盧妙娟 石宏英 唐永春 黎煥章

（東莞市人民醫(yī)院急診科，廣東東莞523000）

手外傷即手部的損傷，是臨床骨外科急診十分常見的疾病類型之一，治療手段主要以清創(chuàng)縫合或復(fù)位固定術(shù)來(lái)達(dá)到減輕疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形癥狀，恢復(fù)手功能等為目的，而術(shù)后居家護(hù)理不當(dāng)時(shí)，極易發(fā)生傷口感染、手功能恢復(fù)障礙等并發(fā)癥[1]。術(shù)后復(fù)診是獲悉患者傷口及關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的重要方式，同時(shí)能為臨床醫(yī)師指導(dǎo)后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。而多數(shù)患者離院后治療依從性不佳，在飲食、用藥、復(fù)診等方面未能與醫(yī)囑保持一致，導(dǎo)致預(yù)后效果不理想[2]。為進(jìn)一步改善此現(xiàn)狀，本研究采用知信行模式對(duì)急診科手外傷術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)性健康教育，以期提高患者術(shù)后復(fù)診依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年8月至2020年7月本院急診科收治行手外傷術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南手外科學(xué)分冊(cè)》中手外傷臨床診斷[3]；③受傷后立即就診者；④術(shù)后順利離院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重性創(chuàng)傷，需要截肢；②出血性休克，意識(shí)障礙；③嚴(yán)重感染，需要轉(zhuǎn)?？平邮苤委煟虎芎喜?yán)重心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙。最終納入112例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預(yù)組，各56例。常規(guī)組男31例，女25例；年齡23～67歲，平均（44.52±9.48）歲；疾病分型：骨折23例，肌腱損傷17例，神經(jīng)血管損傷16例。干預(yù)組男35例，女21例；年齡18～62歲，平均（45.02±9.05）歲；疾病分型：骨折26例，肌腱損傷19例，神經(jīng)血管損傷11例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法：常規(guī)組患者在離院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括：①疾病術(shù)后知識(shí)及居家護(hù)理常規(guī)講解，發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)宣傳資料；②告知患者復(fù)診時(shí)間安排；③離院后一周后進(jìn)行電話隨訪。干預(yù)組則基于知信行健康教育模式對(duì)患者實(shí)行延續(xù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①疾病知識(shí)宣教。與患者面對(duì)面溝通，通過宣傳手冊(cè)及短視頻形式向其講解疾病及術(shù)后注意事項(xiàng)，傾聽和解答患者的現(xiàn)存疑慮和問題，了解患者對(duì)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知、理解及掌握程度，針對(duì)性進(jìn)行健康教育，幫助患者建立正確的認(rèn)知；②建立健康信念。健康教育過程中留意患者的生活、心理及治療態(tài)度，通過治療成功案例教學(xué)傳播健康信念進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后建立病友交流微信群，通過互相鼓勵(lì)采集益于健康的行為，定期推送外傷術(shù)后護(hù)理常識(shí)及常見疾病科普，且在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)在線解答患者疑惑，針對(duì)病情預(yù)后重點(diǎn)講解和指導(dǎo)，使患者以積極的信念和態(tài)度面對(duì)；③依從行為干預(yù)。針對(duì)患者的不良行為習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，如建立和保持良好的飲食習(xí)慣、遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥、適度康復(fù)鍛煉以促進(jìn)手功能的恢復(fù)等。根據(jù)手外傷患者的病理特征自制復(fù)診須知手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋復(fù)診意義、日期安排、復(fù)診項(xiàng)目等內(nèi)容，此外，通過定期電話隨訪，針對(duì)回訪內(nèi)容強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性，為患者來(lái)院復(fù)診提供科學(xué)且高效的指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 知信行水平：結(jié)合文獻(xiàn)信息[4]和專家意見，自行設(shè)計(jì)關(guān)于急診手外傷知信行量表，于患者術(shù)后當(dāng)天發(fā)放填寫。問卷內(nèi)容主要分為知識(shí)、信念、行為三大部分。知識(shí)部分（0～50分）包括術(shù)后觀察要點(diǎn)、術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識(shí)、感染及出血的處理等10題，回答正確計(jì)5分，錯(cuò)誤計(jì)0分，得分越高代表患者對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)掌握越好；態(tài)度部分（10～50分）包括對(duì)護(hù)理、治療及預(yù)防的態(tài)度、術(shù)后并發(fā)癥健康教育的認(rèn)識(shí)等10題，從“強(qiáng)烈反對(duì)”至“非常贊同”分別賦值1～5分，得分越高代表患者越重視術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防；行為部分（10～50分）包括術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施、注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉等10題，從“從未如此”至“總是如此”分別賦值1～5分，得分越高代表患者依從行為越好。該問卷在正式發(fā)放前經(jīng)測(cè)試問卷重測(cè)信度為0.82，信度系數(shù)大于0.7。

1.3.2 術(shù)后復(fù)診率：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月的復(fù)診人數(shù)，計(jì)算復(fù)診率以評(píng)估復(fù)診依從性。

1.3.3 手功能恢復(fù)情況：于術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)采用手Carroll手功能評(píng)定法[5]評(píng)估手功能恢復(fù)情況，Carroll手功能評(píng)分總分共99分，評(píng)分越高，表示手功能恢復(fù)狀況越好。采用總主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)定法（Total active movement，TAM）評(píng)估手肌腱功能恢復(fù)優(yōu)良情況。TAM=屈曲角度-伸直受限角度。優(yōu)：患側(cè)手活動(dòng)范圍恢復(fù)正常，ATM約260°；良：患側(cè)手活動(dòng)范圍超過健側(cè)的75%；中：患側(cè)手活動(dòng)范圍超過健側(cè)的50%；差：患側(cè)手活動(dòng)范圍小于健側(cè)的50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率描述，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者知信行水平比較：干預(yù)組患者知識(shí)、信念及行為得分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者知信行水平比較（±s）

表1 兩組患者知信行水平比較（±s）

?

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)診情況比較：兩組術(shù)后1周復(fù)診率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組術(shù)后3個(gè)月復(fù)診率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的復(fù)診情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者手功能恢復(fù)情況比較：于術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)估復(fù)診患者手功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示干預(yù)組患者Carroll評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TAM評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者手功能恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組患者手功能恢復(fù)情況比較（±s）

?

3 討論

手部損傷因其開放性特征，導(dǎo)致傷口與外界環(huán)境直接接觸，進(jìn)而術(shù)后感染的發(fā)生率極高。外傷術(shù)后感染不僅可引起傷口局部皮膚組織遷延不愈，還會(huì)因?yàn)橛喜涣紝?dǎo)致的壞死、瘢痕粘連、肌腱粘連等不良并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的手功能恢復(fù)，術(shù)后定期復(fù)診可及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征兆，以盡早進(jìn)行處理或治療。知信行健康教育模式是通過傳播信息知識(shí)，產(chǎn)生健康信念，進(jìn)而形成行為的一種較為成熟的理論模式，該健康教育模式體現(xiàn)護(hù)理的科學(xué)性、全面性及連續(xù)性。

本研究結(jié)果顯示，在知信行水平中，干預(yù)組患者在知識(shí)、信念及行為得分上均高于常規(guī)健康教育組，說明知信行健康教育模式的實(shí)施，可有效提高患者對(duì)疾病知識(shí)和術(shù)后護(hù)理的認(rèn)知水平，影響患者健康行為的改變。進(jìn)一步比較患者術(shù)后復(fù)診情況，顯示為實(shí)施知信行模式患者復(fù)診率較高，且在術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)，干預(yù)組患者手功能康復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理患者，證實(shí)了知信行健康教育模式提高患者復(fù)診依從性，同時(shí)復(fù)診時(shí)通過階段性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，促進(jìn)患者手功能的快速康復(fù)。本研究通過常規(guī)健康教育和知信行健康教育模式形成對(duì)照研究，宣教中建立患者的康復(fù)信念，通過持續(xù)追蹤患者健康行為來(lái)提高患者的術(shù)后復(fù)診依從性。知信行健康教育模式是以知識(shí)為基礎(chǔ)，通過患者對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)的積累，在對(duì)待術(shù)后護(hù)理及定期復(fù)診的態(tài)度發(fā)生改變，最終形成改變自身行為的動(dòng)力，因此可見該模式的三個(gè)關(guān)鍵要素環(huán)環(huán)相扣，又存在聯(lián)系，患者個(gè)人知識(shí)的獲悉和信念的維持可影響其健康行為改變[5]。除此之外，知信行模式在臨床護(hù)理工作中也具有顯著優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行宣教服務(wù)首選要求護(hù)理人員具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和表達(dá)溝通能力，在強(qiáng)化患者健康信念，提高復(fù)診依從性的同時(shí)，有計(jì)劃采取積極的預(yù)防性措施，達(dá)到康復(fù)的目的，在護(hù)理健康教育和管理中顯示其可行性和有效性[6]。

綜上所述，將知信行健康教育模式應(yīng)用于急診手外傷術(shù)后延伸護(hù)理實(shí)踐中，有助于幫助患者建立正確的認(rèn)知、信念和行為，有效改善患者術(shù)后復(fù)診依從性，通過復(fù)診了解患者康復(fù)情況，并對(duì)其進(jìn)行階段性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，有效促進(jìn)患者術(shù)后手功能康復(fù)。