馬莎莎 ，于儷超 ，陳曉琳 ，劉 莉 ，李明娥 ，陳立娥 ，蘇 瑩 ，許紅梅 *

1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 256600；2.濱州醫(yī)學(xué)院

喉全切除術(shù)是喉癌晚期主要的治療手段[1-3]。喉全切除術(shù)后病人解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，頸部形成永久性氣管切口，空氣繞過了上呼吸道，阻礙了上呼吸道的生理調(diào)節(jié)作用，加之氣管套管的刺激，黏液分泌物增多，容易出現(xiàn)各種肺部并發(fā)癥。因此，術(shù)后長期氣道管理成為護(hù)理的重點[4]。氣道管理不良會增加感染、堵管、脫管等風(fēng)險，造成病人康復(fù)延遲；良好的氣道管理可有效預(yù)防和減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)，加快床位周轉(zhuǎn)，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前喉全切術(shù)后病人氣道管理研究關(guān)注點主要體現(xiàn)在氣道濕化方法及濕化液的選擇、氣道吸引時機(jī)及深度、不同類型氣管內(nèi)套管消毒方法等。護(hù)理質(zhì)量評價是改善護(hù)理工作質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),評價指標(biāo)體系的建立可以使護(hù)理工作質(zhì)量評價更加規(guī)范，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[5]。但是目前針對喉全切除術(shù)氣道管理尚未構(gòu)建科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究基于文獻(xiàn)分析，采用專家函詢、層次分析法、百分權(quán)重法、乘積法構(gòu)建了喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，為改進(jìn)臨床護(hù)理工作質(zhì)量、制定相應(yīng)對策提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 小組由護(hù)理分管院長1名、護(hù)理部主任1名、外科科護(hù)士長1名、耳鼻喉科護(hù)士長2名、耳鼻喉科主管護(hù)師1名、護(hù)理研究生2名組成。小組成員的任務(wù)包括檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中涉及喉癌術(shù)及氣管切開管理的循證證據(jù)、專家訪談、擬定護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)、編制函詢問卷、發(fā)放和收回問卷、資料整理和統(tǒng)計分析。

1.2 制定條目池 檢索詞：“head and neck surgery OR laryngectomy，tracheotomy OR airway，care OR nursing OR management OR assessment”“頭 頸 部 手 術(shù)OR喉切除術(shù)，氣管切開OR人工氣道，管理OR護(hù)理OR評價”；檢索Cochrane Library、JBI Library、美國國立實踐指南數(shù)據(jù)庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、PubMed、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會（RANO）官網(wǎng)、英國危重護(hù)理護(hù)士協(xié)會官網(wǎng)、英國頭頸癌護(hù)士協(xié)會和醫(yī)脈通臨床指南官網(wǎng)、萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站的相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)等，閱讀文獻(xiàn)并篩選。參考?xì)夤芮虚_護(hù)理指南、成人氣管切開術(shù)或喉切除術(shù)的管理、耳鼻咽喉頭頸外科圍術(shù)期氣道管理專家共識[6-8]，結(jié)合耳鼻喉科近2年喉癌病人病歷資料綜合分析，經(jīng)小組成員討論后初步擬定喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)條目，包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、35個三級指標(biāo)。

1.3 制定專家函詢問卷 在完成構(gòu)建喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系基礎(chǔ)上制定專家函詢問卷。問卷包括3部分：①調(diào)查問卷填寫說明，包括調(diào)查目的及意義、填寫問卷的具體要求。②專家函詢表，包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、35個三級指標(biāo)；專家評價遵循FAME[9]屬性，即考慮指標(biāo)可行性、適宜性、臨床意義及有效性，采用Likert 5級評分法，并設(shè)置“專家修改意見欄”供專家修改、補(bǔ)充意見。③專家情況調(diào)查表，包括一般情況及熟悉程度、判斷依據(jù)自評表。

1.4 專家函詢

1.4.1 遴選函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，在三級甲等醫(yī)院耳鼻喉科從事醫(yī)療、護(hù)理或管理工作≥5年且目前仍從事本專業(yè)工作，愿意參加該研究。本研究共選取山東省7所三級甲等醫(yī)院耳鼻喉科專家22名，其中護(hù)理人員18人；男3人，女19人；年齡31～51（40.32±6.27）歲；本科15人，碩士4人，博士3人；中級11人，副高級9人，正高級2人。1.4.2 發(fā)放問卷 函詢前與專家溝通，征得專家同意后由1名小組成員負(fù)責(zé)以微信形式發(fā)放問卷，2周內(nèi)收回并于收回后3 d內(nèi)核查問卷信息完整性。指標(biāo)篩選采用界值法，均數(shù)和滿分頻率界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值入選；變異系數(shù)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值入選；3項均不符合則刪除；有1項或2項不符合時由小組成員協(xié)商。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果、篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見進(jìn)行條目刪減、增加、合并，形成下一輪專家函詢問卷，同時附一級指標(biāo)的層次分析法形成矩陣，專家判斷一級指標(biāo)的相對重要性，專家意見趨于一致時結(jié)束函詢。

1.5 各指標(biāo)權(quán)重計算 指標(biāo)體系分一級（B層）、二級（C層）、三級（D層）3層，在專家論證、征集專家意見基礎(chǔ)上對一級指標(biāo)構(gòu)建判斷矩陣，采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。二級、三級指標(biāo)采用百分權(quán)重法確定，乘積法確定組合權(quán)重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel和SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，對兩輪專家函詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。專家積極性用函詢表應(yīng)答率表示，專家權(quán)威程度用專家權(quán)威程度系數(shù)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性系數(shù) 本研究共進(jìn)行了兩輪專家函詢，兩輪發(fā)放、收回問卷均為22份，回收率均為100%，問卷有效率均為100%，專家積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為熟悉系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值，計算公式為Cr=（Ca+Cs)/2[10]，第1輪專家權(quán)威系數(shù)為0.81，第2輪專家權(quán)威系數(shù)為0.83，結(jié)果較可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度（見表1）

表1 2輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 喉全切除術(shù)病人氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢結(jié)果顯示，三級指標(biāo)的“語音康復(fù)知識知曉率”“技能達(dá)標(biāo)率”“工作情況落實率”“減少護(hù)理時間”均數(shù)均低于3.77分，滿分頻率界值均低于19.16%，變異系數(shù)界值均高于22.47%，刪除以上4個指標(biāo)。結(jié)合專家意見，增加三級指標(biāo)“復(fù)診依從性”“能級對應(yīng)符合率”和“皮瓣護(hù)理規(guī)范率”；將二級指標(biāo)的“結(jié)局指標(biāo)”分為“病人結(jié)局”和“病人評價”。第2輪專家函詢結(jié)果顯示，三級指標(biāo)的“能級對應(yīng)符合率”“睡眠情況評估執(zhí)行率”“皮瓣護(hù)理規(guī)范率”和“術(shù)后再吸煙率”均數(shù)均低于3.95分，滿分頻率界值均低于21.87%，變異系數(shù)界值均高于18.50%，刪除以上4個指標(biāo)；將“護(hù)理專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)”改為“護(hù)理專業(yè)技術(shù)能力”。最終形成的喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和30個三級指標(biāo)。見表2。

表2 喉全切除術(shù)病人氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系函詢結(jié)果

3 討論

3.1 建立喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)的必要性 喉全切除術(shù)手術(shù)切除范圍大，并發(fā)癥多，護(hù)理難度系數(shù)大，對護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理水平要求較高，對護(hù)理質(zhì)量控制結(jié)果要求也較高[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，喉癌病人氣道相關(guān)短期及長期并發(fā)癥、花費與護(hù)理質(zhì)量的高低有關(guān)[13]。然而，研究人員大多致力于研究常見的氣道并發(fā)癥及相應(yīng)的護(hù)理對策，尚未形成一套科學(xué)、完整的喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系?？茖W(xué)、規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系可以客觀、真實地評價護(hù)理質(zhì)量[14]，本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為基礎(chǔ)構(gòu)建了喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，幫助護(hù)理管理者進(jìn)行科學(xué)、持續(xù)性的護(hù)理質(zhì)量評價監(jiān)測，有利于護(hù)士對氣道管理知識和技能的全面掌握，規(guī)范不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對喉全切除術(shù)氣道的管理，提高氣道管理質(zhì)量，切實滿足喉全切除術(shù)病人的氣道管理需求。

3.2 喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)確立的科學(xué)性

3.2.1 喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)內(nèi)容的科學(xué)性和可靠性 曹文竹等[15]指出氣道管理是喉癌術(shù)后的重點，其構(gòu)建的關(guān)于耳鼻喉科病房管理的指標(biāo)體系中，在普通病房通用的指標(biāo)基礎(chǔ)上增加了一條涉及氣道管理的指標(biāo)，但是缺乏針對性，不能明確評價疾病?？谱o(hù)理，不能客觀反映喉全切除術(shù)氣道管理的情況。陳立娥等[16]對氣管切開相關(guān)的指標(biāo)體系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)護(hù)理敏感指標(biāo)可以更客觀的評價護(hù)理質(zhì)量，其缺點是缺乏Donabedian的三維結(jié)構(gòu)模型，指標(biāo)的制定存在一定弊端。瞿穎華等[17]制定了一套主客觀相結(jié)合的針對氣管切開圍術(shù)期的護(hù)理敏感指標(biāo)體系，但是缺乏循證依據(jù)，這也是我國護(hù)理敏感指標(biāo)需要改進(jìn)的地方。本研究經(jīng)系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)結(jié)合臨床病歷資料形成指標(biāo)條目，經(jīng)專家討論后形成函詢問卷，指標(biāo)內(nèi)容更具科學(xué)性；函詢專家來自三級甲等醫(yī)院從事耳鼻喉學(xué)科的醫(yī)療、護(hù)理級管理專家，理論、實踐經(jīng)驗豐富。兩輪專家函詢問卷回收率、有效率均為100%，專家積極性較高；專家權(quán)威程度系數(shù)為0.81,0.83，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.334，0.250，指標(biāo)較可靠。

3.2.2 確定指標(biāo)權(quán)重方法的科學(xué)性 層次分析法是將復(fù)雜決策問題系統(tǒng)分層，形成層次分析模型，建立兩兩比較判斷矩陣，逐層比較各種相關(guān)因素的重要性，通過一套定量計算方法確定每個因素的相對重要性/權(quán)重，為決策提供依據(jù)[18]。本研究中有3個一級指標(biāo)，層次分析法建立的判斷矩陣可更直接地反映兩兩間關(guān)系，較好地克服了確定權(quán)重時的隨意性和模糊性[19]。百分權(quán)重法是某二級指標(biāo)得分除以二級指標(biāo)總分算出每個指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，同方法計算三級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，三級指標(biāo)組合權(quán)重采用乘積法即3個等級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)相乘，可避免不同指標(biāo)間平均量化，提高數(shù)據(jù)客觀性。由于二級、三級指標(biāo)數(shù)較多，考慮專家在兩兩比較時出現(xiàn)混淆指標(biāo)間關(guān)系、不能反映專家真實意見的情況，本研究經(jīng)專家打分的形式，應(yīng)用百分權(quán)重法和乘積法計算專家分?jǐn)?shù)，得出二級、三級指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重。

3.3 指標(biāo)體系內(nèi)容分析 本研究形成的喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和30個三級指標(biāo)。一級指標(biāo)過程指標(biāo)權(quán)重系數(shù)為0.608，說明專家更注重護(hù)理的過程，而不再僅局限于對結(jié)果的評價，與以往研究結(jié)果[17]存在一定的差異，可能與所選的專家、工作領(lǐng)域不同等因素有關(guān)。提示護(hù)理管理者在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制時，不僅要追求護(hù)理服務(wù)結(jié)果，要更加側(cè)重環(huán)節(jié)質(zhì)控及要素質(zhì)量的改善，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的前饋控制。二級指標(biāo)評估的權(quán)重系數(shù)為0.109。評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，也是最關(guān)鍵的步驟，貫穿整個護(hù)理程序過程中，評估結(jié)果將直接影響護(hù)理人員對病人病情的判斷和護(hù)理措施的制定。Billington等[20]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士定期評估分泌物的顏色、數(shù)量和黏稠度等情況，可有效預(yù)防因氣管切開術(shù)引起的肺不張、肺炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護(hù)理人員對喉全切除術(shù)病人的評估是護(hù)理工作的重點，評估及時性、全面性是評判喉全切除術(shù)病人氣道管理質(zhì)量的重要內(nèi)容，護(hù)理人員在護(hù)理全喉切除術(shù)后病人時要及時發(fā)現(xiàn)氣道相關(guān)問題并及時處理或通知醫(yī)生協(xié)助處理。安全與護(hù)理和延伸服務(wù)權(quán)重系數(shù)均為0.107，安全與護(hù)理中排名前2位的是氣道緊急情況處理、套管護(hù)理。喉全切除術(shù)病人可出現(xiàn)套管脫出、堵管等意外情況，一旦發(fā)生就會危及病人生命，因此，氣道緊急處理占權(quán)重最大。實際臨床工作中氣道緊急處理能力也是反映護(hù)理質(zhì)量的一項重要指標(biāo)。套管護(hù)理是喉全切除術(shù)病人的一項重要護(hù)理工作，所占權(quán)重較大，在安全護(hù)理中同樣重要。在關(guān)注安全與護(hù)理的同時，也應(yīng)重視病人的延伸服務(wù)。喉全切除術(shù)病人出院后需要長期帶管，他們往往缺乏套管護(hù)理的知識，增加了脫管、堵塞的風(fēng)險。做好喉全切除術(shù)病人的延伸服務(wù)，使病人/家屬掌握自我管理能力，滿足其院外護(hù)理需要，提高病人的生活質(zhì)量，這在降低意外風(fēng)險中具有不可忽視的作用。人文照護(hù)權(quán)重系數(shù)為0.101，雖然權(quán)重值最低，但是人文關(guān)懷是護(hù)理的核心和精髓[21]，與護(hù)理工作質(zhì)量和滿意度息息相關(guān)，也是目前護(hù)理敏感指標(biāo)的共性特點。人文照護(hù)有益于減輕病人的心理和精神負(fù)擔(dān)，激發(fā)病人生活的熱情和信心[22]。因此，建議臨床護(hù)理人員根據(jù)病人的年齡、性別、心理狀況選擇適合病人的人文照護(hù)方式，緩解病人的焦慮、抑郁、自卑等不良情緒，從而提高病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究運用德爾菲法、層次分析法、百分權(quán)重法和乘積法構(gòu)建了喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，該體系包括43個指標(biāo)，可以評價不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)喉全切除術(shù)氣道管理質(zhì)量。課題組下一步的工作是將其應(yīng)用于耳鼻喉科病房，檢驗其信效度和適用性，以進(jìn)一步修訂完善并應(yīng)用，促進(jìn)耳鼻咽喉科氣道管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高。