藥物等，后續(xù)還需密切與臨床溝通，個(gè)體化給予患者抗凝藥物及止血?jiǎng)?，減少患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。