劉巖松

（河南省三門峽市中心醫(yī)院超聲科，河南三門峽472000）

盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）致病因素是盆底支持作用降低，肛提肌受損為其主要原因，由而準(zhǔn)確評估肛提肌受損程度在盆腔器官脫垂診斷中極為必要[1]。先前所沿用的盆腔器官脫垂定量評價(jià)系統(tǒng)（POP-Q），雖可依靠解剖關(guān)系對盆腔器官脫垂進(jìn)行評判，但在功能狀態(tài)方面的評測沒有優(yōu)勢[2]?，F(xiàn)今所廣泛采用的三維超聲影像學(xué)技術(shù)通過對盆底結(jié)構(gòu)作多切面的掃查，進(jìn)而得到直觀、清晰的影像數(shù)據(jù)，從而及時發(fā)現(xiàn)肛提肌裂孔形態(tài)及結(jié)構(gòu)變化，有利于盆腔器官脫垂的早期發(fā)現(xiàn)及診斷[3]。基于此，本研究旨在探詢?nèi)S超聲評估肛提肌裂孔形態(tài)變化在診斷盆腔器官脫垂的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2018年4月至2020年4月來本院進(jìn)行診治的盆腔器官脫垂患者中選取160例作為觀察組，同期選取160例未合并盆腔臟器脫垂的患者為對照組。其中，觀察組年齡39～74歲，均齡（57.23±4.26）歲；病程4個月～5年，均程（1.68±0.63）年；對照組年齡40～75歲，均齡（57.46±4.19）歲；病程3個月～5年，均程（1.67±0.61）年。兩組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可行對比分析。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合盆腔器官脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)（POP-Q分度≥Ⅰ度）且經(jīng)由本院收治確診為盆腔器官脫垂患者；②年齡35～80歲；③能完成Valsalva動作；④經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，且征詢患者同意并簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔手術(shù)史者；②神經(jīng)系統(tǒng)、慢性咳嗽及盆腔包塊等疾??；③有復(fù)雜性單胎妊娠分娩史患者。

1.3 方法：行三維超聲檢查前兩組均預(yù)先進(jìn)行臨時訓(xùn)練，并對膀胱及直腸作排空處理。取截石位，將無菌探頭套裝于超聲探頭上，并涂抹一層耦合劑，于陰道及會陰尿道外口間置入三維探頭，將恥骨聯(lián)合、陰道、尿道、肛管盆底及肛直腸角等盆底矢狀切面清晰顯示，并對標(biāo)準(zhǔn)正中圖像進(jìn)行獲取，分別對患者靜息狀態(tài)、最大Valsalva動作下進(jìn)行實(shí)時圖像數(shù)據(jù)采集，并就收集的圖像進(jìn)行存儲。3D模式開啟，進(jìn)行盆底三維圖像重建渲染，在冠狀、盆底切面及軸平面上，對X、Y、Z軸和取樣框架區(qū)域作微調(diào)處理，從而使肛提肌裂孔情況清晰完整顯示。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察兩組不同狀態(tài)下影像學(xué)圖像指征及肛提肌裂孔情況。肛提肌裂孔形態(tài)指標(biāo)涵蓋肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積及恥骨內(nèi)臟肌厚度；采用兩點(diǎn)距離法測量左右徑和前后徑，面積則選用面積描跡法加以測定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)記錄分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組不同狀態(tài)下肛提肌裂孔情況：觀察組靜息狀態(tài)及Valsalva動作狀態(tài)的肛提肌裂孔前后徑、左右徑及面積均顯著大于對照組，恥骨內(nèi)臟肌厚度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 比較兩組不同狀態(tài)下肛提肌裂孔情況（±s）

表1 比較兩組不同狀態(tài)下肛提肌裂孔情況（±s）

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2.2 比較影像學(xué)圖像指征：三維盆底超聲檢查顯示，對照組（未合并盆腔臟器脫垂患者）肛提肌裂孔呈菱形分布，內(nèi)部排列齊整，詳見圖1。觀察組（盆腔器官脫垂患者）肛提肌裂孔形態(tài)異常，內(nèi)部排列錯亂，陰道內(nèi)可見脫垂器官，詳見圖2。

圖1 對照組肛提肌裂孔三維圖像

圖2 觀察組肛提肌裂孔三維圖像

3 討論

盆腔器官脫垂屬女性盆底功能性障礙疾病一種表現(xiàn)證型，多由盆底支持結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致形成，其中盆底支持結(jié)構(gòu)復(fù)雜、緊密，從水平方向可劃分為三個水平：水平一由主韌帶-骶韌帶復(fù)合體組成，水平二由陰道、筋膜、直腸及肛提肌群組成，水平三由會陰體積括約肌組成，尤以水平二中由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌組成的肛提肌群為盆底主要支撐結(jié)構(gòu)[4]。根據(jù)目前研究指出妊娠、分娩、雌激素水平低下、基因及肥胖等均為PSP影響因素，而PSP中的肛提肌異常極易導(dǎo)致發(fā)生盆腔器官脫垂[5]。此類癥狀初期表現(xiàn)不典型，病情持續(xù)進(jìn)展患者自覺癥狀明顯，如自訴強(qiáng)烈的陰道異物墜出感、腰骶部酸痛、腰腹墜感等，對患者生活質(zhì)量造成極大影響[6]。

對此，以往所采用的POP-Q評估方法雖可依照陰道前、后壁及頂部6點(diǎn)與處女膜關(guān)系量化評估盆腔器官脫垂，但陰道膨出無法鑒別，且盆底器官程度不可直接反應(yīng)，易在肛提肌收縮時呈現(xiàn)假陰性；目前盆底二維超聲影像技術(shù)僅可獲得盆底二維矢狀面和冠狀面的影像，導(dǎo)致對肛提肌裂孔形態(tài)變化評估不全面；至于MRI可作為有效評估肛提肌形態(tài)和完整性的主要檢查手段，但其檢查費(fèi)用過于昂貴，且設(shè)備普及度較低，由而在臨床診斷應(yīng)用中受到制約[7]。而三維超聲影像技術(shù)，其通過多切面盆底結(jié)構(gòu)掃查獲得受檢位置的整體圖像，可對肛提肌斷裂、變薄及不對稱等病變狀態(tài)實(shí)時掌握，為肛提肌裂孔形態(tài)變化提供更多、更充足的觀察資料，且還具備有設(shè)備普及度廣、無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、圖像分辨率高等諸多優(yōu)勢，現(xiàn)已成為盆腔器官脫垂首選診斷方法[8]。

本文影像學(xué)圖像指征顯示，未發(fā)生盆腔器官脫垂婦女的肛提肌裂孔表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)整齊，肛提肌裂孔的旁周組織、尿道、直腸等清晰可辨，恥骨兩側(cè)的內(nèi)臟肌解剖學(xué)上仍正常表現(xiàn)為良好的對稱性及連續(xù)性，恥骨聯(lián)合與恥骨內(nèi)側(cè)圍成菱形肛提肌裂孔，觀察組肛提肌裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)散亂，對稱性差，可見膀胱、直腸膨出，面積增大等盆底功能障礙癥狀。且由本文研究結(jié)果提示對照組Valsalva動作狀態(tài)下測量參數(shù)均稍大于靜息狀態(tài)，可見正常健康女性在用力狀態(tài)下盆底壓力升高，肛提肌纖維受牽引作用呈現(xiàn)擴(kuò)張狀態(tài)，由而肛提肌裂孔增加。而觀察組在不同狀態(tài)時肛提肌裂孔面積均較對照組明顯更高，據(jù)此可認(rèn)為觀察組肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)散亂、收縮功能顯著下降，不能對盆腔器官起到很好的承托作用，即便處于靜息狀態(tài)，仍有幾率出現(xiàn)脫垂現(xiàn)象；若腹內(nèi)氣壓持續(xù)增高，還可導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)更加松弛，致使裂孔面積進(jìn)一步增大。至于兩組肛提肌裂孔前后徑、左右徑以及恥骨內(nèi)臟肌厚度存在的明顯差異，提示患者肛提肌裂孔情況異常，極大損傷了盆底支持結(jié)構(gòu)，從而盆底支持作用減弱，進(jìn)而肛提肌受損導(dǎo)致盆腔器官脫垂得到進(jìn)一步佐證。不過實(shí)施三維超聲檢查中，仍有幾點(diǎn)需格外注意：①由于所使用的的三維探頭操作難度較高，執(zhí)行診斷檢查的醫(yī)師應(yīng)具有極高的專業(yè)水平及嫻熟的操作技巧，并且有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，從而避免檢查結(jié)果出現(xiàn)人為誤差；②醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患者完成有效的Valsalva動作，從而避免因Valsalva動作不規(guī)范此類外界因素而造成的測量結(jié)果不準(zhǔn)。

綜上所述，運(yùn)用三維超聲評估肛提肌裂孔形態(tài)變化可為盆腔器官脫垂的診斷提供可靠有效依據(jù)，輔助診斷價(jià)值頗高，可作參考借鑒。