王志濤，賈燕樸，劉麗君

（保定慈和醫(yī)院 內(nèi)科，河北 保定 071030）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的 感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，屬于臨床高發(fā)的呼吸道感染疾?。?］。我國每年患有CAP 者高達(dá)250 萬例，其死亡率約為4.8%。因CAP 誘發(fā)的急性腎損傷（AKI），是最終導(dǎo)致患者死亡的主要因素［2］。目前，臨床對觀察急性腎損傷患者病情變化情況的主要依據(jù)為血情肌酐（Scr）值測定情況，但受多種因素制約會造成患者Scr 值受到影響，導(dǎo)致出現(xiàn)較高的漏診率、誤診率。隨著對CAP 的深入研究發(fā)現(xiàn)，在該疾病患者中，白細(xì)胞介素-18（IL-18）和胱抑素C（Cys-C）水平也會發(fā)生較大變化［3］。本文探討IL-18 和Cys-C 在CAP 伴發(fā)AKI 患者中的診斷價值，以及通過早期連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療對IL-18 和Cys-C 水平的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2018 年6 月在保定慈和醫(yī)院治療的85 例CAP 伴發(fā)AKI 患者作為觀察組。其中，男性48 例，女性37 例；年齡45～76 歲，平均（52.43±11.06）歲；AKI 分期：1 期31 例，2 期23 例，3 期31 例。擇取同期該院治療的100例CAP 但未伴發(fā)AKI 患者作為對照組。其中，男性64 例，女性36 例；年齡43～78 歲，平均（53.19±10.64）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①對本研究知情同意，符合該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腎臟既往無原發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①未同意參與本研究；②合并結(jié)締系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腫瘤等全身性疾??；③合并肺不張、肺栓塞、肺結(jié)核等肺部疾病；④有腎臟疾病病史；⑤合并嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；⑥近期服用過會對腎臟功能造成損傷的藥物；⑦醫(yī)院CAP。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對所有研究對象給予IL-18 和Cys-C 檢測。清晨患者在空腹條件下抽取其5 mL 靜脈血，于室溫下進(jìn)行1 h 靜置后以1 000 r/min 進(jìn)行10 min 離心，對上清液進(jìn)行抽取置入無菌EP 管中；再在-80℃環(huán)境中進(jìn)行保存，通過ELISA 法進(jìn)行測定（試劑盒購于南京森貝伽生物科技有限公司），并按照試劑盒說明書進(jìn)行相應(yīng)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①通過比較兩組IL-18 和Cys-C 水平差異。②比較觀察組患者給予早期CRRT 干預(yù)（40 例）和未給予早期CRRT 干預(yù)（45 例）治療前和治療后1 d、3 d、7 d 的IL-18 和Cys-C 水平差異。③AKI 分級標(biāo)準(zhǔn)：1 期為患者Scr 升高>26.5 μmol/L 或較基礎(chǔ)值升高1.5～2.0 倍，尿量<0.5 mL/（kg·h）；2 期為Scr較基礎(chǔ)值升高2.0～3.0 倍，尿量<0.5 mL/（kg·h）；3 期為患者Scr 升高>353.6 μmol/L 或較基礎(chǔ)值升高>3 倍，尿量<0.3 mL/（kg·h）或無尿。

Cys-CI、L-18 試劑盒購于武漢華美生物工程有限公司和上海聯(lián)碩生物科技有限公司。檢驗儀器名稱：Thermo MK3 酶標(biāo)儀（美國Thermo 公司），TBA-12OFR 型全自動生化分析儀（日本東芝株式會社）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IL-18 和Cys-C 水平比較

觀察組IL-18 和Cys-C 水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組IL-18 和Cys-C 水平比較（）

表1 兩組IL-18 和Cys-C 水平比較（）

2.2 觀察組不同AKI 分期患者IL-18 和Cys-C 水平比較

觀察組AKI 3 期患者IL-18 和Cys-C 水平高于1 期和2 期，且AKI 2 期患者高于1 期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組不同AKI 分期患者IL-18 和Cys-C 水平比較（）

表2 觀察組不同AKI 分期患者IL-18 和Cys-C 水平比較（）

2.3 觀察組是否給予早期CRRT 干預(yù)患者治療前后IL-18 和Cys-C 水平比較

觀察組中給予早期CRRT 干預(yù)與未給予CRRT早期干預(yù)患者治療前和治療后1 d 的IL-18 和Cys-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組中給予早期CRRT 干預(yù)患者治療后3 d、7 d 的IL-18和Cys-C 水平較未早期CRRT 干預(yù)低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組是否給予早期CRRT 干預(yù)患者治療前后IL-18 和Cys-C 水平比較（）

表3 觀察組是否給予早期CRRT 干預(yù)患者治療前后IL-18 和Cys-C 水平比較（）

3 討論

AKI 屬于臨床常見疾病，是指因多種原因造成腎臟功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生改變進(jìn)而誘發(fā)腎臟功能突發(fā)減弱的情況?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)>6 h 尿量降低或Scr突然增高為該疾病的主要臨床表現(xiàn)。誘發(fā)該疾病發(fā)生的因素較多，而感染屬于最為常見的誘因，感染發(fā)生后會誘發(fā)外周血管擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致患者迅速發(fā)生酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)失調(diào)，體內(nèi)出現(xiàn)大量堆積的代謝性產(chǎn)物，嚴(yán)重者會造成患者發(fā)生出血情況，導(dǎo)致對全身各個臟器造成影響，誘發(fā)全身并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［6-7］。而CAP 是誘發(fā)該疾病發(fā)生的常見因素，故患有CAP 患者死亡率較高。已有臨床多項研究證實，該疾病屬于誘發(fā)CAP 患者死亡的獨立危險因素［8-9］。對于伴發(fā)該疾病的CAP 患者，早期發(fā)現(xiàn)并積極控制疾病發(fā)展尤為重要［10］。但在該疾病的患病初期，無典型的臨床表現(xiàn)受多種因素影響，Scr等指標(biāo)無法及時顯現(xiàn)異常，且無法及時監(jiān)測患者的病情變化，故多數(shù)患者在確診時，腎臟已經(jīng)受損嚴(yán)重、預(yù)后較差。故探究更為敏感、特異的血清標(biāo)志物是改善對該疾病預(yù)后的關(guān)鍵［11］。

白細(xì)胞介素類是反應(yīng)免疫功能的常見指標(biāo)，由多種細(xì)胞產(chǎn)生，并在多種細(xì)胞中作用的一類細(xì)胞因子。其具有復(fù)雜的功能，在機(jī)體的多種病理、生理反應(yīng)中均有參與，在免疫細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)、活化、成熟這一系列過程中起到了重要作用。目前，共發(fā)現(xiàn)38 個白細(xì)胞介素，根據(jù)其功能不同具體劃分為白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）等三大類［12］。其中，IL-1 家族中的IL-18 是能夠?qū)h1 細(xì)胞起到誘導(dǎo)作用的產(chǎn)生細(xì)胞因子，對NK 細(xì)胞的細(xì)胞毒有減輕作用，并能夠促進(jìn)T 細(xì)胞增殖，屬于前炎癥細(xì)胞因子，且具有較大的作用，其以調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)形成和細(xì)胞分化、增生為其代表功能［13］。Cys-C是臨床作為腎功能的生物學(xué)標(biāo)志物，能夠?qū)δI小球濾過率情況有效反應(yīng)，是CST3 基因編碼的一種蛋白質(zhì)，具有抑制半胱氨酸蛋白酶的效果。其在腎小球中能夠順利通過，并且其被降解及重吸收的過程均是在近端腎小管部位完成，不會再次回到血液中。故其在機(jī)體內(nèi)的含量穩(wěn)定性較高，溶血、炎癥、血脂、性別、年齡等因素也不會對其造成嚴(yán)重干擾，現(xiàn)以Cys-C、IL-18 作為研究指標(biāo)分析其診斷價值［14］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者IL-18 和Cys-C水平高于對照組，比較有差異，提示IL-18 和Cys-C水平在伴發(fā)AKI 患者機(jī)體內(nèi)含量更高。觀察組AKI 3 期患者IL-18 和Cys-C 水平高于1 期和2 期，且AKI 2 期患者高于1 期，比較有差異，說明IL-18和Cys-C 水平與腎損傷程度密切相關(guān)，其會隨腎臟損傷的嚴(yán)重程度而增加，因此IL-18 和Cys-C 水平不僅能夠成為CAP 伴AKI 的診斷指標(biāo)，還能夠成為反應(yīng)患者腎損傷程度的指標(biāo)。徐靜等［15］研究顯示，腎臟疾病動物模型中IL-18 表達(dá)情況與腎小管-間質(zhì)的損害程度呈正相關(guān)，與本研究結(jié)論相符。

CRRT 是一種成熟的體外血液凈化技術(shù)，能夠連續(xù)替代受損的腎臟進(jìn)行血液凈化，應(yīng)用于臨床已經(jīng)有二十余年歷史，其在不斷發(fā)展中也衍生出各種特色CRRT 技術(shù)，以適應(yīng)不同范圍的患者需求。CRRT 能夠降低單位時間內(nèi)患者血溶質(zhì)清除量，而且可以保持足夠凈化時間，因此不僅能夠維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而且對于患者生理指標(biāo)影響不明顯，具有很好的血液凈化效果。CRRT 更重要的功能是通過吸附、對流、彌散等原理使血液中炎性介質(zhì)得到非選擇性清除，對于全身性炎癥反應(yīng)的控制能夠起到很好的作用，同時也對血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和各個臟器起到有效的保護(hù)作用。對于嚴(yán)重的腎損傷患者，使用CRRT 能夠明顯緩解其臨床癥狀、改善預(yù)后已經(jīng)成為共識，但是對于CAP 伴發(fā)AKI 是否早期使用CRRT 進(jìn)行干預(yù)仍然存有爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，對于重癥患者早期就應(yīng)該使用CRRT 進(jìn)行治療，但這一觀點目前缺乏大量前瞻性研究，尚未得到認(rèn)可。本研究結(jié)果還顯示，觀察組中給予早期CRRT 干預(yù)與未給予CRRT 早期干預(yù)患者治療前和治療后1 d 的IL-18和Cys-C 水平比較無差異；觀察組中給予早期CRRT 干預(yù)患者治療后3 d、7 d 的IL-18 和Cys-C水平較未早期CRRT 干預(yù)低，比較有差異。說明患者體內(nèi)的IL-18 和Cys-C 水平會在早期使用CRRT 治療后顯著降低，提示了該治療方式能夠有效緩解腎臟受損程度，為患者的預(yù)后做出保障。

綜上所述，IL-18 和Cys-C 水平在CAP 伴發(fā)AKI 患者診斷中具有重要價值，患者的腎臟受損程度能夠通過上述指標(biāo)水平變化進(jìn)行反應(yīng)，且腎臟受損嚴(yán)重程度與IL-18 和Cys-C 水平成正比。故IL-18 和Cys-C 水平可作為臨床診療該疾病患者病情改變監(jiān)測的有效指標(biāo)，進(jìn)而為患者的后續(xù)治療做出有效指導(dǎo)。