宋彩玲，祖大玲，黃 敏，王瑩瑩，劉雪英，張小華，韓明鋒

安徽省阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，安徽 236015

糖尿病病人常有對(duì)低血糖的擔(dān)憂和恐懼，這種擔(dān)憂和恐懼的程度已被證明對(duì)病人自我管理、服藥依從性、血糖控制和生活質(zhì)量有不利影響[1-2]。目前廣泛使用的低血糖擔(dān)憂和恐懼的評(píng)估工具為低血糖恐懼調(diào)查表(Hypoglycemia Fear Survery,HFS)及其修訂版HFS-Ⅱ[3-4]。盡管HFS-Ⅱ的兩個(gè)子量表較全面，但是該量表?xiàng)l目相對(duì)較長(zhǎng)(33個(gè)條目)，在臨床實(shí)踐中可能難以操作，且其中條目的措辭不一定代表對(duì)低血糖的不健康或不合理的反應(yīng)[5-6]。Polonsky等[7]在HFS-Ⅱ的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了低血糖態(tài)度和行為量表(Hypoglycemic Attitudes and Behavior Scale，HABS)，并在成人1型糖尿病、2型糖尿病病人中進(jìn)行了驗(yàn)證，顯示出較好的信效度。此外，HABS捕捉到了額外的、重要的和獨(dú)特的低血糖擔(dān)憂因素，以及患有1型糖尿病成年人的擔(dān)憂，反映了更全面的病人擔(dān)憂和恐懼情況[8]。本研究旨在將HABS進(jìn)行漢化，并檢驗(yàn)其信效度，探討HABS在我國(guó)成人1型糖尿病病人中的可靠性和科學(xué)性。

1 研究方法

1.1 量表介紹 HABS是由Polonsky等[7]基于對(duì)美國(guó)成年糖尿病病人的結(jié)構(gòu)化訪談內(nèi)容編制的量表，評(píng)估糖尿病病人對(duì)低血糖的態(tài)度、行為和應(yīng)對(duì)信心，包括焦慮、避讓、信心3個(gè)維度，共14個(gè)條目。焦慮評(píng)估對(duì)低血糖的不合理恐懼和擔(dān)憂；避讓關(guān)注為避免低血糖的可能性而采取的常見(jiàn)的、典型的不健康行為；信心代表個(gè)人相信自己可以安全地避免嚴(yán)重的低血糖問(wèn)題。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示病人對(duì)低血糖的關(guān)注程度越高。

1.2 量表的漢化

1.2.1 前譯 經(jīng)原作者同意后由3名精通英語(yǔ)的譯者（1名護(hù)理研究生、1名專業(yè)英語(yǔ)四級(jí)老師、1名醫(yī)學(xué)專業(yè)博士）分別將量表翻譯成中文。經(jīng)過(guò)討論后對(duì)有爭(zhēng)議的部分進(jìn)行修改且不改變?cè)髡吡勘淼脑己x，最后形成量表中文初稿。

1.2.2 回譯 由1名英語(yǔ)專業(yè)八級(jí)老師和1名內(nèi)分泌科醫(yī)學(xué)博士將中文初稿回譯成英文。為保證回譯質(zhì)量，兩人獨(dú)立完成回譯且之前從未接觸此量表?；刈g完成后，由2名有國(guó)外留學(xué)經(jīng)歷的雙語(yǔ)專家(1名內(nèi)分泌科專家、1名腎內(nèi)科專家)將回譯后的英文量表與原英文量表進(jìn)行語(yǔ)義偏差比對(duì)，最后形成量表中文修訂稿。

1.2.3 文化調(diào)試和修訂 根據(jù)不同文化背景的語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣，對(duì)量表中文修訂稿進(jìn)行文化調(diào)適。通過(guò)文獻(xiàn)閱讀及小組討論后，制定專家函詢量表，主要內(nèi)容包括致專家信及問(wèn)卷說(shuō)明、相關(guān)概念界定、專家評(píng)價(jià)內(nèi)容、專家一般情況調(diào)查表、專家的判斷依據(jù)和熟悉程度。

1.2.3.1 專家入選標(biāo)準(zhǔn) ①具有研究生及以上學(xué)歷；②在內(nèi)分泌相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上；③具有副高級(jí)及以上職稱；④同意參加本研究。最終納入14名專家，來(lái)自安徽省、河南省、江西省三級(jí)甲等醫(yī)院及4所醫(yī)學(xué)院，其中內(nèi)分泌科護(hù)理專家5名，內(nèi)分泌科知名臨床專家5名，護(hù)理教育專家4名；本科2名，碩士7名，博士5名；年齡35～57（46.36±4.55）歲；工作年限為10～36（21.27±6.98）年。

1.2.3.2 專家函詢 專家根據(jù)函詢問(wèn)卷中所擬定的相關(guān)概念、內(nèi)涵、自身的專業(yè)知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)量表中文修訂稿條目按照“同意”“修改后同意”及“不同意”進(jìn)行評(píng)價(jià)與篩選，同時(shí)給出具體建議。第1輪問(wèn)卷回收后，研究組對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行分析、修改與反饋，形成第2輪專家函詢問(wèn)卷。第2輪專家函詢意見(jiàn)基本趨于一致，結(jié)束專家函詢。第1輪專家函詢：由研究者向14名專家單獨(dú)發(fā)放問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示評(píng)價(jià)者間一致性水平為0.831。2輪專家函詢未對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行刪減，主要修改條目：①將原量表中“為了避免因低血糖而引起的嚴(yán)重問(wèn)題，我在家的時(shí)間比我真正想要的要多”修改為“為了避免低血糖引起的嚴(yán)重問(wèn)題，我更愿意待在家中”；②將“我花了太多時(shí)間擔(dān)心低血糖的可能性，以至于我很難感到快樂(lè)”修改為“我時(shí)常擔(dān)心低血糖發(fā)作，以至于我很不快樂(lè)”；③將“為了避免低血糖的嚴(yán)重問(wèn)題，我傾向于保持血糖高于我應(yīng)該的水平”修改為“為了避免低血糖引起的嚴(yán)重問(wèn)題，我傾向于把血糖保持在高于我身體需要的水平”；④將“我相信在我的血糖過(guò)低之前，我可以控制并應(yīng)對(duì)低血糖”修改為“我有信心，我可以在血糖過(guò)低之前察覺(jué)并對(duì)低血糖做出反應(yīng)”。

1.3 中文版HABS的信效度檢驗(yàn)

1.3.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2020年6月安徽省3所三級(jí)綜合性醫(yī)院住院的1型糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為1型糖尿病病人；②根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)劃分標(biāo)準(zhǔn)[9]，在過(guò)去曾發(fā)生過(guò)低血糖；③年齡≥18歲，能正常溝通交流且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙或精神疾?。虎谟袊?yán)重合并癥及并發(fā)癥；③中途退出研究方案的病人。根據(jù)樣本量為條目數(shù)的5～10倍[10]，本研究量表為14個(gè)條目，計(jì)算樣本量為70～140例。最終納入1型糖尿病病人110例，其中男53例，女57例；年齡（31.46±12.79）歲；小學(xué)及以下70例，初中30例，高中及以上10例；病程（5.97±3.58）年；低血糖發(fā)生頻次：半年1次或2次63例，半年3～6次25例，＞1次/月18例，＞1次/周4例。1.3.2 資料收集方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的4名研究人員（包括1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名臨床醫(yī)學(xué)研究生、1名護(hù)理研究生）負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷并說(shuō)明此次問(wèn)卷調(diào)查的目的、意義。共發(fā)放問(wèn)卷121份，回收有效問(wèn)卷110份，有效回收率為90.9%。選取40例病人并向其解釋研究目的，征得同意，2周后再次進(jìn)行調(diào)查，以評(píng)估量表的重測(cè)信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由雙人對(duì)比后把原始數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1軟件，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示專家離散程度并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，運(yùn)用Cronbach'sα系數(shù)、折半信度、重測(cè)信度評(píng)價(jià)量表的信度。采用Spearman相關(guān)性分析評(píng)價(jià)其內(nèi)容相關(guān)度，通過(guò)專家咨詢?cè)u(píng)價(jià)其內(nèi)容效度，運(yùn)用探索性因子分析驗(yàn)證其結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 2輪專家函詢中專家積極系數(shù)均為100%，說(shuō)明專家非常重視。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為專家判斷系數(shù)（Ca）與專家熟悉系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均值，計(jì)算公式：Cr=(Ca+Cs)/2。2輪專家函詢權(quán)威系數(shù)為0.814，0.876；肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.167，0.379（均P＜0.05）。

2.2 信度分析 中文版HABS總的Cronbach'sα系數(shù)為0.893，各維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.776，0.779和0.821；總的折半信度為0.816；重測(cè)信度為0.911。研究者與其他3名評(píng)估者一致性系數(shù)依次為0.898，0.911，0.904，各組之間的一致性信度均較好。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 中文版HABS各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.857～1.000，量表的平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）為0.948。

2.3.2 內(nèi)容相關(guān)度 中文版HABS各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.512～0.713，各條目間得分的相關(guān)系數(shù)為0.413～0.763，總分與各維度得分的相關(guān)系數(shù)分別為0.632，0.772，0.713(均P＜0.01)。

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 經(jīng)分析該量表KMO值為0.732，Bartlett's球形檢驗(yàn)顯示χ2值為431.718（P＜0.001），表明此量表適合做因子分析。根據(jù)以下條件刪除題項(xiàng)：因子載荷量＜0.40、不同因子上有相近的載荷(載荷量相差＜0.05)、因子項(xiàng)目數(shù)量＜3個(gè)。進(jìn)行方差最大化正交旋轉(zhuǎn)，結(jié)果共提取出3個(gè)公因子,方差貢獻(xiàn)率分別為26.261%、22.243%、18.341%，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.845%。14個(gè)條目因子載荷量均＞0.40，見(jiàn)表1。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，最終模型的擬合指標(biāo)：χ2/df=1.131，近似殘差均方根(RMSEA)=0.084，比較適配指數(shù)（CFI）=0.911，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）=0.861，除NFI之外其他擬合指數(shù)均達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)，提示模型擬合效果理想。最終模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見(jiàn)圖1。

表1 中文版HABS各條目因子分析結(jié)果

圖1 模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖

3 討論

3.1 中文版HABS具有較好的科學(xué)性、權(quán)威性和實(shí)用性 本研究嚴(yán)格遵循量表引進(jìn)原則，對(duì)量表進(jìn)行前譯、合成、回譯、跨文化調(diào)適、專家函詢[11]。通過(guò)選取國(guó)內(nèi)熟悉此領(lǐng)域的專家進(jìn)行德?tīng)柗茖＜液?，結(jié)合專家所在地域、工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)研究方向等條件遴選14名專家，包括內(nèi)分泌科護(hù)理領(lǐng)域、內(nèi)分泌科臨床領(lǐng)域、護(hù)理教育領(lǐng)域。2輪專家函詢問(wèn)卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.814，0.876，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明專家權(quán)威性、一致性、科學(xué)性較好。Polonsky等[7]研究表明，HABS提供了關(guān)于低血糖關(guān)注的獨(dú)特的、細(xì)微差別的信息，并驗(yàn)證了量表在1型糖尿病成人中具有較好的有效性和實(shí)用性。

3.2 中文版HABS具有較好的信度 信度是指量表的可靠性和穩(wěn)定性程度，使用內(nèi)部一致性和重測(cè)信度評(píng)價(jià)該量表的信度[12]。本研究中文版HABS總的Cronbach'sα系數(shù)為0.893，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.776～0.821，總的折半信度為0.816，說(shuō)明該量表具有較好的信度且內(nèi)部穩(wěn)定性較好。重測(cè)信度是評(píng)價(jià)研究工具穩(wěn)定程度的指標(biāo)，使用同一研究工具重復(fù)測(cè)量研究對(duì)象所得的結(jié)果一致性越高，其重測(cè)信度越高，該工具的時(shí)間穩(wěn)定性越好[13]。本研究采用間隔時(shí)間14 d后對(duì)1型糖尿病成人病人進(jìn)行再次問(wèn)卷，得出量表的重測(cè)信度為0.911，表明該量表具有良好的時(shí)間穩(wěn)定性。

3.3 中文版HABS具有較好的效度 效度是指測(cè)量工具對(duì)所要測(cè)量變量的準(zhǔn)確程度，內(nèi)容效度是指測(cè)量目標(biāo)與測(cè)量?jī)?nèi)容之間的相符性[14]。當(dāng)專家評(píng)議的人數(shù)≥6人時(shí)，要求I-CVI不低于0.78，且S-CVI/Ave不低于0.9，提示內(nèi)容效度良好[11]，本研究專家評(píng)議后I-CVI及S-CVI/Ave均達(dá)到要求，說(shuō)明本量的內(nèi)容效度良好。本研究結(jié)果顯示，各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.512～0.713，各條目得分間的相關(guān)系數(shù)為0.413～0.763，表明中文版HABS具有較好的內(nèi)容相關(guān)度。結(jié)構(gòu)效度是分析量表結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)效度最常用的方法是因子分析[15]。通過(guò)探索性因子分析，中文版HABS共提取3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.845%，14個(gè)條目因子載荷量均＞0.40，說(shuō)明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，整體模型的擬合指標(biāo)提示模型擬合效果理想?？紤]到地區(qū)之間的文化差異，病人對(duì)條目的理解不同，將原量表“為了避免因低血糖而引起的嚴(yán)重問(wèn)題，我在家的時(shí)間比我真正想要的要多”譯為“為了避免低血糖引起的嚴(yán)重問(wèn)題，我更愿意待在家中”等，更符合中文習(xí)慣。

4 小結(jié)

本研究對(duì)HABS進(jìn)行了漢化并初步在安徽省成人1型糖尿病病人中檢驗(yàn)其信效度，結(jié)果表明中文版HABS具有較好的信度和效度，驗(yàn)證性因子分析模型擬合效果理想，可評(píng)估我國(guó)成人1型糖尿病病人的低血糖態(tài)度與行為，為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心理或行為干預(yù)措施提供參考依據(jù)。由于本研究樣本數(shù)量有限，且基本來(lái)自安徽省阜陽(yáng)地區(qū)，研究結(jié)果具有一定的地域局限性，后期有待進(jìn)行多中心聯(lián)合并擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。