霍朝勝 周銳剛 魏永川

（鶴壁煤業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院手術室麻醉科，河南鶴壁458030）

髖關節(jié)置換術后患者通常自覺手術部位異常疼痛及不適，且患者多為中老年，機體耐受性差，患者可能因疼痛刺激減少下床早期康復時間，甚至發(fā)展為慢性疼痛，因此術后還需予以一定的鎮(zhèn)痛[1]。常用的PCIA為自控靜脈鎮(zhèn)痛，其形式單一且阻滯效果一般，而前路腰方肌阻滯具有較廣的鎮(zhèn)痛范圍，阻滯效果較好[2-3]。為充分分析前路腰方肌阻滯在骨科手術患者中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)以87例患者為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017年3月至2019年10月本院收治的87例全髖關節(jié)置換術患者為研究對象，采用簡單隨機分組法分為實驗組（43例）與常規(guī)組（44例）。實驗組男26例，女17例，年齡（52.7±7.6）歲，平均體重（64.2±7.5）年；常規(guī)組男23例，女21例，年齡（54.5±8.6）歲，平均體重（65.3±7.9）年。兩組基礎資料具有同質(zhì)性，可用于研究。

1.2 方法：本研究患者均實施全髖關節(jié)置換術，術前常規(guī)禁食水并做好生命體征監(jiān)測，采用全麻，行橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，使用枸櫞酸芬太尼：3～5μg/kg、咪達唑侖0.15mg/kg、丙泊酚5.0～2.5mg/kg。采用瑞芬太尼3.5～4.0ng/mL聯(lián)合2.5～3.0ug/kg丙泊酚及1%～1.5%七氟醚。術畢，兩組均進行PCIA：150ug舒芬太尼稀釋至300mL，2mL/h，PCA劑量2mL，設置10min。實驗組在超聲指導下連續(xù)前路腰方阻滯[4]：側臥體位擺放，在超聲下清楚顯示腰方肌、豎脊肌、腰大肌及腰椎橫突組成的“三葉草”結構；由背側進針至腰方肌與腰大肌間的筋膜間隙，確定位置無誤，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因，注入劑量為1.25mg/kg。置入連續(xù)神經(jīng)阻滯導管，在該間隙留置約3cm，確定導管位置、固定，連接鎮(zhèn)痛泵，PCA劑量10mL，設定30min。

1.3 觀察指標：于術后4h（T0）、8h（T1）、12h（T2）、24h（T3）不同時間點采用Ramsay鎮(zhèn)痛評分評估鎮(zhèn)靜效果，該量表最高分6分，分數(shù)越高表示鎮(zhèn)靜效果越好；同時記錄T0-T3患者運動狀態(tài)時VAS評分，最高分10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。由同一外科醫(yī)師評估T2、T3時間點患者術側髖關節(jié)最大屈曲和外展活動度。

1.4 統(tǒng)計學分析：運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，兩組不同時間點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及髖關節(jié)活動度資料均為重復測量數(shù)據(jù)，采用F檢驗，組內(nèi)同T0時間點比較，采用Dunn's檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較：同時間點兩組比較，兩組T0時間點的Ramsay評分、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T1、T2、T3時間點，實驗組的Ramsay評分、VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組在T1、T2、T3時間點的Ramsay評分、VAS評分均顯著高于T0時間點，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組不同時間點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較（±s）

表1 兩組不同時間點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較（±s）

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2.2 兩組術后T2、T3時間點的術側髖關節(jié)活動度比較：T2、T3時間點，實驗組的最大屈曲度、最大外展活動度均顯著高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與T2時間點比較，兩組在T3時間點的髖關節(jié)活動度均顯著升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術后T2、T3時間點的術側髖關節(jié)活動度比較（±s）

表2 兩組術后T2、T3時間點的術側髖關節(jié)活動度比較（±s）

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2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較：實驗組術后6例出現(xiàn)惡心嘔吐，5例發(fā)生尿潴留，2例瘙癢，無呼吸抑制、嗜睡現(xiàn)象，總不良反應發(fā)生率為23.26%；常規(guī)組4例惡心嘔吐，3例尿潴留，無瘙癢及其他異常癥狀出現(xiàn)，總不良反應發(fā)生率為11.36%。兩組不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=2.156，P＞0.05）。

3 討論

術后予以有效鎮(zhèn)痛有減少患者術后的應激反應，提高愈合質(zhì)量，臨床上常用的是靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等，靜脈鎮(zhèn)痛操作雖簡單易行，但老年患者可能不耐受，出現(xiàn)術后惡心嘔吐、尿潴留等[5]，且對運動痛的效果不佳；同時患者術后還需予以抗凝防止長期臥床導致的靜脈血栓，而硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉可能引發(fā)低血壓、感染等，限制可硬膜外麻醉的應用[6-7]。研究者考慮腰方肌阻滯，但有文獻顯示，如僅進行腰方肌阻滯麻醉，往往需要較大劑量的麻醉藥才能達到相同的鎮(zhèn)痛效果，且麻醉藥濃度略高，患者術后發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡的風險增高[8]，還需聯(lián)合術后PCIA。本研究實驗組患者術后予以在超聲引導下連續(xù)前路腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛，為確保阻滯效果，本研究在穿刺時先觀察穿刺針進路后再觀察局麻藥擴散情況，因前路腰方肌阻滯屬肌肉筋膜間隙阻滯，低濃度麻醉藥即可擴散至較大范圍[9-10]，本研究中羅哌卡因為0.25%，給藥劑量為1.25mg/kg，容量雖大但濃度較低，能有效保證鎮(zhèn)靜效果。為連續(xù)觀察患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，本研究選取術后4h、8h、12及24h等不同時間觀察點，動態(tài)分析聯(lián)合阻滯的效果，結果顯示術后初期，兩種麻醉方式的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果相似，但隨著時間的延長，實驗組聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，均優(yōu)于常規(guī)組，盡管患者出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥，但兩組的并發(fā)癥并無統(tǒng)計學差異，可能是研究對象機體耐受性差，手術及麻醉藥的刺激導致患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥。另外，實驗組的最大屈曲度、最大外展活動度均顯著高于常規(guī)組，提示良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有助于患者康復，提高術后康復質(zhì)量。

終上所述，前路腰方肌阻滯可用于全髖關節(jié)置換術后PCIA患者，能提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且患者尚未出現(xiàn)明顯不良反應。但本研究對象以中老年為主，后期研究中還需擴大研究對象范圍，并分析是否適用于其他手術患者。