孔 嬋，王 玫，徐嘉琦，熊 甜，陳雨萌，何華英，劉 于，汪 暉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

譫妄是一種急性的神經(jīng)精神性癥狀，以意識(shí)狀態(tài)的急性改變和反復(fù)波動(dòng)、注意力缺損和思維紊亂為特點(diǎn)[1]。國(guó)外將年齡≥65歲的譫妄病人歸為一類相對(duì)特殊的譫妄人群，稱為老年譫妄[2]。譫妄分為安靜型、焦慮型、混合型，安靜型主要表現(xiàn)對(duì)刺激反應(yīng)性減退的孤僻行為、反應(yīng)遲鈍、說話速度慢、動(dòng)作遲緩；焦慮型表現(xiàn)為警覺和活動(dòng)性增強(qiáng)，可出現(xiàn)逃避或攻擊行為；混合型則以上兩種類型交替發(fā)生。老年人的譫妄臨床表現(xiàn)常以安靜型為主，占56%[3]。我國(guó)老年譫妄的發(fā)病率達(dá)17%[4]，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年譫妄的發(fā)生率也會(huì)越來越高，老年譫妄的有效預(yù)防和管理無疑成為迫切需要研究的問題。雖然部分醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況建立了譫妄管理辦法，但是尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)管理體系，且并未體現(xiàn)老年譫妄管理的特點(diǎn)。加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）于2016年發(fā)布了臨床實(shí)踐指南“老年人譫妄、癡呆和抑郁的評(píng)估和護(hù)理”第2版，該指南總結(jié)了老年人譫妄、癡呆和抑郁評(píng)估和護(hù)理的相關(guān)證據(jù)推薦，強(qiáng)調(diào)提供有效的、具有同情心和有尊嚴(yán)的護(hù)理，以及如何管理譫妄、癡呆和抑郁老年人的癥狀和行為，本研究對(duì)指南中譫妄部分進(jìn)行重點(diǎn)介紹和解讀。

1 指南開發(fā)的背景和意義

譫妄、癡呆和抑郁在老年人中較常見，且可能同時(shí)并存。一個(gè)人如果有譫妄，也可能有潛在的癡呆和抑郁，三者除了潛在的共存關(guān)系，也有一些共同的癥狀特征。由于相似性，可能會(huì)出現(xiàn)低活動(dòng)型譫妄被誤診為抑郁或癡呆，躁動(dòng)型譫妄可能被當(dāng)作是癡呆病人行為紊亂等。譫妄、癡呆或者抑郁可增加病人發(fā)生另一種狀態(tài)的概率，或者讓現(xiàn)存的這種狀態(tài)加重，或是一種狀態(tài)產(chǎn)生的后果。有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙和抑郁的病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)也更高[2]，譫妄會(huì)增加病人發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)或讓其癡呆進(jìn)展更快[5]。RNAO組織各種醫(yī)療環(huán)境中具有譫妄、癡呆或抑郁癥專業(yè)知識(shí)的人員組成專家小組，包括衛(wèi)生保健組織、實(shí)踐領(lǐng)域和部門中擔(dān)任臨床、行政和學(xué)術(shù)職位的人員，通過對(duì)現(xiàn)有指南、文獻(xiàn)進(jìn)行審查，將譫妄、癡呆和抑郁結(jié)合到一個(gè)指南中，包括了3種情況的篩查和護(hù)理，為譫妄、癡呆和抑郁老年人工作的護(hù)士和其他健康照顧提供者制定決策提供了有力支持，并且對(duì)政策、護(hù)理程序、護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的制定及護(hù)理評(píng)估、護(hù)理干預(yù)等方面具有重要價(jià)值。

2 指南特點(diǎn)

“老年人譫妄、癡呆和抑郁的評(píng)估和護(hù)理”第2版實(shí)踐指南旨在替代RNAO于2010年發(fā)表的兩個(gè)最佳實(shí)踐指南，即“老年人譫妄、癡呆和抑郁癥的篩查”和“老年人癡呆、譫妄和抑郁癥的護(hù)理策略”。該指南在檢索最新證據(jù)的同時(shí)，對(duì)主要推薦意見進(jìn)行了保留、新增和更新。指南中對(duì)老年人的定義是年齡≥65歲，但對(duì)于那些因疾病因素、社會(huì)因素導(dǎo)致早期衰弱的65歲以下的人來說，同樣適用。指南內(nèi)容豐富，包含很多可利用的資源，給出了實(shí)施策略及監(jiān)測(cè)和評(píng)估指南實(shí)施的結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，附錄部分為醫(yī)療護(hù)理人員提供了豐富的學(xué)習(xí)資源，支持以循證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐，對(duì)臨床護(hù)士、醫(yī)療衛(wèi)生工作者及實(shí)施護(hù)理實(shí)踐改革的行政管理人員均有指導(dǎo)和借鑒意義。印度精神病學(xué)會(huì)（IPS）2018年發(fā)布的“老年人譫妄的管理指南”[6]和2016年澳大利亞和新西蘭老年醫(yī)學(xué)會(huì)（ANZSGM）發(fā)布的“關(guān)于老年人譫妄狀態(tài)的立場(chǎng)聲明”[7]，內(nèi)容包括譫妄的病因、危險(xiǎn)因素、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、評(píng)估、管理、治療等，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)針對(duì)老年病人術(shù)后譫妄的臨床特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理原則制定了“老年病人術(shù)后譫妄防治中國(guó)專家共識(shí)”[8]。這些關(guān)于老年人譫妄的指南多側(cè)重于醫(yī)療評(píng)估、臨床診斷和治療，或針對(duì)某一特定的老年人群。而RNAO的第2版指南重點(diǎn)在于這類病人的評(píng)估和護(hù)理，能夠更有針對(duì)性地解決護(hù)士的臨床問題。

3 老年譫妄病人的管理

老年譫妄病人的管理流程包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)4個(gè)方面，相關(guān)推薦內(nèi)容主要針對(duì)臨床護(hù)士，包括(但不限于)初級(jí)護(hù)理、急性護(hù)理、家庭護(hù)理環(huán)境、長(zhǎng)期護(hù)理。具體見表1。

表1 老年病人譫妄管理相關(guān)推薦內(nèi)容

3.1 評(píng)估 建議老年病人在首次入院或進(jìn)入長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)時(shí)進(jìn)行譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并警惕后期出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)再次評(píng)估。高齡、髖部骨折、認(rèn)知障礙、重病和大范圍的手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)警惕譫妄的發(fā)生，急危重癥監(jiān)護(hù)病房為醫(yī)院內(nèi)譫妄發(fā)生率最高的科室。譫妄常見誘發(fā)因素包括多種藥物、急性疾病、相關(guān)的血液異常值以及約束的使用[2,9]。專家小組強(qiáng)調(diào)要重視環(huán)境因素和護(hù)理的重要性，例如不活動(dòng)狀態(tài)、睡眠剝奪、使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物和疼痛控制不佳等[10-11]。長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的中重度認(rèn)知障礙人群發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較高，可由一些相對(duì)輕微的事件引發(fā)，如新藥物、輕微感染或環(huán)境變化等[12]。譫妄通常由多種因素導(dǎo)致，醫(yī)護(hù)人員可使用譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素列表評(píng)估老年人是否有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.2 計(jì)劃 衛(wèi)生保健人員必須為有譫妄風(fēng)險(xiǎn)的人制定一項(xiàng)針對(duì)特定危險(xiǎn)因素的譫妄預(yù)防計(jì)劃。專家組推薦使用Inouye等[13]建立的高危風(fēng)險(xiǎn)分類，包括酒精濫用、抑郁、大手術(shù)（如心臟手術(shù)）、譫妄史、嚴(yán)重疾病或同時(shí)患有多種疾病，有以上1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的70歲以上的成年人確定為有譫妄風(fēng)險(xiǎn)的人群。為有譫妄風(fēng)險(xiǎn)的人制定預(yù)防計(jì)劃時(shí)須識(shí)別并記錄高風(fēng)險(xiǎn)因素，一旦發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，應(yīng)該與病人的家庭和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同制定一套可行的臨床預(yù)防計(jì)劃，包括一系列針對(duì)病人危險(xiǎn)因素的非藥物措施。有關(guān)譫妄常見風(fēng)險(xiǎn)因素和干預(yù)措施詳見表2。

3.3 實(shí)施 指南推薦與病人及其家人/照顧者以及專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作實(shí)施譫妄預(yù)防計(jì)劃，推薦采用多要素、非藥物干預(yù)措施預(yù)防高危老年人譫妄[14]。雖然目前關(guān)于非藥物性治療對(duì)譫妄治療效果的研究較少，但很多非藥物治療（如改善病人睡眠、提升病人活動(dòng)能力）應(yīng)被納入基礎(chǔ)護(hù)理的一部分。這些非藥物性治療可能幫助減輕病人的譫妄程度和持續(xù)時(shí)間。因此，專家組推薦應(yīng)持續(xù)采用多元化的非藥物性治療，非藥物性治療手段和改善環(huán)境的措施可以幫助病人獲得平靜和增強(qiáng)其安全感；推薦衛(wèi)生保健人員重點(diǎn)評(píng)估有譫妄風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，醫(yī)護(hù)人員必須能夠識(shí)別老年人譫妄跡象，譫妄的常見變化見表3。

表3 譫妄的常見變化

譫妄篩查的頻率取決于人群和環(huán)境，專家小組認(rèn)為在大多數(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該至少每天進(jìn)行評(píng)估，在譫妄發(fā)生率較高的急診機(jī)構(gòu)中應(yīng)更頻繁。研究人員已經(jīng)開發(fā)了一些工具幫助衛(wèi)生保健人員識(shí)別譫妄，如4AT譫妄和認(rèn)知障礙評(píng)估測(cè)試（Four Assessment Test，4AT）、意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion Assessment Method，CAM）、3D意識(shí)模糊評(píng)估法（3D CAM）、ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）、譫妄觀察量表（Delirium Observation Scale），其中CAM使用最多[2,15]，主要評(píng)估譫妄的關(guān)鍵特征，如意識(shí)狀態(tài)的急性改變、注意力缺損、思維混亂及當(dāng)前意識(shí)水平，但CAM評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)。除了使用篩查工具識(shí)別譫妄外，醫(yī)護(hù)人員還必須觀察或報(bào)告病人日常行為的變化，尤其是當(dāng)病人的家人注意到這些變化時(shí)，因?yàn)榧彝コ蓡T不僅熟悉病人的基本精神狀態(tài)，還可能深入洞悉導(dǎo)致譫妄癥狀的事件。識(shí)別譫妄的潛在因素有利于對(duì)譫妄積極有效控制[5]，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確導(dǎo)致譫妄的原因，如便秘、疼痛、睡眠紊亂和肢體功能受限等。譫妄的影響因素研究應(yīng)包括來自病人家屬或同事的病史回顧、用藥史、疼痛評(píng)估、體格檢查、神經(jīng)病學(xué)檢查、特殊實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查[9]。

目前，關(guān)于使用抗精神病藥和鎮(zhèn)靜劑治療譫妄的意見尚未達(dá)成一致，尚未顯示有足夠的證據(jù)支持使用抗精神病藥治療譫妄病人，雖然抗精神病藥和鎮(zhèn)靜劑可減輕病人焦慮和行為錯(cuò)亂，但也有可能延長(zhǎng)譫妄的發(fā)病時(shí)間，或?qū)⑦^度活動(dòng)性譫妄轉(zhuǎn)變?yōu)榈突顒?dòng)性譫妄。藥物治療對(duì)于一些有嚴(yán)重焦慮和精神病的人來說可能是合適的，尤其是如果這些癥狀干擾了護(hù)理或治療。如果使用謹(jǐn)慎，低劑量的典型和非典型抗精神病藥物可能會(huì)減少某些病人譫妄的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度[9]。止痛藥也可能是必要的，因?yàn)樘弁磿?huì)增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

專家組推薦應(yīng)向有譫妄風(fēng)險(xiǎn)或已確診為譫妄的病人及其家屬提供譫妄相關(guān)的知識(shí)，以減輕恐懼，提高對(duì)疾病的認(rèn)知，并提高其應(yīng)對(duì)譫妄的能力。健康教育內(nèi)容應(yīng)包括：譫妄的定義以及譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群；預(yù)防譫妄的相關(guān)措施；譫妄病人的感受；譫妄的征兆以及發(fā)現(xiàn)病人有突發(fā)的行為改變，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通；與譫妄病人的溝通方式(例如用清晰、平和的聲調(diào)，簡(jiǎn)潔地提醒病人他們?cè)谀睦?；強(qiáng)調(diào)家庭成員/同伴/照顧者對(duì)治療譫妄病人的重要性。

3.4 評(píng)價(jià) 護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)干預(yù)措施的有效性，并評(píng)估譫妄是否正在好轉(zhuǎn)。醫(yī)院和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每天至少監(jiān)測(cè)1次。當(dāng)譫妄急性發(fā)作或有臨床指證時(shí)，應(yīng)至少每班監(jiān)測(cè)1次。醫(yī)務(wù)人員可以使用有效的工具監(jiān)測(cè)譫妄，并做好詳細(xì)記錄，包括病人的認(rèn)知功能、感知覺、生理功能和/或社會(huì)行為的變化。醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)評(píng)估和記錄任何導(dǎo)致譫妄的影響因素和根本因素，其中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與以及病人家屬的配合也很重要。值得注意的是，譫妄病人可能在疾病治愈之前就出院了，由于持續(xù)譫妄可能與認(rèn)知障礙有關(guān)，也有可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙，因此，專家組推薦在出院后隨訪中應(yīng)納入專業(yè)的老年醫(yī)學(xué)服務(wù)。

4 小結(jié)

該指南提供了評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施到評(píng)價(jià)的完整實(shí)施過程，在加拿大頒布后應(yīng)用情況良好，多家臨床機(jī)構(gòu)的老年科護(hù)理工作均應(yīng)用了該指南，使相關(guān)疾病的護(hù)理工作進(jìn)一步規(guī)范化、流程化。建議國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)考慮衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)的具體需求、病人的需要及具體的環(huán)境，從便于日常臨床實(shí)踐的角度出發(fā)，使用指南中的推薦以評(píng)估當(dāng)前的護(hù)理和臨床實(shí)踐，明確哪些建議將解決服務(wù)方面的需要或差距，系統(tǒng)地制定計(jì)劃，從而實(shí)施指南中關(guān)于譫妄的相關(guān)推薦。