陳占敏 盧帥培

（許昌市人民醫(yī)院泌尿外科，河南許昌461000）

腎結石是臨床常見泌尿系結石之一，占泌尿系結石發(fā)病率的45%左右，在眾多的腎結石中，40%左右為腎下盞結石[1-2]。根據(jù)指南推薦[3]，對于20mm以上的腎結石可采用經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療，對于10mm以下的腎結石可采用體外沖擊波碎石，而對于20mm以下的腎結石目前無明確的最佳治療手段。近年來，輸尿管軟鏡碎石術（FURL）具有廣泛的應用，相較于PCNL，F(xiàn)URL可利用可彎曲的輸尿管軟鏡逆行進入腎盂及腎內各盞，在保證結石清除率的情況下，還可避免腎損傷及出血的風險[4]。本研究主要探討了FURL治療直徑≤20mm腎下盞結石的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2019年10月至2020年9月收治的腎下盞結石患者116例。納入標準：①患者均腹部B超、腹部CT、靜脈腎盂造影等檢查確診；②單側腎下盞結石，結石直徑≤20mm，無手術禁忌，血常規(guī)正常；③患者均知情并簽署同意書。排除標準：①合并膽管結石等其他部位結石，患側輸尿管畸形或結構異常；②嚴重肝腎功能損傷，尿路感染；③麻醉禁忌或不耐受。根據(jù)以上標準，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（58例）和觀察組（58例）。其中，對照組男34例，女性24例；年齡18～66歲，平均年齡（47.33±6.45）歲；最大結石直徑（1.42±0.37）cm。觀察組男32例，女性26例；年齡18～63歲，平均年齡（46.87±6.68）歲；最大結石直徑（1.40±0.43）cm。兩組患者的年齡、性別及最大結石直徑等資料比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法：對照組采用PCNL治療，采用氣管插管全麻，取截石位，經尿道置入硬性輸尿管鏡并置入F5輸尿管導管，妥善固定后，將患者改為俯臥位。制造人工腎臟積水后，以L11或L12肋間隙下作為穿刺點，在超聲引導下建立皮腎通道，依次選擇F8～F18穿刺鞘擴張穿刺口皮膚，最后留置F18，采用超聲氣壓彈道進行碎石。碎石后分別留置1根F5雙J管、腎造瘺管及F16雙腔氣囊導尿管，術畢。觀察組采用FURL治療，采用氣管插管全麻，取截石位，先經輸尿管置入超滑導絲，置入Cook F12/14擴張鞘，拔除導絲后沿擴張鞘置入F 9.8輸尿管軟鏡，到達腎盂后通過輸尿管軟鏡找到腎下盞結石，經工作通道插入200μm鈥激光光纖（功率0.8～1.2 J，頻率20～30 Hz）進行粉末化碎石，碎石至3 mm以下，使用取石網籃取出碎石，完畢后留置F5雙J管1根。所有患者術后常規(guī)抗生素預防感染。

1.3 觀察指標：比較兩組手術時間、清石率，術后24h疼痛情況、血紅蛋白計數(shù)、血清降鈣素原（PCT）水平、術后感染情況及住院天數(shù)等，于術后4周時復查CT，根據(jù)CT復查結果，將殘留結石≤4 mm視為結石無殘留[5]；疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價[6]，分值范圍0～10分，分值越高疼痛越嚴重；將患者術后體溫超過38.5℃定義為發(fā)生感染。

1.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0軟件，手術時間、血紅蛋白計數(shù)、PCT、VAS評分及住院天數(shù)等計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，結石殘余率、感染情況等計數(shù)資料以例或率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組清石率（91.38%vs.89.66%）、術后感染率（6.90% vs.5.17%）、PCT水平等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間長于對照組，術后24h VAS評分及 血紅蛋白下降低于對照組，術后住院天數(shù)少于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較（±s）

表1 兩組臨床治療情況比較（±s）

?

3 討論

PCNL是早期治療腎下盞結石的常用方法，由于PCNL受盞頸大小、盞頸長度、腎下盞夾角、高度及寬度等腎盞結構以及結石成分因素的影響較小，其臨床治療腎結石的療效較好，結石清石率高，已獲得廣大醫(yī)生及患者的肯定[7]。楊斌等[8]相關報道研究顯示，PCNL對于10～20mm腎下盞結石的清石率高達90%以上，但盡管PCNL的清石率高，但同時臨床并發(fā)癥也相對較多，如腎出血、腎損傷、敗血癥等。近年來，隨著腔內泌尿外科技術的進步和發(fā)展，F(xiàn)URL技術應運而生，F(xiàn)URL無需進行穿刺，它可通過人體自然通道進行腎下盞進行碎石，而不會受到結石成分的影響，此外，相較于PCNL，F(xiàn)URL對于因肥胖等因素不適宜建立穿刺通道的患者更具優(yōu)勢。研究表明，在保證清石率的情況下，F(xiàn)URL術后具有更低的并發(fā)癥，疼痛持續(xù)時間更短、疼痛程度更輕[9]。本研究結果顯示，對于直徑≤20mm腎下盞結石的治療中，觀察組手術時間長于對照組，兩組患者清石率、術后感染率、PCT水平等比較差異無統(tǒng)計學意義。但觀察組術后24h VAS評分及血紅蛋白下降更低，術后住院天數(shù)更短。結果提示，F(xiàn)URL治療直徑≤20mm腎下盞結石的療效與PCNL相當，F(xiàn)URL的優(yōu)勢在于患者術后疼痛程度輕，出血少，住院時間短，從而間接節(jié)約了一定的醫(yī)療資源及患者家庭負擔。而FURL手術操作時間相對較長，這可能與FURL手術操作步驟要求有關。

綜上所述，嚴格控制手術適應證的條件下，F(xiàn)URL治療直徑≤20 mm腎下盞結石療效滿意，清石率高，術后并發(fā)癥少、疼痛程度低，住院時間短，值得臨床借鑒和推廣。